牛奶過敏合肥

1、食物過敏的診斷與治療,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院許春娣,病例1,患兒，8周飲食：配方奶粉喂養(yǎng)癥狀：大便次數(shù)較多，大便帶血絲，有粘液,胃口好，生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常首先考慮牛奶過敏治療：回避普通奶粉，食用AAF，三天后血便消失,病例2,1、3歲女孩2、全身水腫懷疑腎病綜合癥3、尿蛋白陰性4、血清白蛋白24g/l5、有缺鐵性貧血,胃鏡檢查 慢性胃炎

2、 十二指腸球炎,,治療 飲食中去除牛奶 水腫消退 缺鐵性貧血好轉(zhuǎn),病例3,患兒5月，配方奶喂養(yǎng) 每次進(jìn)食約20分鐘后都會(huì)出現(xiàn)嘔吐， 嘔吐嚴(yán)重時(shí)有咖啡色液體體檢: 消瘦、身高明顯落后鋇餐檢查：胃食道反流治療1： 服用止酸劑 無效治療2： 止酸劑+停普通配方奶，食用AAF后，嘔吐止,病例4,4月女孩母乳喂養(yǎng)大便稀薄，一日6次，有時(shí)血絲，3月后血

3、樣大便，貧血腸鏡結(jié)腸多發(fā)潰瘍，病理嗜酸細(xì)胞大于30個(gè)/ HPE停母乳，改紐康特，癥狀消失,食物過敏,食物不良反應(yīng) ----由食物或食物添加劑引起的任何不良反應(yīng) 1、食物過敏反應(yīng) food allergy 2、食物耐受不良food intolerance食物過敏反應(yīng) 因免疫學(xué)機(jī)制引起的食物不良反應(yīng),食物耐受不良 ---非免疫學(xué)機(jī)制引起的食物不良反應(yīng),原因

4、1、食物的藥理學(xué)特性引起 咖啡因引起腸激惹，咯胺引起惡心、嘔吐 2、食物處理不當(dāng)引起 聙魚引起組胺中毒，葡萄球菌食物中毒 3、代謝異常引起 乳糖酶缺乏，苯丙酮尿癥,,超敏反應(yīng),過敏性超敏反應(yīng),非過敏性超敏反應(yīng),IgE介導(dǎo),非IgE介導(dǎo),非特應(yīng)性,特應(yīng)性,昆蟲叮咬,寄生蟲,藥物,其他,T細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,IgG介導(dǎo),其他,花粉,螨蟲,動(dòng)物,其他,臨床問題,食物過敏反

5、應(yīng)的種類,,誘發(fā)小兒過敏的途徑：胃腸道食入、呼吸道吸入、皮膚接觸或注射、通過人乳和胎盤進(jìn)入,過敏原,食物成分：蛋白 脂肪 碳水化合物糖蛋白 主要的致敏原， 分子量1-6.7萬D 熱穩(wěn)定性 耐酸 耐蛋白酶水解酶的消化,八種主要的過敏食物,牛奶(Milk),孩子中最常見的食物過敏原之一。常會(huì)引發(fā)濕疹。85%的孩子5嵗

6、后過敏會(huì)消失。一般不會(huì)引起生命危險(xiǎn)。要與乳糖不適癥(Lactose Intolerance)分開。,雞蛋(Eggs),孩子中最常見的食物過敏原。最常見會(huì)引發(fā)濕疹的食物。65%的孩子5嵗后過敏會(huì)消失。一般不會(huì)引起生命危險(xiǎn)。,大豆(Soy),孩子中常見的食物過敏原。經(jīng)常引發(fā)濕疹。一般不會(huì)引起生命危險(xiǎn)。,,,,,,,J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19Chin J pediatr,2

7、000,38:431-434,食物過敏的發(fā)生率,食物過敏自然史,,,,,,—— 牛奶—— 雞蛋—— 花生, 魚，堅(jiān)果…,患病率,年齡,3 yrs 5 yrs,6 months,嬰幼兒食物過敏的原因,,,免疫狀態(tài),早期暴露,,環(huán)境因素,,遺傳性因素,遺傳性因素,過敏家族史子女過敏性疾病的發(fā)病率父母雙方均無5-15%父母中一方有20-40%父母雙方均有50-70%,關(guān)注過敏家庭，早診

8、斷，早治療！,環(huán)境因素,消毒劑的廣泛家庭使用抗生素的大量濫用,環(huán)境太干凈 — 近似于無菌,初生嬰兒的腸道免疫系統(tǒng)尚未成熟，容易對(duì)外來蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng),Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7,成熟腸道屏障,不成熟腸道屏障,,食物蛋白的母乳傳遞,多種食物蛋白可通過母乳傳遞使患兒產(chǎn)生過敏反應(yīng)純母乳喂養(yǎng)兒也可發(fā)生牛奶及其食物蛋白過敏,免疫狀況,剛出生新生兒腸道和免疫狀況

9、腸腔內(nèi)無菌腸壁結(jié)構(gòu)松弛——滲透性高對(duì)病原菌的獲得性免疫尚未建立T-輔助細(xì)胞分化出現(xiàn)歪斜現(xiàn)象——Th2優(yōu)勢(shì)明顯,過敏性疾病發(fā)病機(jī)制模式圖,四類T細(xì)胞互相平衡，如果Th2細(xì)胞功能過強(qiáng)，導(dǎo)致過敏性疾病的發(fā)生；而Th17和Th1細(xì)胞功能過強(qiáng)，則導(dǎo)致自身免疫疾病。,進(jìn)入人體,產(chǎn)生特異性IgE,IgE致敏肥大細(xì)胞,釋放活性物質(zhì),癥狀：噴嚏、流涕、鼻癢喘息、咳嗽風(fēng)團(tuán)、濕疹、瘙癢腹痛、腹瀉,再次進(jìn)入體內(nèi),過敏原,IgE介導(dǎo)的反應(yīng),過敏歷

10、程（ Allergy March）,0-1歲牛奶過敏和濕疹,3歲哮喘和慢性反復(fù)性中耳炎,10歲以后過敏性鼻炎,食物過敏癥狀,急性過敏綜合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,濕疹瘙癢皮疹蕁麻疹水腫干燥,腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛,口腔過敏綜合征咽/ 唇 /舌水腫 / 瘙癢,,,,,,臨床癥狀---皮膚,急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎。接觸性皮炎特應(yīng)性皮炎(AD) 1/3有牛奶蛋

11、白過敏1歲以內(nèi)CMPA，AD發(fā)生率40-50%研究發(fā)現(xiàn)：反復(fù)攝入食物過敏原后，組胺釋放能力增加,蕁麻疹/濕疹,,臨床癥狀---呼吸道,全身過敏癥狀一部分，極少單獨(dú)存在癥狀：噴嚏、 流涕、 眼耳上鄂癢、喉水腫,臨床癥狀---胃腸道,常見：惡心 嘔吐 腹瀉 血便 腹痛等 可單獨(dú)發(fā)生或與其他器官過敏并存上述癥狀遷延不愈會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等,食物過敏—胃腸道疾病,IgE

12、 非IgE速發(fā)型胃腸過敏反應(yīng)口腔過敏癥（ORS) 嗜酸粒細(xì)胞性食管炎嗜酸粒細(xì)胞性胃炎 嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎蛋白誘導(dǎo)腸病 Celiac Disease

13、 蛋白質(zhì)誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎 蛋白質(zhì)誘導(dǎo)直腸結(jié)腸炎,,,,,嬰兒牛奶蛋白過敏,發(fā)病率為2.0%-3.0%,部分新生兒過敏風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%-70%對(duì)牛奶蛋白過敏反應(yīng)年齡10天-10月,,牛奶蛋白包含36

14、種以上的蛋白質(zhì),05-2076-03,牛奶蛋白過敏 – 蛋白過敏原,,,,主要成分 大約的分布% 酪蛋白 82 ++乳清蛋白 10 ß-乳球蛋白* +++ 4 a-乳球蛋白 ++ 1

15、 血清蛋白 +,主要過敏原,過敏性,,,,速發(fā)型胃腸道過敏癥（Immediate Gastrointestinal Hypersensitivity）,進(jìn)食少量牛奶后迅速出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、血便等癥狀，部分患者可同時(shí)出現(xiàn)皮疹和消化道癥狀，嚴(yán)重者可引起支氣管痙攣、低血壓等休克癥狀。 ?？珊喜㈦u蛋及花生過敏,嬰兒牛奶蛋白過敏,主要疾病： # 過敏性

16、直腸結(jié)腸炎 # 食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎綜合征 # 過敏性嗜酸細(xì)胞性胃腸炎 # 嗜酸細(xì)胞性食管炎 # 食物蛋白性腸病,過敏性直腸結(jié)腸炎,又稱食物蛋白誘導(dǎo)結(jié)腸直腸炎， 牛奶誘導(dǎo)直腸結(jié)腸炎新生兒小嬰兒最多見的食物過敏腹瀉臨床特點(diǎn) # 純母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)兒 # 癥狀無誘因突然出現(xiàn) # 輕度腹瀉，糞便含粘液和斑點(diǎn)

17、狀血， # 鏡檢紅細(xì)胞增多，隱血陽性，少見白細(xì)胞 # 體檢 患兒總體情況良好，不存在發(fā)育遲緩與貧血 # 極少數(shù)表現(xiàn)慢性嘔吐、腹瀉、生長(zhǎng)遲緩 # 腸鏡：粘膜班塊狀紅斑，小結(jié)節(jié)，糜爛甚至潰瘍 # 腸粘膜組織活檢，固有層嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn),紅斑,結(jié)節(jié)增生,多發(fā)性糜爛,口瘡樣潰瘍,食物蛋白性直腸結(jié)腸炎(FPIPC),乙狀結(jié)腸鏡下：A：局部可見小結(jié)節(jié)

18、樣增生B：部分中心可見凹陷性糜爛C：內(nèi)鏡排氣后，結(jié)節(jié)樣增生較明顯,Jin-Bok Hwang, J Korean Med Sci 2007,食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎綜合征,新生兒和嬰兒早期反復(fù)嘔吐、腹瀉、甚至脫水，可有發(fā)熱，癥狀有時(shí)嚴(yán)重類似敗血癥，急腹癥實(shí)驗(yàn)室：中性粒細(xì)胞升高，BPC增高，低蛋白血癥，糞便OB陽性。腸鏡：粘膜完好，鏡見廣泛炎癥（漿細(xì)胞）浸潤(rùn)，可見隱窩膿腫，小腸可見炎癥與絨毛損傷IgE 與細(xì)胞混合介導(dǎo),遷延性腹瀉

19、、嘔吐，以及由此而引起的營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良和生長(zhǎng)受限，累及大腸時(shí)可出現(xiàn)血便。嚴(yán)重者可伴有貧血、水腫及低蛋白血癥牛奶--小年齡嬰幼兒的主要病因雞蛋、大豆、米面、雞魚等見于年長(zhǎng)兒牛奶蛋白誘導(dǎo)性腸病患者血清IgE及IgG抗體升高,食物蛋白性腸病(Food Protein-induced Enteropathy),Failure to thrive in food allergic infant indicates inad

20、equate dietary management.,過敏性嗜酸性細(xì)胞胃腸炎,一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)，80%周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，50%有個(gè)人或家庭變態(tài)反應(yīng)史，本病可能系對(duì)內(nèi)、外源性過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而致，血清中IgG、IgE增高。,,某種特殊過敏原與胃腸敏感組織接觸后，在胃腸壁內(nèi)發(fā)生抗原、抗體反應(yīng)，釋放出組織胺類血管活性物質(zhì)，引起胃腸粘膜充血、水腫、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及胃腸平滑肌痙攣和粘液分泌

21、增加從而引起一系列胃腸癥狀。,病理改變,胃腸道廣泛累及，可從咽至直腸，以胃和小腸最為常見，肝臟、大網(wǎng)膜等處亦可受到侵犯 。 鏡下見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，最常見為粘膜和粘膜下層，其次為肌層，漿膜層最少見,Kleim根據(jù)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)程度,病變分類：    1.粘膜病變型  以粘膜浸潤(rùn)為主。有粘膜水腫、潰瘍。并導(dǎo)致失血、缺鐵、吸收不良及低蛋白等。 &#

22、160;  2.肌層病變型 以肌層浸潤(rùn)為主。胃腸壁呈結(jié)節(jié)狀增厚，并向胃腸內(nèi)凸出，導(dǎo)致幽門或腸道的狹窄與梗阻。臨床上需與Ⅱ型（嗜酸性肉芽腫）鑒別。    3.漿膜病變型 以漿膜浸潤(rùn)為主。漿膜增厚、水腫，往往有腸系膜淋巴結(jié)受累。多有嗜酸粒細(xì)胞腹水。,Leinbach診斷標(biāo)準(zhǔn),①周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多；②攝食后導(dǎo)致胃腸道癥狀與體征出現(xiàn)；③組織學(xué)證實(shí)胃腸道有嗜酸

23、粒細(xì)胞增多或浸潤(rùn)。鑒于本病胃腸道表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷時(shí)應(yīng)注意既往過敏史，周圍血（腹水或活組織檢查）嗜酸粒細(xì)胞增多，配合胃腸道X線鋇餐、纖維內(nèi)鏡進(jìn)行診斷。。,實(shí)驗(yàn)室檢查,多數(shù)患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多， 常伴有缺鐵性貧血，大便潛血多陽性， 血沉增快，血漿白蛋白下降， 血IgE、IgG增高。,,,食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 患有這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng) 需要進(jìn)一步明

24、確嬰兒腸道食物過敏的機(jī)制和臨床指標(biāo),食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,,,,嬰兒腸痙攣,胃食管返流癥,牛奶蛋白過敏,食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣 Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,,吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡

25、心/噯氣弓腰，心動(dòng)過緩 呃逆，SANDIFER’S 綜合癥 吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶,,腹瀉， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血， 過敏癥 便秘，濕疹/皮炎 血管性水腫， 嘴唇水腫 蕁麻疹/瘙癢,易激惹腸絞痛拒食生長(zhǎng)發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血喘息呼吸暫停/嬰兒猝死綜合癥 睡眠障礙,胃食管返流,牛奶蛋白過敏,胃食管返流和牛奶蛋白過敏—16%-42%Salvatore S, Vanden

26、plas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,嗜酸細(xì)胞性食管炎,吞咽困難腹痛抗酸藥物治療無效食管粘膜活檢：嗜酸細(xì)胞++,嗜酸細(xì)胞>25/hp上下段食管表現(xiàn)一致,白斑,線性皺折,,,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)食管粘膜全層，表現(xiàn)為拒食、溢乳、反流/嘔吐、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)緩慢、消化不良、吞咽困難、胸腹痛、睡眠不安、易激惹等。,,Normal Esophagus,,Pre-Treatment,,,Post-Treat

27、ment,Pre-Treatment,,,19例CAMP嬰兒（平均年齡5月）9例食管炎，9例胃/十二指腸炎AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn)：12/19例不耐受普通奶粉,嬰兒牛奶過敏臨床表現(xiàn)分度,輕中度：具有一種或多種下述癥狀者1、胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐腹瀉、便秘、便血；腸痙攣2、皮膚|：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼腫脹、血管性水腫、非感染性蕁麻疹3、呼吸系統(tǒng):非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息4、營(yíng)養(yǎng)狀況：缺鐵性貧血,,重度：

28、一種或多種表現(xiàn)者1、胃腸道：因腹瀉、嘔吐、拒食便血導(dǎo)致蛋白丟失性腸病、小腸或潰瘍性結(jié)腸炎（病理證實(shí)）2、營(yíng)養(yǎng)狀況：伴生長(zhǎng)障礙，低蛋白血癥或缺鐵性貧血3、皮膚：特應(yīng)性皮炎4、呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞5、嚴(yán)重過敏反應(yīng)：包括過敏性休克,診斷,病史，癥狀體征,,=,+,過敏原特異性IgE檢測(cè),過敏性疾病的診斷,食物過敏的診斷,臨床診斷：病史、體征詳細(xì)的臨床病史具有50%的診斷價(jià)值-某些癥狀（如眼腫、皮疹、

29、腹瀉等）的出現(xiàn)是否與某種食物攝入有關(guān)-可疑食物的攝入量。攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間-其他時(shí)間進(jìn)食相同食物是否出現(xiàn)相同癥狀-癥狀出現(xiàn)的頻率-診治情況，曾診斷為何疾病，治療效果如何-有無食物污染的可能性-2周的兒童飲食日記、相關(guān)癥狀及用藥情況體格檢查：累及的器官系統(tǒng)，但無特異性,什么時(shí)候懷疑食物過敏,食物攝入后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促

30、）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘— 數(shù)小時(shí)內(nèi)再次攝入該食物后癥狀復(fù)發(fā),實(shí)驗(yàn)室檢查,疑似IgE介導(dǎo)- SPT- SIgE疑似非IgE介導(dǎo)-考慮內(nèi)鏡檢查，活檢,過敏原的確定,病史皮膚點(diǎn)刺（SPT)血清特異性IgE 水平檢測(cè)（RAST)斑貼試驗(yàn)(APT):非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)回避試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT),IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)檢測(cè)陽性結(jié)果風(fēng)團(tuán)≥3mm,伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán)＞陰性

31、對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm風(fēng)團(tuán)≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）臨床意義： SPT陽性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚不一定過敏。敏感性高，＜ 3mm，95%可以除外IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng),RAST特異性IgE檢測(cè)（SIgE),SIgE定量檢測(cè) ≥0.35KU/L為陽性界值點(diǎn)特異性強(qiáng)，敏感性差篩查性試驗(yàn)陰性不能排除過敏可進(jìn)一步行激發(fā)試驗(yàn)確診,新鮮食物: 牛奶，雞蛋，豆奶鋁膜(Finn Chamber®)封閉48小時(shí)

32、實(shí)驗(yàn)結(jié)果可在48或72小時(shí)得出陽性反應(yīng)：出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或泡疹,經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)食物接觸皮膚后可引起皮炎,特異性斑貼試驗(yàn)(APT),食物回避+開放式激發(fā)試驗(yàn),飲食回避是診斷小嬰兒牛奶過敏最常用最有效的方法 飲食中回避含有牛奶蛋白成份2～4周 觀察牛奶回避階段病人的癥狀是否得到改善 飲食回避后癥狀得到改善，進(jìn)一步進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)加以確診 完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過敏的

33、唯一原因，或許存在其它原因在奶制品回避期間， 可選用游離氨基酸無敏配方粉作為嬰兒的主食,治療,回避-- 治療食物過敏唯一有效措施是嚴(yán)格避免特定食物抗原的攝入藥物緩解癥狀的藥物-對(duì)癥治療,,CMPA患兒過敏食物回避后應(yīng)給予合適的替代品,,防止繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良?。?回避牛奶的替代品種類的選擇,游離氨基酸配方深度水解蛋白配方適度水解蛋白配方豆奶,蛋白質(zhì)水解片段,,,,,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,水解蛋白配方,

34、普通配方粉,各種配方免疫反應(yīng)機(jī)理,純氨基酸配方,過敏原性,整蛋白易與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面結(jié)合,低過敏原性,無過敏原性,短肽類仍有可能與免疫反應(yīng)細(xì)胞相結(jié)合,游離氨基酸分子不會(huì)與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面相結(jié)合,部分水解蛋白配方(pHFs),,如 Nan HA, Enfalac HA, Morinaga, Nutrilon HA pHFs 是蛋白水解產(chǎn)物 牛奶蛋白只是部分水解 (蛋白片段仍相對(duì)較長(zhǎng))可作為高危嬰兒的一級(jí)預(yù)防,但不能用于治療牛

35、奶過敏在歐洲，使用說明有嚴(yán)格規(guī)定 如在罐上貼stickers 或在網(wǎng)上警示,深度水解蛋白配方（eHFs）,如 紐太特, Prejestimil, Nutramigen, Alfare優(yōu)點(diǎn)： 低過敏性 對(duì)多數(shù)輕到中度的 CMA治療有效 相對(duì)AAFs便宜 比AAFs更容易生產(chǎn)缺點(diǎn)：研究顯示： 2-10 % 沒有并發(fā)癥的牛奶蛋白過敏兒童不能耐受深度水解配方奶40 %早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受深度水

36、解配方奶,,Allergy to soy fomula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with CMA: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years KlemolaT.J Pediatr 2002;140:219-24; Hypoallerg

37、enicity and efficacy of an amino acid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities.Sicherer SH.J Pediatr 2001;138:688-93,游離氨基酸配方（AAFs),如紐康特, Elecare 氮來源于 - 100% Amino Acids 臨

38、床證實(shí)的無敏配方奶 無過敏性：Sampson et al 1992, Isolauri et al 1995, Vanderhoof et al 1997, de Boissieu et al 1997 生長(zhǎng)發(fā)育：Isolauri et al 1995, Vanderhoof et al 1997, de Boissieu

39、 et al 1997,牛奶過敏的治療,皮膚濕疹—根據(jù)嚴(yán)重程度決定血管性水腫—完全回避胃腸道典型癥狀—完全回避全身過敏反應(yīng)、過敏性休克—完全回避,,牛奶過敏的治療原則,嚴(yán)格避免牛奶蛋白(包括牛奶及其奶制品),選擇牛奶替代品,牛奶替代品需滿足以下要求：營(yíng)養(yǎng)全面且不會(huì)引起免疫介導(dǎo)的反應(yīng)無過敏原性或低過敏原性的營(yíng)養(yǎng)成分 (臨床證實(shí)有助于生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好) 可口的 容易配制的,延遲固體食物的添加(尤其是雞蛋),,

40、,,牛奶蛋白過敏治療方案游離氨基酸配方粉深度水解蛋白配方粉（+輔食）部分水解蛋白配方粉（+輔食）標(biāo)準(zhǔn)牛奶蛋白配方粉（+輔食）,牛奶過敏治療的誤區(qū),豆蛋白配方（SBIF）,40-60% CMA 孩子也有豆蛋白過敏 Host A. Paediatr Allergy Immunol 1994,5(5 Suppl):1-36. 大豆配方不能用于6個(gè)月以下過敏的嬰兒 歐洲胃腸營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)嬰兒喂養(yǎng)指南(2006

41、) 大豆雌激素的問題,美國(guó)兒科營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)1983年起不推薦用大豆蛋白作為食物過敏患兒的首選營(yíng)養(yǎng)來源,如 Infasoy, Wysoy, Prosobee,豆蛋白配方喂養(yǎng)嬰兒血漿中異黃酮的濃度,Setchel KDR et al. (Lancet 1997;350:23-7),染料木黃酮 大豆黃酮 µg/L M (

42、DS),豆蛋白配方 684 ? 443 295 ? 60牛奶蛋白配方奶 3.2 ? 0.7 2.1 ? 0.3母乳 2.8 ? 0.7 1.4 ? 0.1,AAF 與eHF、pHF的比較,Fr

43、ances Latcham et al, J Pediatr 2003(MFPA) :29.7%%;THIN Database(UK), 1000 random CMA patients analysed by J Guest:29%Abstract WCPGHAN accepted , publication co-authored by G Lack,對(duì)水解蛋白嬰兒配方粉的不耐受：導(dǎo)致嬰兒胃腸道癥狀的原因,CHF不耐受嬰兒群體定

44、義 服用CHF持續(xù)存在的癥狀（N，入選病例出現(xiàn)癥狀人數(shù)）研究結(jié)果喂食AAF（紐康特）后，25/28例嬰兒癥狀消退（p=0.041）組織學(xué)特點(diǎn)從嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)到正常不等結(jié)論對(duì)于eHF無法減輕癥狀的患兒，喂養(yǎng)AAF后14天內(nèi)即可緩解CMPA 相關(guān)的胃腸道癥狀,Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS et al. J Pediatr 1997; 131:741-744,確定

45、氨基酸配方粉對(duì)服用水解酪蛋白配方粉（CHF）不耐受嬰兒的有效性,嬰兒對(duì)深度水解牛奶蛋白過敏的過程,入選嬰兒eHF不耐受的CMA嬰兒癥狀表現(xiàn)（見右表）所有患兒接受AAF治療一個(gè)月后進(jìn)行eHF激發(fā)研究結(jié)果在AAF治療3-30個(gè)月中，所有病例都很安全激發(fā)試驗(yàn)后所有病例都出現(xiàn)了過敏癥狀9例嬰兒對(duì)CMP、大豆和eHF過敏13例嬰兒除對(duì)這些過敏外還對(duì)至少4種其他食物過敏隨訪結(jié)果：對(duì)“其他食物”過敏的嬰兒有診斷較晚，產(chǎn)生耐受較晚，濕疹

46、、FTT和血管性水腫發(fā)生率較高的趨勢(shì)結(jié)論多種食物過敏（包括eHF）時(shí)，若長(zhǎng)期喂養(yǎng)AAF需要更為嚴(yán)格的飲食控制,de Boissieu D and Dupont C. J Pediatr 2000; 136:2:119-20,評(píng)估eHF不耐受嬰兒長(zhǎng)期喂食AAF（超過9個(gè)月）的安全性，并確定其預(yù)后,服用eHF持續(xù)存在的癥狀,結(jié)論：喂養(yǎng)AAF能夠減輕癥狀（3日內(nèi)非皮膚癥狀消失，濕疹評(píng)分顯著改善（P<0.05））。并促進(jìn)體重增加。,對(duì)

47、深度水解蛋白過敏的嬰兒：氨基酸配方營(yíng)養(yǎng)粉治療效果,P<0.05,P<0.01,de Boissieu D, Matarazzo P and Dupont C. J Pediatr 1997; 131:744-747,評(píng)價(jià)與CMA過敏有關(guān)的eHF過敏,%,%,牛奶過敏和皮炎患兒食用AAF的多中心前瞻性對(duì)照研究,療效6個(gè)月后，兩組SCORAD評(píng)分均顯著改善，平均分值從初始的25.6降低至10.7(p < 0.000

48、1)結(jié)論患有特異性皮炎的嬰兒，在能量攝入相近的情況下，AAF喂養(yǎng)組比eHF喂養(yǎng)組身長(zhǎng)顯著增高，這可能是因?yàn)锳AF對(duì)抗原的消除更完全。,Niggemann B, Binder C, Dupont C et al. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:78-82,eHF與AAF治療對(duì)兒童生長(zhǎng)的影響身長(zhǎng)以SD評(píng)分表示,在牛奶過敏和特異性皮炎患兒中，比較AAF和eHF對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育和臨床癥狀改善的療效,以氨基酸為

49、基礎(chǔ)的配方粉可改善胃食管反流所致嗜酸粒細(xì)胞性食管炎,Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al. Gastroenterology 1995; 109: 1503-12,評(píng)價(jià)胃食管反流癥狀持續(xù)存在、活檢異常是否與攝入特定食物相關(guān),結(jié)論：AAF在2～6周內(nèi)顯著減少上皮內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞平均數(shù)量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。,要素飲食是兒童和青少年嗜酸粒細(xì)胞性食管炎（EE）患者的一項(xiàng)有效治療方案,Markow

50、itz JE, Spergel JM, Ruchelli E et al. American J Gastroenterol 2003;98:777-782,*,*,*,*,*,*,*P<0.01,接受要素飲食（紐康特）療法前、治療后1個(gè)月時(shí)有癥狀的患者人數(shù),界定EE患者人群，并評(píng)估該患者群對(duì)于要素飲食的反應(yīng),結(jié)論：EE患者接受要素飲食（紐康特）治療10天內(nèi)可顯著（P＜0.01）改善癥狀。,嗜酸性細(xì)胞性食管炎：381例兒童10年經(jīng)

51、驗(yàn),Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1198-1206,嚴(yán)格氨基酸飲食療法對(duì)食管嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量、GER癥狀和吞咽困難的影響,一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)所有EoE患者進(jìn)行評(píng)估（10年經(jīng)驗(yàn)）,結(jié)論：清除食物抗原可以使98％的EE患兒臨床癥狀及食管組織學(xué)結(jié)果得到改善——使用AAF效果明顯優(yōu)于選擇性食物回避（p≤0.05）,

52、給予嬰兒腹絞痛患兒以氨基酸為基礎(chǔ)的嬰兒配方粉喂養(yǎng)治療：一項(xiàng)初步研究,有腹絞痛表現(xiàn)的嬰兒，給予5-17天單獨(dú)AAF喂養(yǎng)，觀察患兒癥狀改善情況，并進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果顯示所有嬰兒均對(duì)紐康特耐受良好使用紐康特1～2天內(nèi)癥狀改善總哭鬧時(shí)間平均縮短45％，即每天減少1～5.2小時(shí)結(jié)論AAF（紐康特）喂養(yǎng)腹絞痛患兒耐受良好，并能顯著減少患兒的哭鬧時(shí)間,Estep DC and Kulczycki A. Acta Paediatr 2000

53、;89:22-27,觀察紐康特是否能被腹絞痛嬰兒接受并改善患兒癥狀,食物回避——簡(jiǎn)易有效的診斷治療二合一的方法,懷疑牛奶過敏 回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周） 癥狀緩解 癥狀未緩解 初步診斷牛奶蛋白過敏 兒科過敏?？漆t(yī)生,,,,,,替代品使用的時(shí)間,“標(biāo)準(zhǔn)”2

54、007 歐洲：至9-12月，至少6月2009 我國(guó)“共識(shí)”：牛奶過敏及存在持續(xù)和（或）嚴(yán)重過敏癥狀：完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物，可選擇主要配方：氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶。療程至少3～6個(gè)月。一般至少1～2周后可見效---2011年我國(guó)診治建議 過敏癥狀嚴(yán)重，非IgE介導(dǎo)的食物蛋白性腸病等伴有生長(zhǎng)障礙者建議首選氨基酸配方奶,避免食用過敏的食物,食物過敏可以自己消失！免疫系統(tǒng)即可“記住”過敏，也可“忘記”過敏。

55、“忘記”最好的方法是---不再見它。牛奶，雞蛋，麵粉的過敏容易“忘記”?；ㄉ?，堅(jiān)果，海鮮的過敏不容易“忘記”。學(xué)會(huì)讀食物的成分標(biāo)簽。,預(yù)防食物過敏在孩子中發(fā)生,在美國(guó)，一千萬食物過敏的病人中有一半是兒童。兒童過敏的預(yù)防方法：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)直到六個(gè)月。六個(gè)月后，可添加固食，但盡量堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)到九-十二個(gè)月。添加固食時(shí)，先加蔬菜，水果，雞肉，豬肉；海鮮，花生，堅(jiān)果盡量推遲。,進(jìn)入人體,產(chǎn)生特異性IgE,IgE致敏肥大細(xì)胞,釋放

56、活性物質(zhì),癥狀：噴嚏、流涕、鼻癢喘息、咳嗽風(fēng)團(tuán)、濕疹、瘙癢腹痛、腹瀉,再次進(jìn)入體內(nèi),控制癥狀抗組胺藥物白三稀拮抗劑,控制過敏原,,,過敏原,,激素類藥物,抗IgE,藥物治療,牛奶過敏患兒限制牛乳蛋白攝入后癥狀既可緩解，無需特殊治療食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎急性發(fā)作嚴(yán)重脫水、休克等，應(yīng)予以補(bǔ)液糾正脫水電解質(zhì)紊亂,,1、抗組胺藥物 第一代：馬來酸氯苯那敏和異丙嗪 嬰兒期用

57、藥以此類為主 第二代；氯雷他定和西替利嗪 缺乏廣泛的臨床和藥代動(dòng)力學(xué)資料，小于6個(gè)月嬰兒使用應(yīng)謹(jǐn)慎,,2、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑 阻斷肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，用于其它藥無效或不耐受。主要是呼吸道和眼過敏 代表藥物色甘酸鈉和奈多羅米,,3、白三稀受體拮抗劑 用于1歲以上兒童和成人，嬰兒期用藥研究少，少數(shù)國(guó)家和地區(qū)也用于6個(gè)月以上嬰兒,,4、激素類

58、藥物 （1） 嚴(yán)重濕疹、嚴(yán)重喘息發(fā)作、血管神經(jīng)性水腫即全身過敏反應(yīng)可短期使用全身糖皮質(zhì)激素 （2）非IgE介導(dǎo)的嬰兒過敏性疾病緩解癥狀的藥物主要是糖皮質(zhì)激素,5、補(bǔ)充腸道益生菌,大量臨床與基礎(chǔ)研究顯示益生菌對(duì)新生兒和小嬰兒腸道功能有保護(hù)和改善作用雙岐桿菌和乳桿菌免疫調(diào)節(jié)作用明顯，可以改善食物過敏癥對(duì)反復(fù)胃腸道過敏或腹瀉嬰兒可適量應(yīng)用益生菌或益生元,,患兒，女，2月余主訴：反復(fù)腹瀉近2月現(xiàn)病史：患兒出

59、生后20余天無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每天3-10次，為灰綠色稀便，粘液較多，無明顯膿血，并有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5度，無抽搐寒顫，無惡心嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療7天后，病情一度好轉(zhuǎn)，但2天后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱伴腹瀉，性狀同前并有哭鬧不安，后因腹脹伴納差入外院，當(dāng)時(shí)患兒PH7.25，WBC：9.84*10^9/L，HGB：81g/L，網(wǎng)織：2.84%，CRP：143.5mg/L，胸腹片示右肺肺炎及腸梗阻。頭顱MRI示新生兒缺血缺氧性腦病。心超示卵

60、圓孔未閉 。擬診“腹瀉病、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、膿毒癥、先天性代謝病可能、新生兒缺血缺氧性腦病、代酸、卵圓孔未閉”，先后予美洛西林舒巴坦、頭孢硫米、泰能、左卡尼汀、萬古霉素及美羅培南抗感染；SB糾酸；硫酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心??；丙球輸血支持；蒙脫石、益生菌等止瀉治療。發(fā)熱腹瀉反復(fù)。,b,9/5轉(zhuǎn)上海醫(yī)院，串聯(lián)質(zhì)譜排除遺傳代謝性疾病，考慮肝功能異常繼發(fā)性改變。EB、CMVIgM陰性，總IgE179ku/L，ECP15ug/L，吸入性過敏原陽性。肝功能及血

61、氨有異常，胸腹CT示雙肺炎，肝受損。予美平、穩(wěn)可信抗感染；培菲康、必奇改善胃腸功能，補(bǔ)液維持電解質(zhì)酸堿平衡穩(wěn)定，紅細(xì)胞、血漿、丙球支持治療?？紤]患兒牛奶不耐受改部分水解奶粉。后患兒無發(fā)熱咳嗽，腹瀉一度減少為2次/日，但腹瀉反復(fù)，目前患兒仍有腹瀉，昨日至今腹瀉10余次，為稀水便，量中，無粘液血便?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，門診擬“腹瀉”收入院。,,追問病史，患兒G2P2，出生后有黃疸伴貧血，其母為O型血，之前一胎因核黃疸死亡?？紤]溶血性貧血，予藍(lán)光

62、退黃等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。當(dāng)時(shí)無發(fā)熱腹瀉。查體：體重：3.5kg，身長(zhǎng)：57cm，神清，反應(yīng)可，輕度脫水貌，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育差，前囟平軟，略凹陷，全身皮膚黏膜較蒼白、彈性較差，無黃染，無瘀點(diǎn)、淤斑，無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，口腔粘膜光整，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。HR：150次/分，律齊，未及雜音，腹隆，腹壁脂肪消失，靜脈顯露，未及包塊，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾不大，腸

63、鳴音無亢進(jìn)。四肢、脊柱無畸形。雙下肢無浮腫。NS(-)。,,免疫球蛋白：IgG 1270mg/dl IgA 100mg/dl IgE 173↑IU/mL IgM 80mg/dl雞蛋白 0KUA/L 牛奶 0.40↑KUA/LT細(xì)胞功能：CD3^(+) 66.7 CD3^(+)CD4^(+) 24.2↓ CD3^(+)CD8^(+) 36.5↑,

64、,,,診斷：食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征 牛奶蛋白過敏治療轉(zhuǎn)歸紐康特8天出院2周后門診，大便1-2次/日，體重增加1.5斤,點(diǎn)評(píng),食物蛋白性小腸結(jié)腸炎(Food Protein-induced Enterocolitis)多見于小嬰兒，生后1個(gè)月即可出現(xiàn)癥狀，常于進(jìn)食后約2~4小時(shí)出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐、腹瀉、倦怠、脫水等中毒癥狀，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為代謝性酸中毒以及休克而威脅患兒生命，臨床類似壞死性小腸結(jié)腸炎,病例 2

65、,患兒，男，3月齡 主訴：大便稀薄，有時(shí)帶血絲一月余現(xiàn)病史：生后2月不到，患兒出現(xiàn)大便次數(shù)較多，一天6-7次，大便變稀薄，有少量粘液，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，大便常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，給與口服媽咪愛、思密達(dá)后，腹瀉好轉(zhuǎn)。一周后患兒又出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)增多，大便稀薄，有幾次大便中看見暗紅色出血點(diǎn)及血絲，有粘液,送醫(yī)院化驗(yàn)檢查，報(bào)告提示大便WBC0-2/HP, RBC8-10/HP,醫(yī)院考慮腸道細(xì)菌感染，給與口服頭胞霉素、思密達(dá)和培菲康，三

66、天后，腹瀉好轉(zhuǎn)，但停藥后幾天，患兒大便又出現(xiàn)血絲及血點(diǎn)，大便爛，前后持續(xù)了一個(gè)多月，去多家醫(yī)院看病，吃藥后始終不見愈合。擬遷延性腹瀉入院，追問病史，患兒發(fā)病至今，無發(fā)熱，無嘔吐，,,母孕期無殊，否認(rèn)食物、藥物過敏史。系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3。8Kg。病前因無母乳，一直配方奶喂養(yǎng)，吃奶胃口好。已經(jīng)添加魚肝油，鈣粉和米粉生后3個(gè)月剛會(huì)抬頭。體檢：T37.6oC，P102次/分, R32次/分,WT5.8Kg;神清,營(yíng)養(yǎng)良好，無紫

67、紺.頭部及臉部可見少量皮膚潮紅，紅色丘疹，頭圍45cm，前囟1.5*2.0cm，咽部無充血，口腔黏膜光滑，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，無干濕羅音。心率102次/分，律齊，無雜音。腹部稍隆起，無腸型，全腹軟，肝臟肋下1cm，脾未及。肛周皮膚潮紅，肛門無裂口，肛指檢查未見異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC 8.4×109/L，L55.9%，N28.4%,Hgb12g/L PLT243×109/L CRP6mg/L大便

68、常規(guī)： 黃色，糊狀，WBC 0-2/HP,RBC 7-10/HP, OB(+)大便培養(yǎng)：（-）大便找寄生蟲：（-）生化：GLU6.6mmol/L，K+4.57mmol/L，Na+142mmol/L，CL-105mmol/L，Ca++2.4mmol/L，CHOL 2.85mmol/L，TG 1.92mmol/L，TP62g/L ALB 37g/L，BIB 28g/L，AST 30IU/L，ALT 36IU/L，CKMB 28 IU/

69、L，LDH 433IU/L。出凝血時(shí)間，PT 12秒，APTT 36秒 TT 17秒 纖維蛋白原3.2g/L,,免疫球蛋白：IgG 1280mg/dl IgA 76mg/dl IgE 198↑IU/mL IgM 73mg/dl雞蛋白 0KUA/L 牛奶 0.48↑KUA/LT細(xì)胞功能：CD3^(+) 66.7 CD3^(+)CD4^(+) 21.6↓