玻璃體切割術(shù)

1、玻璃體切割術(shù),,玻璃體切割術(shù),玻璃體切割術(shù)是20世紀70年代初發(fā)展起來的高水準現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，它的出現(xiàn)被認為是眼科治療史的一大革命，打破很多以前不能治療的手術(shù)禁區(qū)，給無數(shù)眼疾患者帶去了光明。在發(fā)達國家的眼科治療中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，成為第二位主要的眼科手術(shù)。,目錄,1介紹 2適應(yīng)范圍 眼前段適應(yīng)癥 眼后段適應(yīng)癥 3優(yōu)點,介紹,玻璃體是眼內(nèi)一種半固體膠狀的物質(zhì)，填充于玻璃體腔內(nèi)。正常

2、情況下，玻璃體有很好的透光性，使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜相貼。如果玻璃體發(fā)生病變，輕者看東西時會覺得眼前有蚊蟲飛舞，重者可完全遮擋光線而失明，還可能造成周圍組織病變，如視網(wǎng)膜脫離等，使整個眼球毀損。,,玻璃體切割術(shù)的基本作用是切除混濁的玻璃體或切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)和促進視網(wǎng)膜復(fù)位，治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以恢復(fù)患者視功能。,適應(yīng)范圍,玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)癥日益擴大，手術(shù)范圍除角膜、鞏膜外幾乎遍及整個眼球。具體而言，其適應(yīng)癥分為眼前

3、段、眼后段適應(yīng)癥。,眼前段適應(yīng)癥,1軟性白內(nèi)障。玻璃體切割機能較徹底清除晶體皮質(zhì)，使瞳孔領(lǐng)完全透明，而不出現(xiàn)后發(fā)障；2、瞳孔膜。各種原因引起的瞳孔膜均可切除；3、眼前段穿孔傷。眼前段穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障，尤其有玻璃體脫出時，在縫合傷口后，立即做晶體及前玻璃體切除，能提高視力，減少后發(fā)障；,,4、晶體脫位于前房。晶體如無硬核可預(yù)切除；5、玻璃體角膜接觸綜合癥。白內(nèi)障手術(shù)時，若玻璃體經(jīng)瞳孔進入前房與角膜內(nèi)皮接觸時，可使角膜內(nèi)皮

4、功能失代償。因此進入前房的玻璃體應(yīng)全部切除；6、惡性青光眼。切除前部玻璃體皮質(zhì)，解除房水向前引流阻滯，使高眼壓得到控制。,眼后段適應(yīng)癥,1.玻璃體出血。是玻璃體切割術(shù)的一個主要適應(yīng)癥。玻璃 體出血后經(jīng)保守治療3-6個月不吸收時，應(yīng)做玻璃體切割 但一旦觀察到視網(wǎng)膜脫離時應(yīng)及時手術(shù)。兒童為防止弱 視，一般宜盡早手術(shù)。外傷性玻璃體出血手術(shù)可提早；2.眼內(nèi)異物。玻璃體切割術(shù)取異物是在直視下進行，尤其 對非

5、磁性異物，或伴有其它眼組織損傷時，便于一同處理；3.眼內(nèi)炎。手術(shù)可清除細菌及其毒素，清除壞死組織及癥物質(zhì)，并可直接向玻璃體腔內(nèi)注入藥物；,,4.視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體混濁，巨大裂孔合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，黃斑裂孔，玻璃體增殖引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離，糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的視網(wǎng)膜脫離等情況，適合做玻璃體切割術(shù)。一些復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離也可選擇玻璃體切割術(shù)；5.其它。晶體脫位到玻璃體、白內(nèi)障手術(shù)時有碎片落入玻璃體內(nèi)、黃斑皺褶

6、、黃斑前膜及黃斑干孔、玻璃體內(nèi)豬囊尾蚴等疾病，也是玻璃體切割術(shù)適應(yīng)癥。,,作為眼科的高精手術(shù)，玻璃體切割術(shù)的優(yōu)點是顯而易見的。具體而言，玻切手術(shù)具備如下優(yōu)點：　　1.玻璃體切割術(shù)在局麻下進行，其創(chuàng)傷小，安全性高，手術(shù)適應(yīng)癥范圍廣；2.隨著社會的進步，老齡化進程的加劇，老年性黃斑病變不斷增多，同時近視眼患者和糖尿病患者越來越多，玻璃體視網(wǎng)膜疾病不斷增加。玻切手術(shù)可以極大地改善了這類患者的癥狀，避免了更多由該病導致的失明或眼球萎縮的

7、發(fā)生；3.通過切除混濁或機化玻璃體、膿液和積血，既可清除細菌和毒素，又能恢復(fù)玻璃體腔內(nèi)的屈光間質(zhì)透明性；,,4.直視下準確取出異物，避免盲目性，將對周圍組織的損傷降低到最低點；5.能提高玻璃體腔內(nèi)異物取出率，可同時取出多個、多種異物，尤其是非磁性異物、包裹異物、視網(wǎng)膜嵌頓異物等；6.能直接準確獲取玻璃體病灶標本，提高病原學檢查陽性率；7.可同時行外傷性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、填充硅油等手術(shù)，這樣減少了手術(shù)次數(shù)，避免多次

8、手術(shù)對患眼眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，降低了患者住院費用，最大限度恢復(fù)患眼視功能。,,眼前節(jié),眼前節(jié)具體包括：全部角膜、虹膜、睫狀體、前房、后房、晶狀體懸韌帶、房角、部分晶狀體、周邊玻璃體、視網(wǎng)膜及眼外肌附著點部和結(jié)膜等。,,,由于玻璃體切割術(shù)是高水準現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，設(shè)備昂貴，技術(shù)含量大，對手術(shù)醫(yī)生的要求也很高，它逐漸成為了一個醫(yī)院技術(shù)水平、綜合實力的體現(xiàn)。,視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。兩層

9、之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液。脫離部分的視網(wǎng)膜無法感知光刺激，導致眼部來的圖像不完整或全部缺失。按發(fā)病的機制可分為孔源性、牽拉性和滲出性視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍分為部分性和完全性兩型，按其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。1.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離也稱孔源性視網(wǎng)膜脫離，是玻璃體腔內(nèi)液體通過視網(wǎng)膜的裂孔進入到視網(wǎng)膜下，引起神經(jīng)上皮和色素上皮的分離。這種病人常由于某種因素如高度近視，高齡

10、而存在視網(wǎng)膜變性、萎縮、變薄，或有高度近視，玻璃體液化、脫離、濃縮及與視網(wǎng)膜粘連等。2.繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原因比較明確，是眼部其他疾病或某些全身病引起，如滲出性視網(wǎng)膜炎、急性彌漫性脈絡(luò)膜炎、妊高征性視網(wǎng)膜病變等，有大量滲出液積聚于視網(wǎng)膜下，造成視網(wǎng)膜脫離。某些眼外傷或視網(wǎng)膜靜脈周圍炎玻璃體出血以后，機化增殖的玻璃體條索牽引，把視網(wǎng)膜拉下來。還有一些脈絡(luò)膜腫瘤或視網(wǎng)膜下寄生蟲可把視網(wǎng)膜頂起來，形成視網(wǎng)膜脫離。全身

11、疾病如糖尿病玻璃體視網(wǎng)膜病變，由于玻璃體增殖牽引視網(wǎng)膜而致脫離。3.還有一些特殊眼病引起的視網(wǎng)膜脫離，如先天性脈絡(luò)膜缺損、馬方綜合征等，均與眼底先天發(fā)育不良有關(guān)。,,后發(fā)性白內(nèi)障,白內(nèi)障囊外摘除或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)和脫落在晶狀體后囊上的上皮細胞增生，在瞳孔區(qū)形成半透明的膜稱為后發(fā)性白內(nèi)障。由于抽吸術(shù)、囊外術(shù)及超聲乳化術(shù)的日益推廣，后發(fā)性白內(nèi)障也較為常見。病因白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶狀體上皮細胞的增殖、遷移、纖維化生是形成后發(fā)障的

12、主要原因?？赡茉鲋车募毎橇⒎叫吻安可掀ぜ毎统嗟拦烤哂薪z分裂活性的細胞。晶狀體囊殘留的晶狀體上皮細胞在囊袋內(nèi)表面增生以及從前部晶狀體囊切開口邊緣向人工晶狀體（IOL）視區(qū)前表面擴展。參與后發(fā)障的病理變化有：巨噬細胞介導的異物反應(yīng)，眾多巨噬細胞融合形成異物巨細胞；晶狀體上皮細胞參與的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)；晶狀體上皮細胞在赤道部轉(zhuǎn)化為扁豆狀纖維，形成Sommerring環(huán)；后囊部晶狀體上皮延伸，形成纖維原細胞樣或者形成Elschnig珠樣。,,

13、瞳孔膜,疾病概述瞳孔殘膜又稱永存瞳孔膜，被列入血管系統(tǒng)發(fā)育異常之范圍中，臨床極為多見。胚胎6個半月，中央血管弓消失，其他血管弓及并存的中胚葉組 織，于7—9個月消失。如以上正常萎縮吸收失常，將導致瞳孔殘膜遺留。瞳孔殘殘膜本身無色素，其色素乃生后繼發(fā)的。診斷要點:1．殘膜與虹膜連接2．虹膜瞳孔板增厚：虹膜小環(huán)區(qū)組織延展跨越瞳孔緣，在虹膜前面編織如網(wǎng)?；蛘咴龊竦暮缒ね装鍥]入肥厚的虹膜基質(zhì)，環(huán)繞瞳孔，形成另一層次，似在正

14、常瞳孔之上，又有另一瞳孔，但不能收縮。3．殘膜附著于晶體表面4．殘膜粘著于角膜治療:一般無需治療，殘膜遮蓋瞳孔嚴重影響視力者，可作殘膜切除或激光光切治療。,,房水循環(huán),房水循環(huán)途徑：房水由睫狀體中睫狀突毛細血管的非色素上皮細胞產(chǎn)生，通過擴散及分泌進入后房，越過瞳孔到達前房，再從前房的小梁網(wǎng)進入Schlemm管，然后通過集液管和房水靜脈匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到血循環(huán)，另有少部分從房角的睫狀帶經(jīng)由葡萄膜鞏膜途徑引流和通過虹膜

15、表面隱窩吸收。房水循環(huán)障礙可導致眼內(nèi)壓增高，臨床上稱之為繼發(fā)性青光眼。,,玻璃體出血,病因任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管組織增生等情況下，玻璃體腔內(nèi)可出現(xiàn)新生血管。眼外傷和眼底血管性疾病，是臨床上引起玻璃體出血的最常見原因。1.外傷性在眼外傷中，眼球穿孔傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體出血。在角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔和眼后節(jié)的滯留性異物傷，玻璃體出血的發(fā)生率很高。眼球鈍挫傷造成的眼球瞬間形變可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜破裂而

16、出血；前部玻璃體出血可由睫狀體部位損傷所致。2.自發(fā)性自發(fā)性玻璃體出血的疾病較多，包括視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的炎性、變性或腫瘤性疾病。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導致玻璃體出血，但較為少見。3.糖尿病患者在糖尿病患者，眼底出現(xiàn)新生血管是玻璃體出血的一個先兆。因出血引起的視力下降，部分患者不能靠血液自行吸收而恢復(fù)。4.手術(shù)性手術(shù)性玻璃出血可見于白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)、玻璃體手術(shù)等。,,軟性白內(nèi)障,先夭性白內(nèi)障

17、、年齡在30歲以下的外傷性白內(nèi)障和并發(fā)性白內(nèi)障稱為軟性白內(nèi)障。軟性白內(nèi)障具有無核、質(zhì)軟、囊易破的特點。,,黃斑病,黃斑在視神經(jīng)盤的顳側(cè)0.35cm處并稍下方，富含葉黃素，呈黃色的小區(qū)，稱為黃斑。黃斑中央的凹陷稱為中央凹，是視力最敏銳的地方。常見的黃斑病有以下幾種：一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：多見于20～ 45歲男性，通常表現(xiàn)為自限性疾病。表現(xiàn)為眼前有暗影，視物變形，如變小、變遠；視力下降，但常不低于0.5 以下，可用凸透鏡片部

18、分矯正。眼底可見黃斑有一圓形反光輪，中心凹暗紅，光反射消失，可有灰白色視網(wǎng)膜下纖維蛋白沉著，在雙目間接檢眼鏡下，黃斑呈圓頂狀盤狀脫離區(qū)。熒光血管造影，在靜脈期于黃斑部有一個或數(shù)個熒光素滲漏點，逐漸呈噴射狀或墨跡樣，擴大為強熒光斑。二、年齡相關(guān)性黃斑變性：是發(fā)達地區(qū)50歲以上常見的致盲眼病。隨著社會的老齡化，發(fā)病率增高。分為干性和濕性兩型?？赡芘c黃斑長期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營養(yǎng)等因素有關(guān)。三、黃斑囊樣水腫：不是一種獨立的疾病，常

19、由其他病變引起。病理特征是視網(wǎng)膜內(nèi)水腫含有蜂巢樣囊腔。FFA顯示，水腫來自中央凹周圍通透性異常的視網(wǎng)膜毛細血管，呈現(xiàn)出多數(shù)小的滲漏點，及熒光在囊腔的積聚，由于Henle纖維的放射狀排列而形成花瓣狀。表現(xiàn)為視力減退或視物變形，或癥狀不明顯。眼底檢查中心凹光反射消失，黃斑部視網(wǎng)膜反光增強呈毛玻璃狀。有時檢眼鏡下很難判斷。在三面鏡下，偶見視網(wǎng)膜呈囊樣改變。FFA可確診。四、黃斑和色素上皮營養(yǎng)不良：主要表現(xiàn)為黃斑和RPE出現(xiàn)黃色物質(zhì)沉著，及細

20、胞逐漸喪失。五、黃斑裂孔：可因外傷、變性、長期CME、高度近視、玻璃體牽拉等引起。眼底表現(xiàn)為黃斑有一1/2～1/4PD大小的、邊界清晰的暗紅色孔，孔底可有黃色顆粒。中心視力明顯下降。高度近視眼的黃斑裂孔，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機會很大，需行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)或玻璃體手術(shù)治療。六、黃斑視網(wǎng)膜前膜：發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)表面上，是由于視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞、RPE的移行、增生而形成的纖維化膜?？砂l(fā)生于多種病變。在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后形成的黃斑ERM較厚，呈灰白色，