血栓彈力圖臨床應(yīng)用

1、,,,,CFMS血栓彈力圖,出凝血進(jìn)入全面檢測時(shí)代,樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司,2,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯檢測 ——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié),3,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯檢測 ——血小板功能杯檢測藥物對(duì)血栓彈力圖的影響

2、采血注意事項(xiàng)及小結(jié),,,為什么要使用血栓彈力圖？,為了對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個(gè)血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否阿司匹林抵抗？

3、 ……因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測手段,,,使用血栓彈力圖的目的,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速?zèng)Q定進(jìn)一步的治療方案監(jiān)測某些凝血相關(guān)藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費(fèi)用，節(jié)約治療時(shí)間，贏得生命,6,血栓形成過程,7,CFMS （西芬斯）血栓彈力圖,三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效,CoagulationFibriolysisMonitoringSystem,凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng),20

4、24/3/5,血栓彈力圖原理,,,通過杯身和杯蓋間的相對(duì)旋轉(zhuǎn)，通過細(xì)絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測血凝過程中的切應(yīng)力,血栓彈力圖原理,9,時(shí)間 (min),探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm),CMFS反應(yīng)了哪些功能？,10,常用參數(shù)及意義,常規(guī)凝血檢測難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌,常規(guī)凝血檢測,,,PTAPTT,,纖維蛋白含量,,D-二聚體FDP,血小板計(jì)數(shù)/功能,,,,,,,,難以評(píng)估凝血全貌,,,血液凝固過程,,啟動(dòng),血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,

5、最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復(fù),連續(xù)全貌全血檢測,血漿檢測 各單成分,12,目前CFMS實(shí)驗(yàn)種類和主要用途,13,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯檢測 ——血小板功能杯檢測藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié),14,CFMSTM普通杯檢測試劑盒用途,評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)指導(dǎo)各種成分輸血區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)判斷凝血酶相關(guān)藥

6、物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生,Circulation，2004，110(12)：1658—1663.,15,CFMS直接診斷凝血功能障礙原因,16,,17,,,18,,,19,20,21,22,,23,,24,術(shù)前普通杯測試：R、K值延長，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂給予冷凝蛋白質(zhì)治療,Journal of Clinical Anesthesi

7、a 15:366 –370, 2003,案例—先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備,,25,再次行血栓彈力圖，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。隨后給予手術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重出血。,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003,案例—先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備,,26,美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)-輸血指南-2006年術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、

8、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。,美國紅十字會(huì)-輸血指南-2010年 TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能， 從而指

9、導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。,血栓彈力圖用于輸血麻醉指南,27,27,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年） 監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸

10、血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ),血栓彈力圖指導(dǎo)臨床用血指南,28,指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG

11、74; monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,,總費(fèi)用減少 58%,,血栓彈力圖是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,,,30,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯檢測 ——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié),31,CFMSTM肝素酶杯檢測試劑

12、盒用途,評(píng)估各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果評(píng)估魚精蛋白中和肝素后的效果判斷病人是否肝素抵抗,肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會(huì)顯著增加；由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量10-13%的患者用藥不足，5-11%的患者用藥過量*；,Circulation，2004，110(12)：1658—1

13、663.,32,CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在,檢測有肝素殘留：,33,CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在,檢測有肝素且肝素過量：,檢測無肝素殘留或肝素抵抗：,CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在,35,案例—不明原因出血的診斷和治療,患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療,凝血檢測結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4

14、.05g/LPLT:165×109/L,,已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞 6U輸注新鮮冰凍血漿 1200mL輸注單采血小板 2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善,36,血栓彈力圖普通杯檢測,R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改善,案例—不明原因出血的診斷和治療,,37,肝素酶杯檢測,普通杯檢測,檢測結(jié)果：提示肝素殘留,案例—不明原因出血的診斷和治療,,,38,連續(xù)給予20

15、mg魚精蛋白進(jìn)行中和治療發(fā)現(xiàn)氣管插管處只有少量出血后再行血栓彈力圖檢測,檢測結(jié)果：無肝素殘留，凝血功能正常,案例—不明原因出血的診斷和治療,,39,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯檢測 ——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié),40,CFMS血小板聚集功能檢測試劑盒用途,分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效

16、 AA途徑：阿司匹林 ADP途徑：氯吡格雷、替格瑞洛等評(píng)估再缺血事件的幾率評(píng)估纖維蛋白原活性,2024/3/5,41,血小板杯檢測圖形（以ADP為例）,KH,ADP,A,,,,,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,42,抑制率與藥效的評(píng)估,43,CFMS血小板圖檢測結(jié)果,,44,,45,臨床應(yīng)用——監(jiān)測抗血小板藥物藥效,71歲的心梗患者施行冠狀動(dòng)脈造影＋球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)。 術(shù)后患者堅(jiān)持服用阿

17、司匹林、氯吡格雷等藥物。7個(gè)月后患者再次突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支支架內(nèi)血栓形成，再次行球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)堅(jiān)持服藥。10個(gè)月后，患者再次因突發(fā)胸痛入住心內(nèi)科，冠脈造影示：右冠狀動(dòng)脈中段血管狹窄90％，遂于病變處行球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)。術(shù)后進(jìn)行血栓彈力圖檢查：阿司匹林抑制率為33.2％，氯吡格雷抑制率僅為25.1％，說明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指導(dǎo)患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再經(jīng)血栓彈

18、力圖檢查抑制率分別達(dá)到89.4％和92.7％，藥效顯著提升。術(shù)后隨訪半年，患者未再發(fā)胸痛等不適。,46,47,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯檢測 ——血小板功能杯檢測藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié),48,藥物對(duì)血栓彈力圖的影響,2024/3/5,50,主要內(nèi)容,血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 ——普通杯檢測 ——肝素酶杯

19、檢測 ——血小板功能杯檢測藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié),51,采血和血樣保存注意事項(xiàng)：,1、采血時(shí)最好一次采血，無需空腹，對(duì)于血小板杯建議先藍(lán)管后綠管；2、采血后，盡量2小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行測試，因?yàn)榉胖脮r(shí)間太長，容易過多激活血小板，造成檢測時(shí)MA偏低；3、不能及時(shí)測試的血樣，放4℃冰箱保存，但不建議提前采血，最好是在要進(jìn)行測試的時(shí)候采血；4、盡量避免在采血或運(yùn)輸?shù)倪^程中劇烈晃動(dòng)血樣；5、如果測AA和ADP