ao髓內(nèi)釘固定技術(shù)

1、髓內(nèi)釘固定技術(shù) －空心釘和實(shí)心釘,安智全上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,髓內(nèi)釘種類,普通髓內(nèi)釘（空心髓內(nèi)釘） 遠(yuǎn)、近端加交鎖螺釘 骨－內(nèi)植物緊密接觸 力學(xué)穩(wěn)定性增加 使用范圍大,髓內(nèi)釘種類,不擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘（實(shí)心釘） 無凹槽 抗扭曲強(qiáng)度好 直徑小 對(duì)材料要求高

2、 適應(yīng)骨形狀能力降低,擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?－局部變化,損傷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供（8~12W內(nèi)恢復(fù)) 增加術(shù)后感染危險(xiǎn)性 骨誘導(dǎo)作用？ 擴(kuò)髓后的骨屑中有活力的細(xì)胞,擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?－全身變化,肺栓塞（易感性↑, 術(shù)中髓腔壓力↑） 凝血系統(tǒng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)炎癥反應(yīng),

3、非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?產(chǎn)熱少內(nèi)膜血供破壞少骨壞死少感染少釘直徑對(duì)血供和力學(xué)參數(shù)影響不明顯內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供恢復(fù)快,脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征 －實(shí)心釘,Gustilo Io、IIo開放Frx高能量不穩(wěn)定閉合Frx髓腔小的粉碎Frx部分峽部遠(yuǎn)、近端Frx,脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征 －空心釘,骨干

4、的開放骨折骨干的閉合骨折部分峽部遠(yuǎn)、近端的骨折畸形愈合不愈合,股骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征,長(zhǎng)或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的干部骨折多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺損旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的近端或遠(yuǎn)端骨折合并股骨頸的股骨干骨折,手術(shù)技術(shù) －術(shù)前準(zhǔn)備,特殊設(shè)備骨科床（牽引床）或標(biāo)準(zhǔn)透X光手術(shù)床牽開器影像增強(qiáng)儀,手術(shù)技術(shù) －

5、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前內(nèi)植物的正確選擇 髓內(nèi)釘長(zhǎng)度 X線片 對(duì)側(cè)肢體測(cè)長(zhǎng) 髓內(nèi)釘直徑 X線片峽部寬度,,,手術(shù)技術(shù),術(shù)中內(nèi)植物正確的決擇髓內(nèi)釘長(zhǎng)度測(cè)定 C-臂機(jī)下透光尺測(cè)定 骨遠(yuǎn)近端在射線中心線上 尺與骨干平行 據(jù)體表標(biāo)記測(cè)長(zhǎng)

6、 股骨：大粗隆尖→膝外側(cè)間隙或髕骨上極 脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙→足背屈踝關(guān)節(jié)前側(cè),骨骺線,脛骨平臺(tái)下,髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)技術(shù) －選擇正確的內(nèi)植物,術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)闹睆?擴(kuò)髓器頭的直徑,多發(fā)骨折固定順序,股骨脛骨骨盆或脊柱上肢,脛骨－標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)床的體位,手術(shù)技術(shù) －體位,脛骨－牽引床上的體位,股骨－牽引床側(cè)臥位,股骨－

7、牽引床仰臥位,股骨－標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)床側(cè)臥位,股骨－標(biāo)準(zhǔn)床仰臥位,髓內(nèi)釘插入技術(shù) －進(jìn)針點(diǎn)入路,與髓腔縱軸在一直線上毋太靠近進(jìn)針點(diǎn)長(zhǎng)度適當(dāng) 擴(kuò)髓－長(zhǎng) 不擴(kuò)髓－短（進(jìn)針點(diǎn)間接確認(rèn)；不擴(kuò)髓，不需要軟組織保護(hù)）,順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),部位 梨狀窩 梨狀窩后外側(cè),順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)備,髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收大粗隆近端縱切口 不能太靠后安放導(dǎo)針

8、安放軟組織保護(hù)擋板,逆行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),屈膝300導(dǎo)針長(zhǎng)軸與股骨干遠(yuǎn)段髓腔方向一致經(jīng)髕韌帶通過保護(hù)套筒插入克氏針到遠(yuǎn)端股骨 正位－股骨髁間窩中間注意 側(cè)位－Blumensaat,s 線尖端毋傷PCL起點(diǎn),順行脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),在髓腔的中心線上脛骨平臺(tái)前緣盡可能高不損傷平臺(tái),進(jìn)針點(diǎn),順行脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),最大限度屈膝切口脛骨結(jié)節(jié)－髕骨下極沿髓腔方向打開髓腔：導(dǎo)針與脛骨干縱軸矢狀面呈1

9、50影像增強(qiáng)儀檢查位置,擴(kuò)髓技術(shù),電動(dòng)擴(kuò)髓 新鮮骨折 手動(dòng)擴(kuò)髓 陳舊骨折有假關(guān)節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化 禁止血帶充氣下擴(kuò)髓 血液循環(huán)是最好的冷卻劑,復(fù)位技術(shù) －順行股骨髓內(nèi)釘,股骨骨折復(fù)位困難的原因 軟組織包裹厚不能直接到骨 進(jìn)針點(diǎn)不能直視 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收→髂筋束緊張→骨折短縮,復(fù)位技術(shù) －脛骨骨折復(fù)位,手法復(fù)位

10、。絕大部分在皮下容易摸到，穩(wěn)定骨折－中段或遠(yuǎn)段A型和B型骨折。斜形骨折－矯枉過正髓內(nèi)釘 復(fù)位工具,,,輔助復(fù)位措施,點(diǎn)狀復(fù)位鉗 脛骨 經(jīng)皮或傷口用大牽開器（支架） 延遲復(fù)位 肢體短縮,輔助復(fù)位措施,臨時(shí)Schanz螺釘 →股骨、脛骨 →盡可能靠近骨折線 →近端骨折單皮質(zhì)使用 →用帶T型手柄的萬用卡盤便于

11、操作,輔助復(fù)位的措施,Poller釘 →干骺端骨折 （糾正力線、穩(wěn)定復(fù)位、復(fù)位操作） → 脛骨或股骨遠(yuǎn)端斜形骨折 （剪式應(yīng)力→壓力） →位置差的髓內(nèi)釘二次手術(shù)時(shí)釘進(jìn)入舊髓腔通道 →進(jìn)針點(diǎn)不好，近端骨折位線差 （螺釘放在與內(nèi)植物可能移位的垂直方向）,輔助復(fù)位的措施,超寬止血帶 →脛骨 →輔以牽引或牽開器 →嚴(yán)重的軟組

12、織損傷時(shí)慎用 →時(shí)間要短 →禁止充氣狀態(tài)下擴(kuò)髓,鎖釘順序,先遠(yuǎn)后近優(yōu)點(diǎn)： →便于回敲，骨折斷端加壓 →消除分離 →復(fù)位操作,術(shù)中控制力線的技術(shù) －長(zhǎng)度,放射線估計(jì) 股骨 股骨頭上緣→股骨外側(cè)髁 （影像增強(qiáng)儀、尺）

13、 帶手柄的撞錘調(diào)整肢體長(zhǎng)度 脛骨 手段相對(duì)較多,C型frx部分A１frx部分B１frx,,術(shù)中控制力線的技術(shù),冠狀面 鋼纜技術(shù)（cable technique）矢狀面 側(cè)位影像增強(qiáng)儀,,術(shù)中估計(jì)脛骨旋轉(zhuǎn)的方法,臨床評(píng)估 術(shù)前健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈900→肢體旋轉(zhuǎn) 術(shù)中 髓內(nèi)釘植入→臨時(shí)鎖定→卸插入手柄→ 屈膝、足背屈→比雙足位置、活動(dòng)范

14、圍、對(duì)稱性、旋轉(zhuǎn),不準(zhǔn)確,股骨旋轉(zhuǎn)的X線的征象,小粗隆形狀 皮質(zhì)臺(tái)階征：通過近端和遠(yuǎn)端主要骨塊的皮質(zhì)厚度判斷力線→橫行、短斜形骨折 直徑差異征：骨直徑是卵圓形節(jié)段，旋轉(zhuǎn)畸形，遠(yuǎn)、近端骨折的橫徑在不同直徑部位突出,延遲＆不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù),延遲手術(shù)可能遇到的問題 軸向畸形（短縮、成角和或移位）肉芽組織長(zhǎng)入早期骨痂骨折斷端硬化，髓腔封閉骨質(zhì)疏松,延遲＆不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù),術(shù)中可能出現(xiàn)的問題擴(kuò)髓器和髓內(nèi)釘偏斜→髓內(nèi)釘穿出

15、皮質(zhì)成角畸形→牽開器斷端錯(cuò)位,Poller釘鋼板固定,,防止力線異常的方法,近段－進(jìn)針點(diǎn)正確 遠(yuǎn)端－髓內(nèi)釘位于髓腔中心 近端或遠(yuǎn)端干骺端骨折,鎖釘-髓內(nèi)釘接觸不緊,骨-內(nèi)植物構(gòu)件間穩(wěn)定性降低,,臨時(shí)支架Poller釘鋼板,固定技術(shù)／交鎖,交鎖釘 擴(kuò)髓髓內(nèi)釘→建議鎖釘 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘→強(qiáng)制鎖釘穩(wěn)定骨折 動(dòng)力方式鎖定→軸向加壓；防止旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端鎖釘→徒手或瞄準(zhǔn)器技術(shù)近端鎖釘→

16、瞄準(zhǔn)器,固定技術(shù)／交鎖 －鎖釘數(shù)目,遠(yuǎn)端≥ ２（股骨）或３（脛骨）枚原因： →髓內(nèi)釘和鎖定間非緊密接觸→活動(dòng)→冠狀面不穩(wěn)或力線異常 →插入２或３枚螺釘，螺釘之間的不平行可減少這種活動(dòng)。,固定技術(shù)／交鎖,動(dòng)力化 部位：脛骨 時(shí)間：在第一次手術(shù)后2~3月 方法：近端２個(gè)鎖釘拔出,髓內(nèi)釘?shù)慕砂Y,進(jìn)針部位的感染髓腔