充分利用信息技術(shù),促進(jìn)門(mén)診安全用藥

1、1,充分利用信息技術(shù)， 促進(jìn)門(mén)診安全用藥,浙江省人民醫(yī)院 呂良忠 2011年3月5日,2,藥品生命周期,研制,生產(chǎn),流通,使用,GLP,GCP,GMP,?,GSP,3,患者到醫(yī)院應(yīng)得的服務(wù),,,,,,,,患者,4,WHO’s principles of drug ratio

2、nal use(1987,Nairobi),Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their co

3、mmunity,5,合理用藥,安全,有效,經(jīng)濟(jì),說(shuō)明書(shū)臨床用藥須知,循證醫(yī)學(xué),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),6,藥品使用,按說(shuō)明書(shū)使用（labeled use）超說(shuō)明書(shū)使用（unlabeled use,Off-label use）即藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法, 是指"藥品使用的劑量、病人群體、適應(yīng)癥、和給藥途徑不在SFDA批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法,7,按說(shuō)明書(shū)使用,優(yōu)點(diǎn)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，安全；被醫(yī)療行為相關(guān)各方認(rèn)可；法律承認(rèn)。缺點(diǎn)知識(shí)

4、滯后性；特殊人群信息缺乏；審批不夠嚴(yán)謹(jǐn)。[中國(guó)],8,超說(shuō)明書(shū)使用,優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)最新進(jìn)展；滿足特定病人的醫(yī)療需求；為醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做貢獻(xiàn)。缺點(diǎn)使用確證工作量大；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高；法律風(fēng)險(xiǎn)高。,9,Unlabeled use在美國(guó),臨床醫(yī)生的超說(shuō)明書(shū)使用普遍存在；FDA認(rèn)可；合法。,10,Unlabeled use在中國(guó),普遍存在；衛(wèi)生行政部門(mén)默認(rèn)，但不提倡；SFDA不認(rèn)可；法律不認(rèn)可。,11,法律規(guī)定—《侵權(quán)責(zé)任法》,

5、第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。（合格藥品，不合理使用）第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（合格藥品，合理使用，ADR處理不當(dāng)） 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求

6、賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。（藥品缺陷）,12,法規(guī)要求—處方管理辦法,第十四條　醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。第三十七條　藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。,13,規(guī)章：

7、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行),第二條 處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。不合理處方：不規(guī)范處方（15）不適宜處方（9）超常處方（4）,14,現(xiàn)狀和原則,現(xiàn)狀：醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療環(huán)境惡劣；原則：必須首要考慮用藥的安全性（患者和醫(yī)務(wù)

8、人員）；說(shuō)明書(shū)具有法律效力，其余供參考；超說(shuō)明書(shū)用藥風(fēng)險(xiǎn)高，謹(jǐn)慎采用，若必須采用，建議：有充分的用藥證據(jù)，醫(yī)院DTC備案；充分告知患者，簽署知情同意。,15,醫(yī)院的用藥錯(cuò)誤,(Leape LL, et al. 1995),16,處方錯(cuò)誤—原因,不熟悉藥品；手誤；被誤認(rèn)。,17,處方錯(cuò)誤—改進(jìn),流程優(yōu)化；管理改進(jìn)；工具研究。,18,工作流程優(yōu)化,處方,,醫(yī)生,,,后臺(tái)備藥,,,,收費(fèi),,,收費(fèi)員,前臺(tái)發(fā)藥,藥師,藥師,,,

9、,處方(CPOE),,收費(fèi),審方,,后臺(tái)備藥,,,前臺(tái)發(fā)藥,,醫(yī)生,,,收費(fèi)員,藥師,藥師,,,,藥師,19,管理改進(jìn)：專(zhuān)家質(zhì)詢委員會(huì)（PDCA）,20,工具研究—需求強(qiáng)烈,藥品品種多；藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容多，邏輯關(guān)系復(fù)雜；人的記憶力有限，水平差異太大。,21,對(duì)工具的要求,能勝任醫(yī)藥知識(shí)復(fù)雜邏輯的表達(dá)易于驗(yàn)證邏輯的正確性易于維護(hù)良好的可擴(kuò)展性高效,22,知識(shí)庫(kù)技術(shù),知識(shí)庫(kù)(Knowledge Base)是知識(shí)工程中結(jié)構(gòu)化，易操

10、作，易利用，全面有組織的知識(shí)集群，是互相聯(lián)系的知識(shí)片集合；知識(shí)庫(kù)使基于知識(shí)的系統(tǒng)具有智能性；基于知識(shí)的系統(tǒng)與一般的應(yīng)用程序的區(qū)別：一般的應(yīng)用程序是把問(wèn)題求解的知識(shí)隱含地編碼在程序中；基于知識(shí)的系統(tǒng)則將應(yīng)用領(lǐng)域的問(wèn)題求解知識(shí)顯式地表達(dá)，并單獨(dú)地組成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的程序?qū)嶓w。,23,簡(jiǎn)單例子：頭孢拉定,成人，靜脈滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小時(shí)1次；大于20-70ml/min，每6小時(shí)0.5g；5

11、-20ml/min，每6小時(shí)0.25g；小于5ml/min，每12小時(shí)0.25g。,24,成人，靜脈滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小時(shí)1次；大于20-70ml/min，每6小時(shí)0.5g；5-20ml/min，每6小時(shí)0.25g；小于5ml/min，每12小時(shí)0.25g。,軟件工程師+藥師,一般應(yīng)用程序,25,if 病人.年齡>=16歲 thenif 處方.給藥途徑=ivgtt then c

12、ase ccr of >=70: Begin If (處方.劑量ccr70劑量.Max) then ShowMessage(“劑量不合適,(4),本藥腎功能正常的病人用量為每次0.5-1.0g”)； If 處方.頻率 ccr70頻率 then ShowMessage(“頻率不合適”,(4),本藥腎功能正常的病人應(yīng)每6小時(shí)給藥1次”); En

13、d; >=20 and ccr20-70劑量 then ShowMessage(“劑量不合適,(4),肌酐清除率為20-70ml/min的病人用量為每次0.5g”)； If 處方.頻率 ccr20-70頻率 then ShowMessage(“頻率不合適”,(4), 肌酐清除率為20-70ml/min的本藥腎功能正常的病人應(yīng)每6小時(shí)給藥1次”); End; …

14、…,軟件工程師,藥師確認(rèn)結(jié)果,26,知識(shí)庫(kù)技術(shù)：軟件工程師,實(shí)現(xiàn)軟件框架；知識(shí)庫(kù)解析。,27,知識(shí)庫(kù)技術(shù)：藥師完成,成人，靜脈滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小時(shí)1次；大于20-70ml/min，每6小時(shí)0.5g；5-20ml/min，每6小時(shí)0.25g；小于5ml/min，每12小時(shí)0.25g。,28,,頭孢西丁鈉判斷邏輯圖,29,系統(tǒng)特點(diǎn),軟件采用智能推理機(jī)技術(shù)，運(yùn)行過(guò)程完全模擬人的判斷思維過(guò)程。

15、自然化語(yǔ)言簡(jiǎn)單易用。IT人員與藥品專(zhuān)業(yè)人員各司其職。實(shí)現(xiàn)IT技術(shù)人員和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員無(wú)障礙溝通知識(shí)由專(zhuān)業(yè)藥學(xué)人員構(gòu)建。保證產(chǎn)品的專(zhuān)業(yè)性。規(guī)則可視所見(jiàn)即所得。保證知識(shí)庫(kù)的正確性，合理性及完整性。,30,滿足工具要求,能勝任醫(yī)藥知識(shí)復(fù)雜邏輯的表達(dá)（√）易于驗(yàn)證邏輯的正確性：邏輯關(guān)系可視（√）易于維護(hù)：藥師自行維護(hù)知識(shí)庫(kù)（√）良好的可擴(kuò)展性：實(shí)現(xiàn)繼承和重載（√）高效：每秒80-100張?zhí)幏降奶幚砟芰Γā蹋?31,系統(tǒng)應(yīng)用,臨

16、床醫(yī)生：即時(shí)提示，防止因不熟悉藥品或手誤而導(dǎo)致的錯(cuò)誤；審方藥師：輔助審查處方，客觀公正，盡可能降低藥師的工作量及對(duì)藥師個(gè)體的依賴；處方評(píng)價(jià)：為質(zhì)詢專(zhuān)家會(huì)議提供資料，清理錯(cuò)誤用法還是超說(shuō)明書(shū)使用，分別進(jìn)行處理。,32,調(diào)劑錯(cuò)誤—原因,藥品混淆：包裝相似、名稱相似、名稱相同劑型不同、名稱相同規(guī)格不同數(shù)量錯(cuò)誤：多發(fā)、漏發(fā)、少發(fā)交待錯(cuò)誤：用法用量、注意事項(xiàng)等張冠李戴等等,33,調(diào)劑錯(cuò)誤—改進(jìn),設(shè)備引進(jìn)；流程改進(jìn)；管理提高。,34,

17、自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)設(shè)備,快速出藥系統(tǒng)——盒裝藥品的儲(chǔ)藥、出藥,智能存取系統(tǒng),——任何包裝形式的藥品的上藥、儲(chǔ)藥和出藥,批量上藥系統(tǒng) ——實(shí)現(xiàn)單品種、單批次、大批量上藥,電子藥柜,——迅速定位病人藥品,35,流程優(yōu)化,,,后臺(tái)備藥,快速出藥系統(tǒng),智能存取系統(tǒng),,二次分揀,,,,收費(fèi)信息,,收費(fèi)員,,前臺(tái)發(fā)藥,,少量貨架,藥師,藥師,,,,36,創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)：,各個(gè)環(huán)節(jié)全方位核對(duì)（機(jī)器+人工）全面降低藥房差錯(cuò)率，保證病人安全用藥：◆上藥：

18、批號(hào)輸入——藥品批號(hào)跟蹤 有效期自動(dòng)查詢和報(bào)警 三維校驗(yàn)——保證藥品準(zhǔn)確性◆發(fā)藥：條形碼配合電子藥柜——準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)病人， 避免錯(cuò)拿藥品；工作效率提高，減少病人候藥時(shí)間；自動(dòng)盤(pán)存系統(tǒng)：高速、準(zhǔn)確；藥品管理水平全面提高，整體形象提升；病人滿意度明顯提高；,37,管理提高：基于角色的管理質(zhì)控體系,建

19、立完整、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量管理體系；科室工作規(guī)范有序；職責(zé)明確、流程優(yōu)化、質(zhì)量可控；基于角色管理的SOP，PDCA循環(huán)操作；保證病患用藥安全有效及獲得優(yōu)質(zhì)藥事服務(wù)；,38,質(zhì)控基本構(gòu)架,藥劑科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：藥劑科主任 組員：各部門(mén)組長(zhǎng)藥劑科質(zhì)量監(jiān)控小組 組長(zhǎng)：質(zhì)控組長(zhǎng) 組員：12人（來(lái)自各個(gè)部門(mén)）,39,基于角色管理的SOP：,崗位職責(zé),角色目錄,40,考核點(diǎn),流程圖,,41,方法：PDCA循環(huán)模式監(jiān)督、