手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理

1、第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備 Preoperative prepare,一、手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)的急緩程度有密切關(guān)系分類:擇期手術(shù)：胃、十二指腸潰瘍的 胃大部切除術(shù)限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)：脾破裂,二、手術(shù)前的準(zhǔn)備,1、心理準(zhǔn)備精神刺激 ：大腦皮層過多不良刺激 生理機能紊亂 并發(fā)癥? 病人心理家屬心理,,,2、提高手術(shù)耐受力的準(zhǔn)備,判斷

2、病人對手術(shù)的耐受力：對病人全身情況要充分了解 心、肝、腎、肺、內(nèi)、營養(yǎng)全面了解病史、體檢 反對只重視局部病史、體檢 病史 體檢 實驗室檢查 70% 20% 10%,資料：,耐受力的分類,第一類：耐受力良好 病人情況較好， 無重要器質(zhì)病變，

3、功能處于代償狀態(tài) 準(zhǔn)備方法：一般性準(zhǔn)備第二類：耐受力不良 病人情況欠佳，對全身造成明顯影響 重要器官有器質(zhì)性病變。 功能失代償 準(zhǔn)備方法：特殊準(zhǔn)備,病情分級和手術(shù)耐受性,分級 標(biāo) 準(zhǔn) 耐受性Ⅰ 體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常

4、 良好Ⅱ 除外科疾病外，有輕度并存病， 功能代償健全 良好Ⅲ 并存病較嚴(yán)重，體力活動受限， 但尚能應(yīng)付日常工作 差Ⅳ

5、 并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力， 經(jīng)常面臨生命威脅 風(fēng)險大Ⅴ 無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時 的瀕死病人 不宜手術(shù),,,,,,,,三、一般準(zhǔn)備(一),1、適應(yīng)術(shù)中

6、、術(shù)后變化的鍛煉大小便、體位咳嗽、咯痰術(shù)前二周停止吸煙2、輸血和補液血型、配血糾正水、電解質(zhì)失衡,三、一般準(zhǔn)備(二),3、預(yù)防感染施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)的準(zhǔn)備操作時間長的大手術(shù)污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)和血管手術(shù)、骨科手術(shù)營養(yǎng)不良，激素治療,三、一般準(zhǔn)備(三),4、胃腸道準(zhǔn)備目的 窒息、吸入性肺炎 肛門松弛、排便 ，手術(shù)野污染

7、 術(shù)后氣脹、便秘一般手術(shù)：術(shù)前禁食>12小時 禁水>4小時 肥皂水灌腸 結(jié)腸手術(shù)：飲食 抗生素 瀉藥 灌腸、洗腸5、其他：體溫、月經(jīng)、鎮(zhèn)靜、睡眠、排尿、導(dǎo)尿、 蛋白質(zhì)等,四、特殊準(zhǔn)備,包括以下幾個方面：營養(yǎng)不良高血壓心臟

8、疾病呼吸功能障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)功能不足糖尿病老年病人,營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)缺乏 血容量? 耐受失血、休克? 組織水腫 影響愈合缺乏原因：攝入不足消耗過多合成障礙補充營養(yǎng)、正氮平衡,,,高血壓、心臟疾病病人,BP>160/100mg，用復(fù)降片 心臟病類型對手術(shù)耐受力的影響非紫紺型先天性心臟病 風(fēng)濕性

9、心臟病 心律正常，無衰竭 良好 高血壓性心臟病冠狀A(yù)硬化性心臟病 心搏驟停 較差 急性心肌炎 急癥 甚差 心力衰竭 急癥 3—4周后 很差 急性心肌梗塞 > 6個月

10、 很差,,,,,,,心臟代償功能分類心臟代償功能 屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 耐受力 良好 30秒以上 負(fù)重、快速行走、 近乎一般病人 上下坡 較差 20秒以上

11、 能維持正常活動， 略差 不能跑 削弱 10秒以上 臥床休息，勞動后心悸 較差，搶救 嚴(yán)重?fù)p害 10秒以下 不能平臥，端坐呼吸 很差,,,,,,,,,注意事項,長期使用低鹽、利尿藥物，糾正水、電解質(zhì)失衡 貧血，少量多次輸血

12、心律失常： 100次/分，西到蘭0.4mg心衰病史，心臟擴大 地高辛0.25mg 1—2次/日肥胖 脂肪多：操作困難 高血壓、糖尿病，心臟潛力小 脂肪多：傷口感染 行動不便：腹脹、肺部并發(fā)癥,呼吸功能障礙,哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功能不全肺功能檢查、血氣分析（見表）術(shù)前準(zhǔn)備

13、 停止吸煙2周 霧化吸入 哮喘，地塞米松 術(shù)前用藥,血氣分析與肺功能,PaO2 SaO2 PaCO2 最大通氣量 手術(shù) mmHg % mmHg %正常 70 >90 38—42 >70輕度不全 60

14、 90 48 60—70 感染控制嚴(yán)重不全 50 54 40—60 不宜,,,,,,肝臟疾病,術(shù)前肝功能檢查：輕度：不影響損害重：長時間準(zhǔn)備，擇期營養(yǎng)不良、腹水、黃疸：不手術(shù)急性肝炎：不手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：保肝維生素B、C、氯化鉀糖、胰島素、鉀血、白蛋白,腎臟疾病,輕度 中度

15、 重度24小時肌酐清除率 51—80 21—50 <20BUN 21—40 41—70 71—100手術(shù) 內(nèi)科處理 透析準(zhǔn)備要點：1、避免對腎臟損害藥物 2、避免腎血管收縮藥物,,,,,,腎上腺皮質(zhì)功

16、能不足,應(yīng)用激素治療或在6—12周內(nèi)，>1—2周 氫化可的松：100mg/日手術(shù)中低血壓 氫化可的松：100mg/日 靜注,糖尿病 diabetes,加重糖尿病 應(yīng)激 周圍組織對糖的利用率? 兒茶酚胺? 胰島素釋放? 施行手術(shù)的危險性在于：可能出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代

17、謝亢進，創(chuàng)口愈合慢,,,,,血糖?,,,手術(shù)、麻醉,糖尿病 diabetes,術(shù)前:<200mg/dl +、++輕度增高無害處，不會低血糖術(shù)中: 無糖液體術(shù)后: 1:5 5%1000ml 10u尿糖（+）不用胰島素 尿糖（++）胰島素5u尿糖（+++）胰島素10u 尿糖（++++）胰島素15u,老年病人的處理,老年病人特點同時患有多種疾病 對疼痛反應(yīng)遲鈍惡性腫瘤的發(fā)病率高血糖過高

18、術(shù)后腹脹較多,（一）、同時患有多種疾病的處理,了解病史，仔細檢查肺部狀況決定術(shù)后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄，彈性? 最大通氣量、肺活量?注意排痰、抗炎、給氧,,（二）、對疼痛反應(yīng)遲鈍的處理,病人不能確切描述疼痛的特征和部位對感染反應(yīng)不典型觀察內(nèi)容：不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能因現(xiàn)有急癥忽略既往疾病（三）惡性腫瘤,（三）惡性腫瘤,生物學(xué)比年輕人好一些不應(yīng)消極、保守,（四）、血糖過高的處理,發(fā)生率60%，其中

19、1/3無糖尿病史不能單純靠尿糖檢測，應(yīng)定期隨訪血糖 成人：8.9mmol/L(160mg/dl) 老人：11.2mmol/L(200mg/dl) 老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)低血糖威脅甚為嚴(yán)重,（ 五）、術(shù)后腹脹處理,原因：胃潴留 腸麻痹膈肌?、肺部并發(fā)癥? 胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要過早拔 便秘：洗腸 前列腺肥大、尿潴留：導(dǎo)尿

20、,第二節(jié) 手術(shù)后處理 postoperative care,一、臥位全麻：平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔：平臥12小時硬膜外麻：根據(jù)需要安置臥位頸、胸：高半坐位臥式腹：低半坐位臥式肥胖：側(cè)臥,二、活動和起床,原則應(yīng)早期起床活動，休克、心力衰竭、出血、嚴(yán)重感染、極度衰弱、固定、不應(yīng)早期活動。提高肺活量，減少肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量，減少血栓形成減輕腹脹，尿潴留,三、飲食和輸液,局麻：無不適，進食腰麻和硬膜

21、外麻：術(shù)后3—6小時清醒，無不適腹部手術(shù)后：禁食24—48小時，排氣后流食 輸液 補液,四、縫線的拆除和切口愈合的記錄,拆線要根據(jù)部位、局部血供、年齡 頭面頸： 4-5天 下腹、會陰： 6-7天 胸、上腹、背、臀： 7-9天 四肢： 10-12天 減張、關(guān)節(jié)： 2周,切口分類清潔

22、切口 Ⅰ 無菌切口 甲狀腺 大部分切除術(shù)可能污染切口 Ⅱ 可能帶有污染縫合切口 6小時內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合,新 胃大部切除術(shù)

23、 縫合又切開 污染切口 Ⅲ 臨近感染區(qū)或組織直接 闌尾穿孔 暴露感染物的切口 腸壞死手術(shù) 愈合分級 甲級 愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)

24、 乙級 愈合欠佳，有炎癥反應(yīng)，如：紅腫、硬結(jié) 血腫積液等 丙級 切口化膿，切口引流,,,,,,,,,,,甲狀腺手術(shù)后傷口（Ⅰ/甲）,結(jié)腸癌根治術(shù)后傷口（Ⅱ/乙）,直腸癌根治術(shù)后傷口（Ⅲ/丙）,五、引流管的處理,扭曲、阻塞、脫出，注意引流物的顏色、量拔胃管、排氣時間： 乳膠片：1-2天 煙卷式：1-2天或3-5天

25、 管狀引流：4-7天,,甲亢術(shù)后雙側(cè)管狀引流,六、不適的處理,疼痛小手術(shù)：止痛片大手術(shù)：度冷丁 4-6小時重復(fù)使用發(fā)熱：術(shù)后最常見的癥狀原因：感染、脫水、致熱原、靜脈炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔膿腫惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓?、糖尿病酸中毒腸梗阻,六、不適的處理—腹脹,腹膜炎、麻痹性腸梗阻腹脹、腸鳴音亢進、氣過水聲、機械性腸梗阻膈肌?，影響呼吸，下腔靜脈受壓，影響切口、吻合口愈合胃腸減壓，肛管排

26、氣,六、不適的處理—呃逆,呃逆 不規(guī)則膈肌痙攣性收縮，影響休息，消耗體力原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所引起常見膈下感染抽吸胃內(nèi)積氣、積液，必要時鎮(zhèn)靜藥,六、不適的處理—尿潴留,原因全麻、腰麻病人影響排尿反射切口疼痛，引起膀胱后尿道括約肌反射性痙攣不習(xí)慣床上排尿老年男性前列腺肥大增生處理穩(wěn)定情緒保留導(dǎo)尿,第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治,一、手術(shù)后出血（Postoperative hemorrhage）原因

27、：術(shù)中止血不完善，結(jié)扎、 小動脈痙攣、滲血表現(xiàn)：中心靜脈壓<5cmH2O 尿量<25ml/h 補液后休克不見好轉(zhuǎn)，加重觀察：腹穿手術(shù),二、切口感染,術(shù)后3-4天，疼痛加重，體溫升高，白細胞?紅、腫、熱、痛、壓痛 感染深：腫脹、壓痛明顯、紅腫影響因素預(yù)防無菌技術(shù)止血、不留死腔提高機體抵抗力，治療貧血、水電解質(zhì)失衡處理早

28、期：抗生素膿腫引流,三、切口裂口indicial split,原因：用力、腹壓?、 縫合缺陷營養(yǎng)不良表現(xiàn)完全 部分： 皮膚以下深層破裂形成切口疝,預(yù)防減張縫合減輕腹脹減少咳嗽腹帶治療胃腸減壓完全裂開 手術(shù),四、肺部感染、肺不張pulmonary infection atelectasis,多見于老年人，吸煙人，呼吸道感染者表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸? 、脈搏? 、羅音、體溫?、白細胞?診斷：