成人手術(shù)后疼痛處理指南

1、成人手術(shù)后疼痛處理指南,---成人手術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)（2017）,1,目錄,術(shù)后疼痛的不良影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,2,一、術(shù)后疼痛的不良影響,慢性術(shù)后疼痛（CPSP）形成的易發(fā)因素術(shù)前有中到重度疼痛精神易激、抑郁多次手術(shù)史術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁,3,一、術(shù)后疼痛的不良影響,短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸運(yùn)

2、動(dòng)功能泌尿系統(tǒng)功能骨骼、肌肉和周圍血管神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫心理情緒方面,4,一、術(shù)后疼痛的不良影響,長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛的危險(xiǎn)因素心理、精神改變的風(fēng)險(xiǎn)因素,5,目錄,術(shù)后疼痛的不良影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,6,二、疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估的分類疼痛強(qiáng)度疼痛原因可能并發(fā)的生命體征改變治療效果和副作用患者滿意度,7,二、疼痛評(píng)估,疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法（VAS）數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（

3、NRS)語言等級(jí)評(píng)定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表,8,二、疼痛評(píng)估,治療效果的評(píng)估評(píng)估原則疼痛強(qiáng)度：靜息、運(yùn)動(dòng)疼痛未穩(wěn)定控制應(yīng)反復(fù)評(píng)估效果突發(fā)劇烈疼痛應(yīng)立即評(píng)估患者滿意度的評(píng)估,9,目錄,術(shù)后疼痛的不良影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,10,三、術(shù)后疼痛的管理,目標(biāo)持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛無或輕度不良反應(yīng)最佳軀體、心理、生理功能最佳患者滿意度利于患者術(shù)后康復(fù),11,三、術(shù)后

4、疼痛的管理,管理模式和運(yùn)作成立急性疼痛管理組或疼痛管理團(tuán)隊(duì)工作范圍和目的治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效應(yīng)，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問題推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法，即包括團(tuán)隊(duì)人員的培養(yǎng)，也包括患者教育提高手術(shù)患者的舒適度和滿意度減少術(shù)后并發(fā)癥,12,三、術(shù)后疼痛的管理,疼痛治療團(tuán)隊(duì)職責(zé)制定鎮(zhèn)痛策略和方法，并落實(shí)執(zhí)行制作表格記錄按需作適當(dāng)調(diào)整,13,目錄,術(shù)后疼痛的不良影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管

5、理術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,14,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,非藥物治療藥物治療局部給藥全身給藥多模式鎮(zhèn)痛,15,手術(shù)后急性疼痛,,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,局部給藥切口局部浸潤(rùn)：減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用、依賴外科醫(yī)師的配合外周神經(jīng)阻滯：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物椎管內(nèi)給藥：效果確切，制止術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)更完全。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不用于術(shù)后早期使用抗栓藥物的患者。,16,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,全身給藥口服皮下

6、注射肌肉注射胸腔、腹腔給藥靜脈注射自控鎮(zhèn)痛（PCA）,17,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,18,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,19,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,自控鎮(zhèn)痛（PCA）常用參數(shù)負(fù)荷劑量：術(shù)后立刻給予 應(yīng)既能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后 清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可在術(shù)前使用作用時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥物，有降低術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。持續(xù)劑量（背景劑量） 靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物，且

7、最好不用背景劑量，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并減輕可能發(fā)生的副作用,20,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,單次注射劑量（沖擊劑量）： 可使用速效藥物。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10～1/15鎖定時(shí)間 保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大效用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。,21,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCA鎮(zhèn)痛效果的評(píng)定是否安全、最小副作用、最大鎮(zhèn)痛作用評(píng)價(jià)指標(biāo)：平靜時(shí)VAS 0~1，鎮(zhèn)靜評(píng)分0~1，無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯。副作

8、用輕微或無PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1無睡眠障礙患者評(píng)價(jià)滿意度高,22,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCA常用給藥途徑靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）,23,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCIA主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈阿

9、芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羥考酮10mg≈布托啡諾2mg≈地佐辛10mg,24,25,常用PCIA藥物的推薦方案,注：上述所有負(fù)荷量均應(yīng)緩慢（1min以上）注入,NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，不應(yīng)超劑量給藥。阿片類藥物應(yīng)個(gè)體化給藥，分次給予負(fù)荷劑量，給藥后應(yīng)觀察5min～20min至最大作用出現(xiàn)，并酌情重復(fù)此量至NRS評(píng)分<4分。,,,,,,,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCEA低濃度羅哌卡因或布比

10、卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物舒芬太尼0.3μg/ml～0.6μg/ml與0.0625%～0.125%羅哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因外周神經(jīng)阻滯能達(dá)到鎮(zhèn)痛而對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響輕，較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。,26,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,27,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCSA適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80％

11、。PCSA起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA,28,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用局麻藥及用量,29,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法,多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑

12、量減少，副作用相應(yīng)減輕迄今為止，尚無任何藥物能單獨(dú)有效地制止重度疼痛又無副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。 由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同；每種藥物的劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)和最小的副作用,30,,31,不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案,目錄,術(shù)后疼痛的不良影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,32,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛

13、藥 弱阿片藥→可待因、雙氫可待因等強(qiáng)阿片藥→嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等激動(dòng)-拮抗藥和部分激動(dòng)藥→布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡,33,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 強(qiáng)效純阿片類受體激動(dòng)藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到節(jié)儉阿片和減少副作用的效應(yīng)。,34,五、常用鎮(zhèn)痛藥物

14、,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 副作用處理原則：①停藥或減少阿片類藥物用量；②治療副作用；③改用其他阿片類藥物；④改變給藥途徑。,35,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見和令患者不適的不良反應(yīng)，應(yīng)積極預(yù)防。呼吸抑制：呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時(shí)SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法：立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強(qiáng)疼痛

15、刺激，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮。耐受、身體和精神依賴：對(duì)身體依賴引起的停藥反應(yīng)，可給予鎮(zhèn)靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定對(duì)癥治療,36,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 瘙癢：抗組胺藥氯雷他定、小劑量丙泊酚、小劑量納洛酮或μ受體激動(dòng)拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊肌僵、肌陣攣和驚厥：使用中樞性松弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙：可給

16、予氟哌利多1mg～1.25mg治療?？s瞳：應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。,37,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 體溫下降：哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制：強(qiáng)阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥對(duì)免疫功能影響較小。便秘、耐受和精神依賴：長(zhǎng)期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類副作

17、用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。,38,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物對(duì)乙酰氨基酚常用劑量為每6h口服6 mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。,39,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,40,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物

18、非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,41,常用注射NSAIDs類藥物,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑對(duì)血小板功能的影響:阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向。其他NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變，術(shù)前停藥1d~2d即可恢復(fù)。對(duì)消化道的影響:術(shù)后3d~5d內(nèi)短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險(xiǎn)性尚未確定。有報(bào)道，長(zhǎng)

19、期使用非選擇性NSAIDs藥物可能影響腸愈合，甚至增加腸瘺的發(fā)生率。,42,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑對(duì)腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害，患者短時(shí)間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。對(duì)心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，該類藥物禁用于冠狀

20、動(dòng)脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛。,43,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑長(zhǎng)期大量使用的不良反應(yīng)相關(guān)因素 ①藥物特性 ②使用劑量 ③使用時(shí)間 ④有否使用NSAIDs藥物的危險(xiǎn)因素原則上，對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物。,44,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,45,使用COX抑制劑的危

21、險(xiǎn)因素,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑“封頂”效應(yīng)予負(fù)荷量再給維持量氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度不能同時(shí)使用兩種藥物同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用,46,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征 ①

22、中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充； ②與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大 手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用； ③停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛；,47,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征 ④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布，術(shù)前口服有增 強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)約嗎啡的作用。 國(guó)內(nèi)研

23、究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用； 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)給予 氟比洛芬酯也能較快 透過血腦屏障。其他NSAIDs藥物的作用仍未證實(shí)。,48,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物曲馬多——中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多的推薦劑量:手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射1.5mg/kg～3mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24h劑量300mg～400mg，沖擊劑量不低于20mg～30mg，鎖定時(shí)間5min～6min。,49,五、常用鎮(zhèn)痛藥

24、物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物局部麻醉藥常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥：布比卡因:作用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因:藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因:顯著特點(diǎn)是“運(yùn)動(dòng)感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度（0.0625%～0.15%）對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱，同時(shí)其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因:起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動(dòng)感覺

25、分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60mg。,50,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物其他氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮或口服普瑞巴林、加巴噴丁對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞外周痛覺敏化形成有重要作用，同時(shí)可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢(mèng)境、譫妄、嘔吐等副作用明顯低于消旋或左旋氯胺酮。,51,特

26、殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,,,,,,,,,老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛：需考慮患者各臟器老化、功能減退常合并多種疾病服用多種藥物避免使用有活性代謝產(chǎn)物的藥物需要更精確的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),肝功能障礙患者術(shù)后鎮(zhèn)痛：考慮肝功能障礙對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生影響考慮藥物是否會(huì)加重肝損害,腎功能障礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛：考慮腎功能障礙時(shí)藥物代謝和藥效的改變藥物是否導(dǎo)致腎功能損害透析和血液濾過對(duì)藥效的影響,產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛：考慮鎮(zhèn)痛藥對(duì)母