成人手術后疼痛處理指南

1、成人手術后疼痛處理指南,---成人手術后疼痛管理專家共識（2017）,1,目錄,術后疼痛的不良影響疼痛評估術后疼痛的管理術后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,2,一、術后疼痛的不良影響,慢性術后疼痛（CPSP）形成的易發(fā)因素術前有中到重度疼痛精神易激、抑郁多次手術史術中或術后損傷神經采用放療、化療其中最突出的因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁,3,一、術后疼痛的不良影響,短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸運

2、動功能泌尿系統(tǒng)功能骨骼、肌肉和周圍血管神經內分泌及免疫心理情緒方面,4,一、術后疼痛的不良影響,長期不利影響慢性疼痛的危險因素心理、精神改變的風險因素,5,目錄,術后疼痛的不良影響疼痛評估術后疼痛的管理術后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,6,二、疼痛評估,疼痛評估的分類疼痛強度疼痛原因可能并發(fā)的生命體征改變治療效果和副作用患者滿意度,7,二、疼痛評估,疼痛強度評分法視覺模擬評分法（VAS）數(shù)字等級評定量表（

3、NRS)語言等級評定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表,8,二、疼痛評估,治療效果的評估評估原則疼痛強度：靜息、運動疼痛未穩(wěn)定控制應反復評估效果突發(fā)劇烈疼痛應立即評估患者滿意度的評估,9,目錄,術后疼痛的不良影響疼痛評估術后疼痛的管理術后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,10,三、術后疼痛的管理,目標持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛無或輕度不良反應最佳軀體、心理、生理功能最佳患者滿意度利于患者術后康復,11,三、術后

4、疼痛的管理,管理模式和運作成立急性疼痛管理組或疼痛管理團隊工作范圍和目的治療術后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評估和記錄鎮(zhèn)痛效應，處理不良反應和鎮(zhèn)痛治療中的問題推廣術后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法，即包括團隊人員的培養(yǎng)，也包括患者教育提高手術患者的舒適度和滿意度減少術后并發(fā)癥,12,三、術后疼痛的管理,疼痛治療團隊職責制定鎮(zhèn)痛策略和方法，并落實執(zhí)行制作表格記錄按需作適當調整,13,目錄,術后疼痛的不良影響疼痛評估術后疼痛的管

5、理術后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,14,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,非藥物治療藥物治療局部給藥全身給藥多模式鎮(zhèn)痛,15,手術后急性疼痛,,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,局部給藥切口局部浸潤：減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用、依賴外科醫(yī)師的配合外周神經阻滯：單獨或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物椎管內給藥：效果確切，制止術后過度應激反應更完全。椎管內鎮(zhèn)痛不用于術后早期使用抗栓藥物的患者。,16,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,全身給藥口服皮下

6、注射肌肉注射胸腔、腹腔給藥靜脈注射自控鎮(zhèn)痛（PCA）,17,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,18,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,19,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,自控鎮(zhèn)痛（PCA）常用參數(shù)負荷劑量：術后立刻給予 應既能避免術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術后 清醒和拔除氣管導管。也可在術前使用作用時間長的鎮(zhèn)痛藥物，有降低術后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。持續(xù)劑量（背景劑量） 靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物，且

7、最好不用背景劑量，以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并減輕可能發(fā)生的副作用,20,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,單次注射劑量（沖擊劑量）： 可使用速效藥物。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10～1/15鎖定時間 保證在給予第一次沖擊劑量達到最大效用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。,21,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCA鎮(zhèn)痛效果的評定是否安全、最小副作用、最大鎮(zhèn)痛作用評價指標：平靜時VAS 0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1，無明顯運動阻滯。副作

8、用輕微或無PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1無睡眠障礙患者評價滿意度高,22,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCA常用給藥途徑靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經阻滯PCA（PCNA）,23,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCIA主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈阿

9、芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羥考酮10mg≈布托啡諾2mg≈地佐辛10mg,24,25,常用PCIA藥物的推薦方案,注：上述所有負荷量均應緩慢（1min以上）注入,NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應，不應超劑量給藥。阿片類藥物應個體化給藥，分次給予負荷劑量，給藥后應觀察5min～20min至最大作用出現(xiàn)，并酌情重復此量至NRS評分<4分。,,,,,,,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCEA低濃度羅哌卡因或布比

10、卡因等局麻藥復合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物舒芬太尼0.3μg/ml～0.6μg/ml與0.0625%～0.125%羅哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因外周神經阻滯能達到鎮(zhèn)痛而對運動功能影響輕，較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術。,26,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,27,硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCSA適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80％

11、。PCSA起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應注意可能發(fā)生導管堵塞或感染常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA,28,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,PCNA神經叢或神經干留置導管采用PCA持續(xù)給藥常用局麻藥及用量,29,四、術后鎮(zhèn)痛原則和方法,多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑

12、量減少，副作用相應減輕迄今為止，尚無任何藥物能單獨有效地制止重度疼痛又無副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術后鎮(zhèn)痛方式。 由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同；每種藥物的劑量減少，不良反應相應降低，從而達到最大的效應和最小的副作用,30,,31,不同類型手術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案,目錄,術后疼痛的不良影響疼痛評估術后疼痛的管理術后鎮(zhèn)痛原則和方法常用鎮(zhèn)痛藥物,32,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛

13、藥 弱阿片藥→可待因、雙氫可待因等強阿片藥→嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等激動-拮抗藥和部分激動藥→布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡,33,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 強效純阿片類受體激動藥物鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵循能達到最大鎮(zhèn)痛和不產生難以忍受不良反應的原則提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達到節(jié)儉阿片和減少副作用的效應。,34,五、常用鎮(zhèn)痛藥物

14、,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 副作用處理原則：①停藥或減少阿片類藥物用量；②治療副作用；③改用其他阿片類藥物；④改變給藥途徑。,35,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 惡心嘔吐：惡心嘔吐是術后最常見和令患者不適的不良反應，應積極預防。呼吸抑制：呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法：立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強疼痛

15、刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮。耐受、身體和精神依賴：對身體依賴引起的停藥反應，可給予鎮(zhèn)靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定對癥治療,36,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 瘙癢：抗組胺藥氯雷他定、小劑量丙泊酚、小劑量納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊肌僵、肌陣攣和驚厥：使用中樞性松弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除鎮(zhèn)靜和認知功能障礙：可給

16、予氟哌利多1mg～1.25mg治療?？s瞳：應注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。,37,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥——麻醉性鎮(zhèn)痛藥 體溫下降：哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制：強阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。便秘、耐受和精神依賴：長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類副作

17、用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。,38,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物對乙酰氨基酚常用劑量為每6h口服6 mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯(lián)合給藥或復方制劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。,39,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,40,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物

18、非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,41,常用注射NSAIDs類藥物,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑對血小板功能的影響:阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導致血小板功能改變，可能加重術中出血傾向。其他NSAIDs藥物導致血小板可逆性改變，術前停藥1d~2d即可恢復。對消化道的影響:術后3d~5d內短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險性尚未確定。有報道，長

19、期使用非選擇性NSAIDs藥物可能影響腸愈合，甚至增加腸瘺的發(fā)生率。,42,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實質性損害，患者短時間用藥可能導致腎功能衰竭。對心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風險，該類藥物禁用于冠狀

20、動脈旁路移植術后鎮(zhèn)痛。,43,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑長期大量使用的不良反應相關因素 ①藥物特性 ②使用劑量 ③使用時間 ④有否使用NSAIDs藥物的危險因素原則上，對具有危險因素的患者應慎重考慮選此類藥物。,44,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,45,使用COX抑制劑的危

21、險因素,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑“封頂”效應予負荷量再給維持量氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度不能同時使用兩種藥物同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用,46,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征 ①

22、中小手術后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時的補充； ②與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大 手術鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用； ③停用PCA后，大手術殘留痛的鎮(zhèn)痛；,47,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征 ④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布，術前口服有增 強術后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)約嗎啡的作用。 國內研

23、究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用； 術前、術中、術后持續(xù)給予 氟比洛芬酯也能較快 透過血腦屏障。其他NSAIDs藥物的作用仍未證實。,48,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物曲馬多——中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多的推薦劑量:手術結束前30min靜脈注射1.5mg/kg～3mg/kg，術后患者自控鎮(zhèn)痛每24h劑量300mg～400mg，沖擊劑量不低于20mg～30mg，鎖定時間5min～6min。,49,五、常用鎮(zhèn)痛藥

24、物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物局部麻醉藥常用于術后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥：布比卡因:作用時間長，價格低，廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因:藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因:顯著特點是“運動感覺分離”，即產生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度（0.0625%～0.15%）對運動神經阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因:起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺

25、分離”現(xiàn)象，用于蛛網膜下腔麻醉時應不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應低于60mg。,50,五、常用鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物其他氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術前靜脈注射小劑量氯胺酮或口服普瑞巴林、加巴噴丁對術后鎮(zhèn)痛和預防中樞外周痛覺敏化形成有重要作用，同時可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等副作用明顯低于消旋或左旋氯胺酮。,51,特

26、殊患者術后鎮(zhèn)痛,,,,,,,,,老年患者的術后鎮(zhèn)痛：需考慮患者各臟器老化、功能減退常合并多種疾病服用多種藥物避免使用有活性代謝產物的藥物需要更精確的個體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴密的監(jiān)測,肝功能障礙患者術后鎮(zhèn)痛：考慮肝功能障礙對鎮(zhèn)痛藥物的藥效學和藥動學發(fā)生影響考慮藥物是否會加重肝損害,腎功能障礙患者的術后鎮(zhèn)痛：考慮腎功能障礙時藥物代謝和藥效的改變藥物是否導致腎功能損害透析和血液濾過對藥效的影響,產婦的術后鎮(zhèn)痛：考慮鎮(zhèn)痛藥對母