規(guī)范手術(shù)后疼痛的管理

1、疼痛的規(guī)范管理,裴四才2012.5,一、疼痛的診斷和評(píng)估,疼痛的定義：疼痛的意義：疼痛的分類：疼痛的診斷：疼痛的評(píng)估：,疼痛處理的觀念？,1、疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失。2、疼痛,能忍就忍著! 3、用多了鎮(zhèn)痛藥以后會(huì)“沒藥用”! 4、“手術(shù)后疼痛是正常的，病人應(yīng)忍耐疼痛不該抱怨” ! ……,疼痛處理的現(xiàn)代觀念？,疼痛是無益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？免于疼痛

2、是病人的權(quán)利；應(yīng)該及時(shí)控制。,疼痛的診斷：,疼痛是否存在：患者“說有就有”！醫(yī)生的作用： 確定：疼痛的原因 疼痛的性質(zhì) 疼痛的程度,,,,,,整體疼痛示圖,整體疼痛,軀體來源,非癌癥疾病 癌 癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會(huì)地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護(hù)

3、理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚,擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)身體失控不確定的未來,,評(píng)估精神狀態(tài)及心理社會(huì)因素,癌痛者大都有不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮和孤獨(dú)等心理障礙。如不能發(fā)現(xiàn)心理障礙，并努力加以解除，即使給足量的止痛劑，疼痛仍難滿意解除。,,二、疼痛治療的基本原則：,規(guī)范化的處理原則：疼痛治療的常用方法：,（一）規(guī)范化的處理原則：,明確治療的目標(biāo)（目的）：正確的診斷和評(píng)估；制定和實(shí)施個(gè)體化的治療計(jì)劃；,疼痛治療的目標(biāo)

4、：,爭(zhēng)取持續(xù)控制（消除）疼痛；限制不良反應(yīng)；盡可能將社會(huì)、心理負(fù)擔(dān)的降到最低；最大限度的提高生活質(zhì)量。,,正確的診斷和評(píng)估：,正確的確定疼痛的診斷全面評(píng)估病情詳細(xì)評(píng)估疼痛,,疼痛的綜合治療：,疼痛治療,,,對(duì)因治療,對(duì)癥治療,,,抗感染治療,抗腫瘤治療,藥物治療—— 三階梯藥物止痛療法 心理學(xué)方法麻醉末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù),,手術(shù)放療化療,,,,,,常見疼痛的治療方法：,

5、急性疼痛的治療慢性非癌痛的治療癌痛的治療,急性疼痛的治療原則,圍手術(shù)期疼痛治療不足,治療不足的原因,手術(shù)后疼痛,疼痛,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,,,,,疼 痛,,急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術(shù)后疼痛,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,,性質(zhì)為急性傷害性疼痛,,初始狀態(tài)下未 充分控制,,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)

6、生的急性疼痛(可持續(xù)7天),術(shù)后疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng),2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4.感知 感覺到疼痛,,慢性非癌痛的治療原則,三、常用的鎮(zhèn)痛藥物介紹：,（一）止痛藥物的簡介,1、非鴉片類2、弱鴉片類3、強(qiáng)鴉片類4、

7、輔助藥物,,常用的非鴉片類止痛藥價(jià)格 ━───────────────── 藥名 劑型 價(jià)格（元） ────────────────── 腸溶阿斯林 300mg/片 0.03 撲熱息痛 500mg/片 0.12 布洛芬 100mg/片 0.04 消炎痛 25mg/片 0.01

8、 顱痛定 30mg/片 0.08 去痛片 0.05 安痛定 2m1 /支 0.40 ───────────────,3、臨床常用的強(qiáng)鴉片類止痛藥 ──────────────────── 藥名 劑量 價(jià)格(元) ─────────────────── 即

9、 鹽酸嗎啡片 5mg/片 0.32 釋 二氫埃托菲片 20ug/片 4.70 型 丁丙諾啡片 0.2mg /片 2.87 ─────────────────── 控 釋 美菲康 30mg/片 8.40 型 ─────────────────── 鹽酸嗎啡 1

10、0mg/支 1.41 針 杜冷丁 100mg/支 2.65 劑 芬太尼 0.1mg/支 4.00 丁丙諾啡 0.15mg/支 7.31 ────────────────────,常用輔助藥 種類 主要藥物 選擇藥 止 吐 藥 胃復(fù)安

11、 瀉 藥 果導(dǎo)片 番瀉葉 抗癲癇藥 酰胺米嗪 苯妥英鈉 抗焦慮藥 氟哌丁苯　　抗憂郁藥 　 安定、羥嗪、 　 阿米替林 激 素 強(qiáng)的松龍 地塞米松,,,,WHO推薦的止痛藥品 ───────────────────────

12、 分類 藥名 推薦劑量 ─────────────────────── 非鴉片類 腸溶阿斯匹林 300-1000mg q4-6h 撲熱息痛 300-1000mg q4-6h ─────────────────────── 弱鴉片類 可待因片 15-200mg q4h ───────

13、──────────────── 強(qiáng)鴉片類 嗎啡即釋片 5mg-- q4h ───────────────────────,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施,,,超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛,,Kissin I. Anesthe

14、siology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。,從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成

15、的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。,超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）,預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）,,圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物（ 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（ 非選擇性NSAIDs 和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（ 加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動(dòng)劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（ 氯胺酮、右美沙芬

16、）局麻藥（ 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）,非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn),同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1,具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1,胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用,1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-2

17、95.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R e

18、t al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,,作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制,臨床常用 NSAIDs,術(shù)后應(yīng)用NSAIDs,,中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用,,NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給

19、予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用,主要指征,注意事項(xiàng),NSAIDs常見不良反應(yīng),NSAIDs的高危因素,年齡>65 歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及

20、利尿劑長時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒,規(guī)范化治療的關(guān)鍵： 遵循三階梯治療原則,三階梯止痛治療的原則,1.口服給藥首選2.按時(shí)給藥 3.按階梯給藥4.用藥個(gè)體化 (1)劑量個(gè)體化 (2)選藥個(gè)體化,,（原則1）口服給藥首選,這是使用止痛劑的最好途徑，尤其是在家照顧的晚期癌癥患者。既簡便又可免除患者因注射引起的不適，并保持患者的獨(dú)立性，因?yàn)橛盟幉槐匾揽縿e人。嗎啡的吸收峰平緩，不易產(chǎn)生“欣快

21、感”；由于嘔吐、吞咽困難或昏迷而不能口服時(shí)可改用直腸栓劑或腸道外給藥。口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。,,（原則2）按時(shí)給藥,按時(shí)用藥指止痛劑應(yīng)有規(guī)律地“按時(shí)”給予，而不是需要時(shí)才給。下一劑量的給予應(yīng)在前一劑量的藥效消失之前給予，這樣就能連續(xù)不斷地解除疼痛。,,按時(shí)給藥的原理：,過量鎮(zhèn)痛疼痛,PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI

22、: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,（原則3）按階梯給藥,“按階梯”用藥(by the ladder)用藥是在止痛藥物選用過程中應(yīng)由弱到強(qiáng)，逐級(jí)增加。根據(jù)疼痛的程度依階梯由低到高選藥。,,按階梯給藥：

23、,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度疼痛,中度,重度,,,（原則4）用藥個(gè)體化,(1)劑量個(gè)體化:(2)選藥個(gè)體化：,,劑量個(gè)體化:,不同個(gè)體的嗎啡需求劑量差異很大。同一患者不同的時(shí)期嗎啡的需求量不同。測(cè)定癌痛患者應(yīng)用某一止痛藥的“適合” 劑量是止痛治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。,,止痛藥的限制性用藥

24、劑量,某些止痛藥，尤其是非甾體類抗炎藥，有限制性用藥劑量。當(dāng)這些藥物的用藥劑量達(dá)到一定劑量水平時(shí)，其止痛作用無明顯增加（天花板效應(yīng)）而出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。,應(yīng)熟悉下列藥物的每日限制劑量,常用非甾體抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid (3.2g/d); 撲熱息痛650mg或1g q6h (≤4g/d)弱阿片類藥的每日最高限量：可待因每日最高限量為＜1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治療的嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮、氫可酮

25、等無限制劑量。使用上述藥物止痛治療，當(dāng)用藥劑量已到或接近上述日限制劑量仍不能滿意控制疼痛時(shí)，應(yīng)考慮增加無限制用藥劑量的阿片類止痛藥，如嗎啡，芬太尼，或羥考酮等用藥劑量。,嗎啡的限制劑量問題,目前多數(shù)專家應(yīng)用嗎啡控、緩釋制劑的口服劑量是：60-3000mg／d。國外口服嗎啡日劑量跨度達(dá)10-5000mg，國內(nèi)文獻(xiàn)正式報(bào)道的口服硫酸嗎啡控釋片最大劑量達(dá)到1140mg／d；迄今，尚無最大限制嗎啡制劑劑量的報(bào)告。,,個(gè)體化選藥方案：,方

26、案1：即釋片（鹽酸嗎啡片）方案2：即釋片（鹽酸嗎啡片）+控釋片（美菲康）方案3：控釋片（美菲康）,止痛劑的常見副作用及處理,非鴉片類止痛劑毒副反應(yīng)較少。 三階梯藥物止痛治療中所見的毒副反 應(yīng)大多為鴉片類止痛劑的副作用。,,,,阿片類藥的其它較常見的副反應(yīng)：,皮膚搔癢精神錯(cuò)亂和神經(jīng)系統(tǒng)毒性呼吸抑制身體依賴性,停用阿片類藥需要逐漸減量:,嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外。長期大量用藥者，突然停藥

27、應(yīng)警惕戒斷綜合綜合征。長期大量用藥者應(yīng)逐漸減量，最初每兩天減25%-50%，繼后每兩天減25%，直至日用量減至36-60mg時(shí)停藥。減量時(shí)應(yīng)觀察疼痛情況、有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分＞3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量。,阿片類藥物不良反應(yīng)處理,原則：告知患者及家屬對(duì)不良反應(yīng)的防治方法判斷患者出現(xiàn)不良反應(yīng)與服用止疼藥物的相關(guān)性初治患者使用阿片類藥物應(yīng)自小劑量開始，通過滴定方法逐漸提高劑量同時(shí)應(yīng)用阿片類藥物與預(yù)防不良反應(yīng)藥