外科術(shù)后疼痛的管理

1、皖醫(yī)二附院 普外科 胡世琴,,外科術(shù)后的疼痛的管理,外科疼痛的特點,外科術(shù)后疼痛護理,疼痛定義疼痛對機體的影響手術(shù)后疼痛的原因手術(shù)后護理,疼痛定義,疼痛(pain)是機體對損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。疼痛被認為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五個生命體征。疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，尤其是外科術(shù)后經(jīng)常面臨的一個問題。,疼痛的定義,第十屆世界疼痛大會

2、宣言： 疼痛為第五大生命體征 消除疼痛是患者的基本權(quán),背景,近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。,術(shù)后疼痛原因術(shù)后疼痛是機體在手術(shù)后對

3、有害刺激的一種主觀感受,術(shù)后麻醉藥的藥效作用消失后就會出現(xiàn)疼痛感覺，術(shù)后疼痛主要分為傷口痛、體痛、內(nèi)臟痛三類。引起術(shù)后疼痛的常見致痛因素有化學(xué)因素和物理因素。每一類型疼痛可由多種致痛因素作用引起，但多以某種因素為主，疼痛的多因素性增加了術(shù)后疼痛研究和管理的困難。,術(shù)后疼痛原因,手術(shù)后疼痛以傷害感受性為主，也存在中樞致敏的作用。在外周，炎性介質(zhì)（如前列腺素、組胺、5-羥色胺和緩激肽）增加了傷害感受器的敏感性。中樞致敏是脊髓后角功能性重組的

4、結(jié)果。這兩個過程都導(dǎo)致對有害性刺激的夸大作用、高反應(yīng)性以及在未受損組織內(nèi)的擴散和痛閾的降低。,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,疼痛,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,,,,,疼痛,,急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術(shù)后疼痛,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,,性質(zhì)為急性傷害性疼痛,,初始狀態(tài)下未 充分控制,,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后

5、即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天),術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素,術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁,疼痛對機體的影響,1.精神、情緒反應(yīng) 2.神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 3.心血管系統(tǒng) 4.呼吸系統(tǒng) 5.消化系統(tǒng) 6.泌尿系統(tǒng) 7.骨骼、肌系統(tǒng) 8.免疫系統(tǒng),精神、情緒反應(yīng),短期急性疼痛可導(dǎo)

6、致病人情緒處于興奮、焦慮狀態(tài)；長期慢性疼痛可導(dǎo)致抑郁，對環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍。,神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝,疼痛刺激可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促進分解代謝的激素分泌增加，合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強，從而導(dǎo)致水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和乳酸生成增加，機體呈負氮平衡。,心血管系統(tǒng),疼痛可興奮交感神經(jīng)，使病人血壓升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。這些

7、變化對伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。劇烈的深部疼痛有時可引起副交感神經(jīng)興奮，引起血壓下降，心率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。疼痛常限制病人活動，使皿流緩慢，血液粘滯度增加，對于深靜脈血栓的病人，可能進一步加重原發(fā)疾病。,呼吸系統(tǒng),腹部或胸部手術(shù)后疼痛對呼吸功能影響較大。疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應(yīng)性下降；病人呼吸淺快，肺活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降低，{通氣／血流比例下降，易產(chǎn)生低氧血癥等。由于病人不敢用力呼

8、吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排出，易并發(fā)肺不張和肺炎。,消化系統(tǒng),疼痛可導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。慢性疼痛常引起消化功能障礙，食欲不振。,泌尿系統(tǒng),疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿無力，同時由于反射性腎血管收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致尿量減少。較長時間排尿不暢可引起尿路感染。,骨骼、肌系統(tǒng),疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進一步加重疼痛。同時，由于疼痛時交感神經(jīng)活性增加，可進一步增加末梢傷害感受器的敏感性，形成痛覺過敏或異常疼痛。,

9、免疫系統(tǒng),疼痛可引起機體免疫力下降，對預(yù)防或控制感染以及控制腫瘤擴散不利,,疼痛評估,疼痛強度評分法 視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估,視覺模擬評分法,一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,,,,,無痛,劇痛,數(shù)字等級評定量表,用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”

10、為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛,語言等級評定量表,將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達,Wong-Baker面部表情量表,無痛,有點痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3

11、-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。,治療效果的評估,療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(

12、如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意,術(shù)后疼痛中存在的障礙分析,1、害怕成癮2、 評估不重視、不準(zhǔn)確、不及時3、疼痛評估缺乏常規(guī)性4、疼痛評估方法不正確5、害怕藥物副作用,,度冷丁、強痛定是術(shù)后止痛的主要藥物，醫(yī)務(wù)人員害怕對麻

13、醉藥的成癮是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給病人用止痛藥，有時護士夸大麻醉藥的成癮性，而且止痛藥用藥時間越久，越擔(dān)心發(fā)生成癮。盡管經(jīng)過大量的研究、調(diào)查已經(jīng)表明，不論止痛藥的劑量多大，用藥時間多久，對鎮(zhèn)痛病人止痛藥的成癮發(fā)生率極小(<1%)。,害怕成癮,害怕成癮,但在臨床實踐中，護士仍然擔(dān)心止痛藥用的次數(shù)多了會引起病人成癮，并且認為臨床實際發(fā)生率超過1%。當(dāng)進一步分析臨床護士如何判斷病人成癮時，發(fā)現(xiàn)護士

14、混淆了麻醉藥的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需繼續(xù)用止痛藥的病人當(dāng)作成癮了。從而使護士害怕繼續(xù)給病人用藥，盡量拖延或不給藥，阻礙了有效的疼痛控制。,止痛藥不良反應(yīng)的護理,長期使用哌替啶的患者容易藥物蓄積，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)?？杀憩F(xiàn)出戰(zhàn)栗、震顫/抽搐、肌痙攣/癲癇大發(fā)作等癥狀。因此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不適用于慢性疼痛的治療。,止痛藥不良反應(yīng)的護理,強痛定（布桂嗪）鎮(zhèn)痛作用約為嗎

15、啡的1/3。對皮膚、粘膜及運動器官的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，偶有惡心、頭暈、困倦等不良反應(yīng)，停藥后消失。有一定的成癮性。,疼痛的管理原則,當(dāng)疼痛評分＞4分，要及時給予止痛治療 當(dāng)疼痛評分＞7分，要給予急診處理,自控鎮(zhèn)痛泵（PCA泵)的護理,目前臨床多采用兩種自控鎮(zhèn)痛方法，一種是經(jīng)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)法，以及一種使用PC泵經(jīng)靜脈系統(tǒng)以均勻一致的速度注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液進行手術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。,自控鎮(zhèn)痛泵（電子止痛泵）,自控鎮(zhèn)痛泵（機械

16、泵）,自控鎮(zhèn)痛泵的護理,注意事項使用前告知使用方法和注意事項使用中監(jiān)護正確用藥保持靜脈通路暢通嚴密觀察有關(guān)并發(fā)癥,病人自控鎮(zhèn)痛,,術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法,適用于手術(shù)后中到重度疼痛,起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū),,,,,血藥濃度相對穩(wěn)定,及時控制爆發(fā)痛,用藥個體化滿意度高,,,療效與副作用比值大,優(yōu),點,基本要素,保證術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用

17、低劑量,術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期,使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12,保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,負荷劑量,持續(xù)劑量,沖擊劑量,鎖定時間,,PCA鎮(zhèn)痛療效評估,VAS 0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥

18、物,,,,鎮(zhèn)痛療效評估,最大鎮(zhèn)痛作用,最小副作用,,副作用輕微或缺如病人評價滿意,,良 好,疼痛評估缺乏常規(guī)性,護士會常規(guī)地監(jiān)測術(shù)后病人的生命體征，但對術(shù)后疼痛評估缺乏常規(guī)性，未引起護理工作者的重視。據(jù)1次開腹術(shù)后疼痛問題調(diào)查表明，30%的病人沒有記錄病人術(shù)后疼痛情況，從記錄上統(tǒng)計有20%病人疼痛嚴重，但據(jù)咨詢調(diào)查統(tǒng)計40%病人的疼痛是劇烈的〔3〕?？梢娦g(shù)后疼痛評估還沒有引起醫(yī)務(wù)人員的重視。,疼痛評估方法不正確,在臨床實踐中，一般采用

19、0—10級法進行評估。在評估時把疼痛評分看作評估病人疼痛的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求病人報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級，在應(yīng)用時護士只簡單地問病人的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級，有時護理記錄上病人的疼痛評估為3分，而病人卻不敢活動，深呼吸；由于病人沒有正確地理解疼痛評分法或得到正確的指導(dǎo)，告訴你疼痛3分，而生理、行為、功能表現(xiàn)上疼痛劇烈，如出汗、痛苦貌、

20、眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯誤地把病人報告的疼痛分級作為給止痛藥的標(biāo)準(zhǔn)。評分超過5分，給止痛藥，而低于5分，不給止痛藥。疼痛評分是病人的主觀資料，病人告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護士的主觀判斷，而在應(yīng)用時有時病人說不出疼痛的分級，而我們護士會錯誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給病人打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準(zhǔn)確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。,害怕藥物副作用,病人害怕止痛藥引起的副反應(yīng)，如延緩

21、傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)減慢是病人拒絕用藥的一個原因。臨床上許多病人對止痛藥擁有這種想法，他們情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。醫(yī)務(wù)人員害怕止痛藥，尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛的另一個障礙。以度冷丁為例美國疼痛協(xié)會建議的用量為50kg以上的病人腸道外給藥劑量為100mg，每3h 1次，而我們通常的用法為50毫克，每6h 1次，因此，國內(nèi)對止痛藥的用量上還是較為保守，而臨床上用足量的病人極少。,護 理,1、　疼痛教育2、　改變對疼痛

22、的觀念3、　更新對麻醉止痛藥的認識4、　提高護士準(zhǔn)確評估疼痛的技能5、　做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育,,教育是改善疼痛護理質(zhì)量的一個非常重要的措施。護士應(yīng)不斷地更新知識，掌握疼痛管理的有關(guān)知識、技能。,疼痛教育,改變對疼痛的觀念,1986年疼痛研究國際協(xié)會(IASP)曾對疼痛定義為：與現(xiàn)存或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗；美國疼痛專家麥加福利曾說：“疼痛是經(jīng)歷過疼痛的病人對他所做的任何陳述、疼痛所發(fā)生的時間是病人所提

23、及的任何時間。”疼痛是病人的主觀感覺，要改變過去認為“手術(shù)后疼痛是正常的，病人應(yīng)忍耐疼痛不該抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實在實踐中。疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應(yīng)報告疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人詢問、評估、治療疼痛。,更新對麻醉止痛藥的認識,害怕成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，要學(xué)會區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別，用麻醉藥止痛會使病人產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥。但只有成癮對機體無益，且住院病人極少發(fā)生，美國在1次調(diào)

24、查中，有12 000例用過止痛藥的住院病人中，僅有4例成癮。因此，不要將某些病人因疼痛而要求用止痛藥或者因疼痛加劇加大藥物用量的病人當(dāng)作成癮，同時也要注意分析家屬提供的有關(guān)病人成癮史的資料。,做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育,包括對疼痛、止痛藥的認識，疼痛評估的方法、早日活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小冊子，使宣教工作做得更有效。通過對病人的教育，讓病人對術(shù)后疼痛有控制感以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感，及時

25、報告疼痛、及時止痛以利于早期活動，減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進早日康復(fù)，減少住院時間，減少費用。在臨床上，當(dāng)病人被告知止痛藥引起成癮發(fā)生率極小，不會延緩切口愈合，止痛后能利于早日康復(fù)時，病人都愿意止痛藥進行止痛。,護士是患者止痛措施的具體落實者,很多止痛措施是由護士完成的，因此護士的基礎(chǔ)知識、觀察能力和技術(shù)水平都直接影響著疼痛控制的效果。護士除了要執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑，按時給予止痛藥物外，有時還要根據(jù)具體情況決定是否給予止痛劑。此外護士還可在自己的職

26、權(quán)范圍內(nèi)運用一些非藥物的方法為患 者減輕痛苦，減少其對止痛藥的需求。常用的方法有冷敷、熱敷、簡單的按摩、改變體位、活動肢體、呼吸調(diào)整、分散注意力等等。,提高護士準(zhǔn)確評估疼痛的技能,提高護士準(zhǔn)確評估疼痛的技能，并作為護士年度的一項技能考核。術(shù)后全面的評估疼痛應(yīng)從病人的自我報告、生理、行為方面來綜合評估。自我報告包括疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度、減輕、加劇疼痛的因素。行為反應(yīng)包括病人的表情、體位、活動、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。,護理對

27、策：①創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，調(diào)節(jié)光線，減少噪音，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度；②加強心理護理，尋找并消除精神因素，保持患者安定、鎮(zhèn)靜；③保持良好的體位姿勢，定時更換臥位，盡量保持舒適。腰椎穿刺后應(yīng)去枕平臥，避免頭痛。④分散注意力：可通過軀體或精神上的活動，使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。胸痛可訓(xùn)練慢而規(guī)則的腹式呼吸，或閉上眼睛做深呼吸，想象氣體進出肺部的情景，或播放悅耳的音樂、朗讀優(yōu)秀的文藝作品，創(chuàng)造歡樂的氣氛，或與親近的家屬、朋友進行輕

28、松愉快的對話等。⑤對于胸痛影響呼吸者，患者不敢呼吸、翻身，應(yīng)協(xié)助翻身、拍背、咳嗽，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。,避免護理操作增加患者疼痛程度,術(shù)后患者主訴切口疼痛，它往往與咳嗽、深呼吸、上下床和體位改變等活動關(guān)系密切，其中咳嗽和身體移動時影響最大。術(shù)后最初階段時，患者能進行有效的咳嗽和深呼吸，但一旦在咳嗽和深呼吸時感受到了急劇的壓榨樣或撕裂性傷口疼痛，他就會自然而然地因害怕疼痛和擔(dān)心切口裂開而拒絕咳嗽。因此，患者必須接受這方面的宣教，向患者講

29、述正確的咳嗽方法，并向他保證正確的咳嗽不會導(dǎo)致傷口裂開或內(nèi)臟凸出。,健康宣教,（一）向患者講述疼痛對機體可能產(chǎn)生的不利影響。（二）術(shù)前評估患者及家屬對疼痛相關(guān)知識的了解程度，了解既往疼痛史和預(yù)期疼痛處理應(yīng)達到的目標(biāo)。（三）強調(diào)大部分術(shù)后疼痛可以緩解，并且有多種方法可供選擇，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛經(jīng)歷。（四）向患者說明何時表達疼痛反應(yīng)及如何表達，疼痛反應(yīng)包括疼痛強度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位，并說明這些主訴將成為疼痛治療的依據(jù)，護土將根據(jù)

30、主訴所反映的疼痛特點采取必要的護理措施。,（五）向患者介紹自我解痛方法，在止痛劑治療的同時輔助使用其他方法緩解疼痛，如使用放松、想象、冷敷和熱療等方法。（六）向接受 PCA治療的患者講述給藥的方式和時機，患者應(yīng)在感覺疼痛開始時自行給藥，注人下一劑量藥，以達到良好的止痛效果。（七）勸告患者及時向護理人員敘述心中的疑慮和擔(dān)憂，避免因過分擔(dān)心疾病的康復(fù)導(dǎo)致高度焦慮從而降低耐受性，加重疼痛 。,結(jié)束語,疼痛既是一種主觀不適感，又是一種保