外科術后補液

1、外科補液 外科補液補液的量和質(zhì)： 補液的量和質(zhì)：一、量:1.根據(jù)體重調(diào)整2.根據(jù)體溫，>37c，每升高一度，多補 3－5ml/kg。3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二、質(zhì)：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.鈉，一般指氯化鈉，4－5g3.鉀，一般指氯化鉀，3－4g4.一般禁食 3 天內(nèi)不用補蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補蛋白質(zhì)，脂肪。三、注意：1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)

2、科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科專科會診。2.根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3.根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。4.禁食大于 3 天，每天補 20％脂肪乳 250ml。5.糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況：①老年人，即使沒有糖尿病

3、，也要加 RI，按 5：1 給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。②糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3：1 可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。5 克糖加 1 單位胰島素對于標準 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情況下每天生理需要量為2500－3000ml，下面我講具體給一個簡單的方案為例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面講

4、的是否吻合） 。（1）“見尿補鉀”:一般以尿量超過 40ml/d 或 500ml/d 方可補鉀。（2）補鉀量依血清鉀水平而定.如僅是禁食者,一般每天給予生理需要量氯化鉀 2~3 克即可；嚴重缺鉀者（血清鉀多 2＜2mmol/L） ，每日補氯化鉀總量不宜超過 6~8g，但嚴重腹瀉,急性腎衰竭多尿期等特殊情況例外。（3） 補鉀濃度:不宜超過40mmol/L(氯化鉀 3g/l);應稀釋后經(jīng)靜脈滴注,禁止直接靜脈推注,以免血鉀突然升高,致心臟停

5、搏.（4）補鉀速度:不宜超過 20~40mmol/h.成人靜脈滴注速度不超過 80 滴/min.補液 補液(1)制定補液計劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內(nèi)容：① 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個 24 小時只補 l／2 量)② 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量 <體溫每升高 1度．每千克體重應補 3～5m／液體） 。氣管切開呼氣散

6、失的液體量：大汗丟失的液體量等。③ 每日正常生理需要液體量，200Oml 計算補什幺?補液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用：① 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等③ 補熱量常用 l0％葡萄糖鹽水；④ 堿性液體常用 5％碳酸氫鈉或 11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補?具體補液方法：① 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體② 補液速度：先快后

7、慢。通常每分鐘 6O 滴．相當于每小時 250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應快．應用甘露醇脫水時速度要快．(2)安全補液的監(jiān)護指標①中心靜脈壓(CVP)：正常為 5～lOcm 水柱 CVP 和血壓同時降低，表示血容量不足，應加陜補液； CVp 增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結(jié)強心藥； CVP 正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應做補液試驗 101無明顯血液濃縮。但在嚴重大

8、面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補

9、液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（ PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應措施。6、輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。一、 一、 歷史與進展： 歷史與進展：20 世紀 60 年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法

10、， 而是許多疾病必不可少的治療措施， 正在向組織特需營養(yǎng) （Tissue specificNutrent） 、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是

11、臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、 二、 應用全腸外營養(yǎng) 應用全腸外營養(yǎng)(TPN) (TPN)的準則： 的準則：1、 TPN 作為常規(guī)治療的一部分：① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞ 70%、頑固性嘔吐（化療等） 、嚴重腹瀉等。② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。③ 中重度急性胰腺炎。④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑤ 重度分解代

12、謝病人，胃腸功能 5~7 天內(nèi)不能恢復者，如＞50%燒傷，復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 TPN 對治療有益：① 大手術：7~10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。② 中等度應激：7~10 天內(nèi)不能進食。③ 腸外瘺。④ 腸道炎性疾病。⑤ 妊娠劇吐，超過 5~7 天。⑥ 需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10 天予 TPN。⑦ 在 7~10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善

13、營養(yǎng) 2~4 周等粘連松解后再決定是否手術。⑨ 大劑量化療病人。3、 應用 TPN 價值不大：① 輕度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能 10 天內(nèi)能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。② 手術或應激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復者。③ 已證實不能治療的病人。4、 TPN 不宜應用：① 胃腸功能正常② 估計 TPN 少于 5 天。③ 需要盡早手術，不能因 TPN 耽誤時間。④ 病人預后提示不宜 TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。三、 三、 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝