《手術(shù)后慢性疼痛》

1、,手 術(shù) 后 慢 性 疼 痛 （Chronic Postsurgical Pain，CPSP） 暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院王家雙,,多年來，由于許多缺乏必要的認(rèn)識(shí)，“CPSP”在臨床上還沒有引起人們廣泛、足夠的重視，此外，CPSP具有臨床癥狀的多變性、復(fù)合性的特征，使得許多臨床醫(yī)生感到非常棘手。,,不同種類手術(shù)后所發(fā)生的CPSP常常具有不同的臨床特征和疼痛的性質(zhì)，也會(huì)表現(xiàn)出類

2、似的臨床特征和疼痛的性質(zhì)，大多數(shù)患者對(duì)于常規(guī)的口服藥物或治療方法反映差 。,,Taillefer（2006）報(bào)道了564例胸部和心臟外科手術(shù)后的1-3年內(nèi)大約有23%的患者發(fā)生慢性手術(shù)后疼痛， 約80%的患者報(bào)告每周內(nèi)平均有1天至幾天時(shí)間處于疼痛狀態(tài)，其中50%患者的疼痛為中度以上疼痛，31%的患者必須服用鎮(zhèn)痛藥。,,研究資料還提示：手術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛藥越多，發(fā)生慢性手術(shù)后疼痛的可能性越大。哥本哈根大學(xué)的Kehlet 和哈佛醫(yī)學(xué)院Woo

3、lf（2006）發(fā)表了關(guān)于手術(shù)后疼痛的綜合分析資料指出，慢性手術(shù)后疼痛是臨床醫(yī)生容易忽視的主要問題，發(fā)生外科手術(shù)后疼痛總的比例為10-50%，其中2-10%患者的疼痛非常劇烈 。 Taillefer MC，J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006,131:1274-1280. Kehlet H, Jen

4、sen TS and Woolf CJ. The Lancet, 2006,367: 1618-1625.,,在美國每年進(jìn)行的有關(guān)脊柱外科手術(shù)超過30萬例，其中10-40%的在手術(shù)后發(fā)生以疼痛為主要癥狀的臨床綜合征，這些患者在接受一次或一次以上的腰背部手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性慢性疼痛癥狀，集中的統(tǒng)計(jì)資料列出的最低發(fā)生率為25%。,,在多年前就有學(xué)者將沒有達(dá)到手術(shù)目的，甚至術(shù)后疼痛加重、功能受損等表現(xiàn)稱為“背部手術(shù)后失敗綜合征（fai

5、led back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）”。在這些患者一生中的大部分時(shí)間都可能遭受下腰痛的折磨。,大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為產(chǎn)生CPSP的基本因素主要包括手術(shù)過程中神經(jīng)損傷和手術(shù)后炎癥反應(yīng)、粘連等導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)敏感化的結(jié)果，其中也不排除由于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不當(dāng)和外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)不精致等因素。,,有時(shí)CPSP患者的疼痛可能與手術(shù)本身無關(guān)，例如硬膜外使用激素（特別是混懸劑）、繼發(fā)感染或硬腦膜炎癥、具有刺激性的椎間盤造影、脊髓造

6、影等因素也可以產(chǎn)生異常復(fù)雜的或疊加的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別是除了慢性疼痛本身之外的周圍或中樞神經(jīng)功能的紊亂、失衡狀態(tài)和對(duì)于內(nèi)、外環(huán)境變化、各種理化刺激反應(yīng)性的異常改變等等。,,直接神經(jīng)損傷和損傷后反應(yīng) 臨床上任何手術(shù)過程中都不可避免的會(huì)發(fā)生不同程度的神經(jīng)損傷，由于人們對(duì)于創(chuàng)傷的反應(yīng)不同，在部分患者可以發(fā)現(xiàn)接受外科手術(shù)后發(fā)生在受創(chuàng)傷周圍神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺過敏現(xiàn)象，有研究認(rèn)為這種痛覺過敏程度常常與CPSP的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性。,,研

7、究認(rèn)為腰椎術(shù)后發(fā)生的各種類型疼痛癥狀的原因： 1、支配椎間盤及其周圍組織的神經(jīng)系統(tǒng)在椎間盤損傷或手術(shù)后變得異常敏感； 2、神經(jīng)根或神經(jīng)末梢在行程中遭受的機(jī)械性刺激、局部微環(huán)境的化學(xué)性刺激以及缺血等導(dǎo)致疼痛、麻木或功能障礙。,,手術(shù)后炎癥反應(yīng)和神經(jīng)根粘連 在脊柱相關(guān)手術(shù)后的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)根粘連可能是CPSP的主要原因之一。,,脊柱炎或椎間盤炎； 硬膜外粘連、神經(jīng)根粘連； 蛛網(wǎng)

8、膜炎； 關(guān)節(jié)突綜合癥。,,神經(jīng)系統(tǒng)敏感化 在周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，部分患者會(huì)發(fā)生長時(shí)間的痛覺過敏或痛覺超敏現(xiàn)象，此時(shí)局部區(qū)域支配神經(jīng)或整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常改變。,,由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的介入(如交感神經(jīng)干預(yù)現(xiàn)象、微循環(huán)舒縮功能和毛細(xì)血管功能紊亂等),使得與疼痛信號(hào)感受、傳遞、分析和綜合功能相關(guān)的整個(gè)系統(tǒng)逐步產(chǎn)生了非常復(fù)雜的變化。,,由于上述變化最終還會(huì)出現(xiàn)： 1、免疫系統(tǒng)激活；

9、 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能異常； 3、周圍和中樞神經(jīng)敏感化等現(xiàn)象。,,臨床主要癥狀慢性疼痛功能障礙,,CPSP病人的伴隨癥狀情感障礙睡眠障礙心理異常社會(huì)適應(yīng)障礙行為異常特點(diǎn)：病程越長越明顯。Ochsner KN, Ludlow DH and Knierim K. Pain, 2006, 120:69-77.,,和其他慢性疼痛一樣，CPSP病人會(huì)有明顯的情感障礙和心理異常，特別是經(jīng)過

10、多種內(nèi)科與外科應(yīng)用許多藥物(有時(shí)涉及藥物濫用和成癮)的經(jīng)歷和治療方法的失敗，使得他們對(duì)就醫(yī)逐漸失去信心，不相信或拒絕醫(yī)師的處方和進(jìn)一步的治療建議，甚至漸漸產(chǎn)生絕望的心理。不僅無法正常工作，家庭關(guān)系失去平日的和諧，親情關(guān)系遭到破壞。臨床治療過程中非常棘手。,,明顯的睡眠障礙 睡眠障礙是非常普遍的癥狀，由于神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)平衡能力和機(jī)體功能異常變化，易勞累、疲乏現(xiàn)象十分常見，大多數(shù)患者生活質(zhì)量明顯降低。,,焦慮或抑郁情緒

11、 焦慮或抑郁問題非常多見，盡管嚴(yán)重程度因人而異，但焦慮和抑郁能夠使人喪失正常的行為能力，干擾病人與其他人之間的關(guān)系，損害患者理解并堅(jiān)持治療的能力和信心。,,焦慮和抑郁可能會(huì)通過以下機(jī)制加劇疼痛： 1）通過一系列的應(yīng)激性生理變化而引起疼痛的感覺； 2）改變個(gè)體感知有害刺激的能力，區(qū)別有害刺激和無害刺激的能力降低； 3）由于害怕疼痛發(fā)作使患者對(duì)疼痛更加敏感，程度更劇烈。,,器官功能異常 患者可能出現(xiàn)

12、多器官或系統(tǒng)功能紊亂現(xiàn)象，腰、腹痛患者最常見的是消化系統(tǒng)問題，如食欲降低或消化功能紊亂、便秘；患者常常有肢體怕冷感覺或皮膚營養(yǎng)改變的情況有時(shí)在頸、腰椎或盆腔手術(shù)后多見。部分患者還會(huì)出現(xiàn)視力、聽力降低現(xiàn)象。,,社會(huì)和家庭適應(yīng)障礙 患者不僅對(duì)就醫(yī)逐漸失去信心，不相信或拒絕醫(yī)師的處方和進(jìn)一步的治療建議，甚至漸漸產(chǎn)生絕望、自殺的心理。由于溝通、自控能力降低和易激惹狀態(tài)，使家庭、親情關(guān)系失去平日的和諧，無法正常上班工作或生活。,,門

13、診和住院共計(jì)70例慢性手術(shù)后疼痛患者統(tǒng)計(jì)資料，分別記錄疼痛種類、程度、性質(zhì)、住院次數(shù)、手術(shù)次數(shù)、心理和行為變化、失望和無助感、工作質(zhì)量、生活質(zhì)量、睡眠狀態(tài)、體能狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行分析。 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志2009,15(2):76-8.,,平均病程為18個(gè)月；疼痛性質(zhì)緊束樣疼痛為主（50/70, 71.44%）燒灼樣疼痛（11/70,15.71%），閃電樣疼痛（5/70, 7.14%

14、）牽拉樣疼痛（4/70, 5.71%）；,,平均住院次數(shù)為3.5次；平均就診科室為5.8個(gè)；平均VAS評(píng)分為4.6-7.8分；求醫(yī)失望或無助感(65/70,92.8%)；睡眠障礙(64/70,91.4%)；體能和生活質(zhì)量降低（53/70，75.71%）。,,CPSP的診斷和鑒別診斷1、病史了解的真實(shí)、全面性存在困難；2、無法系統(tǒng)病情變化過程； 3、全面完成每個(gè)病例詳細(xì)體檢困難；4、實(shí)驗(yàn)室檢查不完善。,,,就我們目前

15、掌握的知識(shí)不能解釋： 神經(jīng)-炎癥：Neuro-inflammatory interactions 神經(jīng)-免疫： Neuro-immune interactions 神經(jīng)-血管： Neuro-vascular interactions 神經(jīng)-纖維細(xì)胞： Neuro-fibroblastic interaction 神經(jīng)-內(nèi)分泌：Neuro-endocrine interactions,,患者的無奈？

16、 ---無法避免？無法治療？醫(yī)者的無為？手術(shù)部位？手術(shù)范圍？手術(shù)中必要的處理？手術(shù)后及時(shí)的治療：,,1、急功近利；2、適應(yīng)癥逐漸放大；3、不重視遠(yuǎn)期效果和隨訪；4、忽視解剖-功能因素平衡；,,紅外熱像與CPSP,,腰椎間盤突出癥手術(shù)后神經(jīng)痛—腰骶部高溫變化；患肢（91.4%）低溫變化；,,腰椎間盤手術(shù)后神經(jīng)痛溫差范圍為±1.0—8.5℃,,,,,,,,治療方法：被動(dòng)傳統(tǒng)方法：神經(jīng)阻斷或毀損；藥物、神經(jīng)

17、組滯、常規(guī)射頻、手術(shù)；新概念：神經(jīng)功能調(diào)節(jié)、損傷修復(fù)藥物、神經(jīng)組滯、介入治療（脈沖射頻、三氧治療）,,神經(jīng)功能調(diào)節(jié)促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)心理支持治療慢性疼痛康復(fù)計(jì)劃,,Standard for treatment：治療標(biāo)準(zhǔn)：3 R and I緩解疼痛：Relief of pain減少藥物：Reduction of medicines重返工作：Return to homework or work增加自信：Increase