神經(jīng)源性膀胱康復(fù)評(píng)估與治療

1、神經(jīng)源性膀胱康復(fù)評(píng)估與治療,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李建華,上、下尿道的解剖和生理學(xué),輸尿管腎盂連接段：腎實(shí)質(zhì)（分泌-濃縮-排泄），尿液由腎盞流入腎盂，腎盂變窄成為輸尿管（30厘米長(zhǎng)，有三個(gè)狹窄——輸尿管腎盂連接段、跨越髂動(dòng)脈輸尿管段、輸尿管膀胱連接段——容易結(jié)石）黏膜下層段的輸尿管肌層對(duì)于防止尿液反流很重要。膀胱內(nèi)壓力增加可同時(shí)壓迫黏膜下層輸尿管。腎到膀胱的正常尿液輸送：尿的輸送是被動(dòng)（腎的濾過(guò)壓）與主動(dòng)壓力（腎

2、盂、腎盞、輸尿管主動(dòng)蠕動(dòng)）的雙重作用下尿道：膀胱（逼尿肌+膀胱三角）尿道括約?。?可以控制,男性和女性控制機(jī)制的結(jié)構(gòu)與功能,男性——橫紋括約肌起控制作用+“膜性尿道”（環(huán)行橫紋肌束從遠(yuǎn)端至前列腺尿道所形成的隔膜）平滑肌纖維彈性成分起重要作用+膀胱出口（內(nèi)括約?。┡浴桥鑳?nèi)筋膜和陰道前部給予的盆底支持作用+括約肌功能+近段尿道在腹部?jī)?nèi)的位置）,下尿道的神經(jīng)解剖,尿的儲(chǔ)集與排空依靠下尿道的外周副交感神經(jīng)+交感神經(jīng)+軀體神經(jīng),傳出

3、系統(tǒng),外周副交感神經(jīng)——由S2-S4脊髓灰質(zhì)中間外側(cè)的逼尿肌神經(jīng)核發(fā)出。沖動(dòng)——副交感神經(jīng)節(jié)——骨盆神經(jīng)——平滑肌膽堿能受體——膀胱收縮交感神經(jīng)——T11-L2中間外側(cè)灰柱發(fā)出，提供膀胱的抑制性傳入，交感沖動(dòng)——腰交感椎旁神經(jīng)節(jié)——腹下神經(jīng)——膀胱和尿道內(nèi)的α與β腎上素能受體——有利于膀胱的儲(chǔ)存（α腎上素能受體興奮有利于平滑肌收縮；β腎上素能受體興奮有利于平滑肌松弛）*膀胱的儲(chǔ)存由交感神經(jīng)維持，膀胱的排空由副交感神經(jīng)維持,傳入系統(tǒng),

4、有髓Aδ纖維——引起膀胱漸進(jìn)性膨脹，重要無(wú)髓C纖維（靜息C纖維）——會(huì)自發(fā)激活（脊髓損傷患者無(wú)髓C纖維活性增加）,尿道括約肌的神經(jīng)支配,尿道外括約肌受軀體神經(jīng)支配（S1-S4陰部神經(jīng)核），尿道內(nèi)括約肌受自主神經(jīng)系統(tǒng)控制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)下尿道的影響,基底節(jié)（抑制功能）和小腦（維持骨盆底肌肉張力）,正常排尿生理學(xué),充盈期——膀胱體β腎上素能受體興奮松弛平滑肌+膀胱底α腎上素能受體興奮平滑肌收縮+交感興奮抑制副交感興奮（抑制膀胱收縮）排空

5、期——膀胱內(nèi)壓0-6cmH2o，不應(yīng)該超過(guò)15 cmH2o，年輕人不應(yīng)該有殘余尿量（postvoid residual,PVR）,老年排泄生理學(xué),老年人尿失禁最常見(jiàn)的排尿功能障礙類(lèi)型——逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（detrusor overactivity,DO）“逼尿肌反射亢進(jìn)” 老年人尿失禁最常見(jiàn)尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)之一 ——逼尿肌反射亢進(jìn)+膀胱壁收縮受損男性尿失禁最常見(jiàn)的繼發(fā)性病因——前列腺增生引起的出口堵塞 老年女性尿失禁最常見(jiàn)的繼發(fā)性病因—

6、—壓力性尿失禁（雌激素下降——肌肉體積減少和尿道陰道萎縮——引起組織炎性變和脆性變——尿道周?chē)M織血流量減少——盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)松弛——尿道脫垂,排尿功能障礙分類(lèi)Wein’s分類(lèi),失禁 潴留 潴留與失禁,失禁,由膀胱引起 :無(wú)抑制性收縮(逼尿肌亢進(jìn)——上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、逼尿肌無(wú)反射——下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變)容量減少順應(yīng)性差正常（運(yùn)動(dòng)/認(rèn)知問(wèn)題） 由出口引起 :膀胱頸壓降低外括約肌壓力降低,潴留,由膀胱引起 :逼尿肌反射消失

7、容量增大/順應(yīng)性高正常（運(yùn)動(dòng)/認(rèn)知問(wèn)題） 由出口引起 :排泄壓高，流出率低內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌協(xié)同失調(diào)括約肌過(guò)度活動(dòng),潴留與失禁,由膀胱引起 :無(wú)抑制性收縮伴逼尿肌活動(dòng)性降低,常見(jiàn)神經(jīng)疾病中排尿功能障礙表現(xiàn),腦血管意外 帕金森病 多發(fā)性硬化 骶髓上損害（SCI） 骶部損害 周?chē)窠?jīng)損傷（格林-巴利綜合征、帶狀皰疹）,腦血管意外,尿失禁是急性CVA后最常見(jiàn)的泌尿系問(wèn)題。逼尿肌反射亢進(jìn)伴無(wú)抑制性膀胱收縮是中風(fēng)

8、后最常見(jiàn)的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。,帕金森病,逼尿肌反射亢進(jìn)伴無(wú)抑制性膀胱收縮是最常見(jiàn)的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),多發(fā)性硬化,逼尿肌反射亢進(jìn)是最常見(jiàn)的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),骶髓上損害（SCI）,非抑制性收縮,骶部損害,高順應(yīng)性的非收縮性膀胱,周?chē)窠?jīng)損傷（格林-巴利綜合征、帶狀皰疹）,尿潴留,排尿障礙的綜合評(píng)估,神經(jīng)病學(xué)病史：既往史神經(jīng)病學(xué)檢查：重點(diǎn)是腹部、外生殖器、會(huì)陰皮膚；直腸指檢；絕經(jīng)婦女要注意尿道和陰道入口，以及雌激素水平；精神狀態(tài)的評(píng)估；感覺(jué)檢查；運(yùn)動(dòng)

9、檢查；病理檢查（提睪反射、球海綿體肌反射〈正常人中70-85%〉、肛門(mén)反射）,鑒別兩種神經(jīng)原性膀胱的方法,神經(jīng)源性膀胱的病患可分為兩大類(lèi):一種是痙攣性的神經(jīng)源性膀胱，是因?yàn)楸容^高位﹙腰椎以上﹚的中樞神經(jīng)受到損傷，這樣病患會(huì)有不自主排尿的癥狀，由于膀胱是處于一種痙攣性收縮的狀態(tài)，所以膀胱的容量常常是小于300ml，而膀胱內(nèi)的壓力也會(huì)比較高。另一種是松弛性的神經(jīng)源性膀胱，是因?yàn)楸容^低位的中樞神經(jīng)或周邊神經(jīng)受到損傷，使得膀胱肌肉失去收縮力

10、，整個(gè)膀胱脹得很大，積了很多尿液后才會(huì)有部分尿液由尿道溢流出來(lái)。,主要方法,觀察有無(wú)抑制性收縮：站立位下咳嗽、牽拉導(dǎo)尿管觀察膀胱內(nèi) 冰水實(shí)驗(yàn)：60ml的140水注入膀胱，快速?lài)姵鍪潜颇蚣】哼M(jìn)—上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變；緩慢流出的屬于逼尿肌無(wú)反射——下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變)肛門(mén)括約肌檢查：松弛者為逼尿肌無(wú)反射尿道阻力測(cè)定尿道閉合壓力圖,上、下尿道的泌尿系統(tǒng)評(píng)估,適應(yīng)癥：下尿道檢查重點(diǎn)——尿液分析(UA)、尿培養(yǎng)和藥敏(CS)、殘余尿量(PVR

11、)、尿動(dòng)力學(xué)檢查。特異性的上、下尿道檢查：（1）上尿道——靜脈腎盂造影（IVP）、腎臟B超、24小時(shí)尿肌酐清除率、★定量腎掃描（觀察腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)和有效腎血漿流量(ERPF)。（2）下尿道——膀胱造影、膀胱鏡、尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿培養(yǎng)和藥敏(CS) 、殘余尿量(PVR),尿動(dòng)力學(xué)檢查,定義：是通過(guò)一定方法確定尿在膀胱和尿道中存儲(chǔ)、輸送和排空時(shí)正常和異常的研究。適應(yīng)癥：（1）神經(jīng)原性膀胱患者反復(fù)尿路感染(UTIs)（2）尿失

12、禁（3）尿頻（4）尿潴留（5）上尿道病變（6）排尿壓監(jiān)測(cè)（7）藥物治療的評(píng)估和監(jiān)測(cè)膀胱充盈的評(píng)估：膀胱內(nèi)壓測(cè)量圖檢查（評(píng)估感覺(jué)、穩(wěn)定性、容量、SCI脊髓休克期是否度過(guò)的篩選）膀胱排空的評(píng)估：殘余尿量(PVR)正常灌水尿動(dòng)力學(xué)檢查：（評(píng)估雙期膀胱功能）,正常灌水尿動(dòng)力學(xué)檢查,膀胱充盈的評(píng)估 （參數(shù)）膀胱感覺(jué)、膀胱容量、膀胱壁順應(yīng)性、膀胱穩(wěn)定性（有無(wú)抑制性收縮） 膀胱排空的評(píng)估 （參數(shù)）膀胱壓力、最大排尿壓、尿道括約肌活性（E

13、MG），流出速率、排尿容量、殘余尿量(PVR),排尿功能障礙的治療,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變（逼尿肌亢進(jìn)） 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變（逼尿肌無(wú)反射 ）,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變（逼尿肌亢進(jìn)）,由膀胱引起的尿失禁 ：行為治療：定時(shí)排尿藥物：抗膽堿藥物（氯化羥丁寧+普魯本辛-平滑肌解痙藥物）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（丙米嗪-增加膀胱容量、增加尿道阻力）、鈣拮抗劑+前列腺素抑制劑手術(shù)：強(qiáng)化性膀胱成行術(shù)、神經(jīng)阻斷、神經(jīng)刺激 支持治療：尿布、外用陰莖套導(dǎo)尿、

14、間隙性導(dǎo)尿、留置導(dǎo),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變（逼尿肌亢進(jìn)）,由括約肌引起的尿失禁 行為治療：定時(shí)排尿、骨盆底訓(xùn)練、生物反饋藥物：α腎上素能受體激動(dòng)劑（麻黃素）、雌激素、尿道周?chē)z原注射手術(shù)：人工括約肌、尿道懸?guī)А⑸窠?jīng)刺激支持治療：尿布、外用陰莖套導(dǎo)尿、間隙性導(dǎo)尿(CIC)、留置導(dǎo)尿,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變（逼尿肌無(wú)反射,由膀胱引起的尿潴留 ：行為治療：定時(shí)排尿、恥骨上拍打，Valsalva法、Crede法 藥物：膽堿能激動(dòng)劑（氯化氨基

15、甲?；憠A-增加膀胱收縮）、膀胱內(nèi)前列素、麻醉拮抗劑手術(shù)：括約肌切除、神經(jīng)刺激支持治療：★間隙性導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿（2-4周更換一次）,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變（逼尿肌無(wú)反射,由括約肌引起的尿潴留 行為治療：生物反饋、恥骨上拍打、肛門(mén)收縮/牽拉藥物：α腎上素能受體阻斷劑（酚芐明、哌唑嗪-減少殘余尿量）、巴氯芬-松弛尿道括約肌、安定-松弛尿道外括約肌、丹曲林鈉-抑制骨骼肌纖維的興奮性收縮手術(shù)：括約肌切除、陰部神經(jīng)切除、膀胱造口手術(shù)、氣囊擴(kuò)