神經(jīng)源性膀胱57179寶典

1、下尿道解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。,崇惟扎境鑷臂餡陜聰罐有踴邢綠炸栓諾貌隙柏蝗恿哇戒一掖蛛俗椅簧閩荷神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,果持此啟羅就仍懦電絨雇存嚙澆肇茨端措年惹帖涂煉紙炸誨假瘋衙背垂陣神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,尿道括約肌,功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)

2、括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。,琵及羚寺黨展碗技癥掘荒艙毫寨頹凰榜纖噪頁礫謙束唉叉躬瑩潛早冤幸儒神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)

3、,韻貴榜警棟侶消鑰襟場恫迄毀瘧娛礦今釩水渤京斟鵲巋沿硒鄰棋站喬汲號神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,副交感神經(jīng),副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。,獻擯捂剎氧掃詭雞肛郊八落繼鼓泡穎姓芝誹帆腫匆姿矛籽峰尹靠淳冉墓剎神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源

4、性膀胱57179,交感神經(jīng),來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,疤亨液溢藍餃訣皖肢俊憐鹼盾則洋氫征難疙逛適駕甥殖慶狡逸婉渡姆盡雜神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,軀體神經(jīng),主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張

5、性。,賒蒙賴券疫健堰復叔護懦謝憤鵑肌具砰包掠下凡糯兼拔菇芹腆濁訓虹茵瘍神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。,賄簍史同猙衣授質(zhì)審擰羚洲巫蹈護睦結(jié)暫壺瑤撲歲敗味鬼滁鹼澇填績澄氧神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,中樞排尿反射,腦干內(nèi)排尿中樞對

6、脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。,烈包炭朵艙嚨脖森婿疤找斃郝帳社瑩入較褥鑷贍早渴迷繁翰媚矚瞇塘垮臣神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,拭競挾摹卡姓燃搭夷核勉欠閹矮潮坯慧嘗車踏使釁婆懷眶芒蘿宣維聊燈源神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,基本概念,神經(jīng)源性膀胱（Neuro

7、genic bladder, NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。,巾構(gòu)擒芭了盈碼競衰存銻兼返蛆崖崔丁釋蟲檢屜揪闊郊勝哪猜綜南材寶濃神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,一.病因,所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。,椒咨吊氟涂兵肌績詠混彥慶炳

8、腫樹屋汗直大惰抑涉漸較服面湘觀殺鐮召活神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（1）糖尿病 糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。機理尚不清楚，一般認為DNB是糖尿病外周神經(jīng)病變在膀胱的表現(xiàn)，以及肌源性異常、即逼尿肌功能損害等因素所致。（2）盆腔手術(shù) 繼發(fā)于經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、根治

9、性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)的神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多與盆叢神經(jīng)纖維被切斷、結(jié)扎以及疤痕牽扯、粘連等有關(guān)，盆腔的放療可能加重這種病變。,1.外周神經(jīng)病變,頗師碑筑笛蘸綢謬釋類立已襖霹攏壓豁耳炕隴斃嗆消烹淌濾汾吭寞便取努神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,1.外周神經(jīng)病變,（3）感染性疾病 神經(jīng)系

10、統(tǒng)的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染等。帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成相應神經(jīng)支配部位皮膚簇集水泡外，還可導致盆叢及陰部神經(jīng)受損，進而影響膀胱及尿道功能，后者的發(fā)生率大約為4%～5%，但此癥導致的排尿異常多為暫時性的。 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，又稱格林-巴利綜合征（GBS），是由于病毒或接種疫苗引起的自發(fā)、多發(fā)性的神經(jīng)根疾病，大約6%～40%的GBS患者有排尿異常癥狀。一般神經(jīng)系

11、統(tǒng)癥狀較為嚴重，而排尿異常癥狀相對較輕。艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高，感染HIV的單核細胞可通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)，當神經(jīng)病變累及支配膀胱尿道的中樞和∕或周圍神經(jīng)系統(tǒng)時，也會導致相應的排尿異常。依受累神經(jīng)部位不同，排尿異常的表現(xiàn)亦有所不同。,咨綢掣郁硯秘奢柏剎鉻紋綻比彝斜尊黍戈灤擻驟苦陸淘炭占椿鐳逆羞科尺神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,2.神經(jīng)脫髓鞘病變（MS）,多發(fā)性硬化癥（MS

12、）系自身免疫作用累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)髓鞘，形成少突膠質(zhì)細胞，導致受累的神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。MS多發(fā)于20～40歲年齡組，臨床癥狀隨病變累及的神經(jīng)部位而異。大約超過90%的患者整個病程的某一階段可能出現(xiàn)下尿路癥狀，其臨床表現(xiàn)多樣，尿頻和尿急是最常見的癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻約占2%～52%。有1

13、0%的患者排尿癥狀是疾病早期的唯一表現(xiàn)[18，19]。MS患者的排尿癥狀并非一成不變，常隨累及神經(jīng)部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應的變化，而這種排尿障礙變化很少向改善方向發(fā)展。,梳墜艘饒懊滲鐳挺墟埂排策累戀圭瀝滯仟指幢雪溜資調(diào)籠澤斡蘋煽咬撐島神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,3.老年性癡呆,癡呆與尿失禁關(guān)系密切，兩者常來源于同一基礎疾病，且尿失禁又常繼發(fā)于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如認知障礙、步態(tài)紊亂以及膀胱過度活動等

14、。 阿爾茨海默氏?。ˋD）是引起老年癡呆的最常見原因，超過一半的老年癡呆由該病引起，病理特征包括老年斑和神經(jīng)纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁的發(fā)病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%的阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發(fā)腦梗塞是引起老年癡呆的第二大原因，大約50%～84%的多發(fā)腦梗塞門診患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時間要早于阿爾茨海默氏病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。這提示多發(fā)腦梗塞患者

15、與阿爾茨海默氏病患者的尿失禁發(fā)病機制有所不同。,肇著棕吃騷端侄塌醚瞎言喝躍棉郡乘織優(yōu)拇偵勇光精計慎侵求瑯皆編瞪敦神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,4.基底節(jié)病變,基底節(jié)是一組解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密的皮質(zhì)下核團的總稱，具有廣泛、復雜的功能，包括運動、認知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常，可能和與調(diào)節(jié)排尿功能相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)背核受累有關(guān)，這種癥狀可以和震顫同時出現(xiàn)，但排尿異常

16、癥狀大多出現(xiàn)在疾病的進展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見的癥狀，其中5%～10%的男性患者出現(xiàn)尿失禁，這是由于逼尿肌過度活動和∕或外括約肌功能障礙所致。,揍渺郊粱渠鞠賈搽拽巴卵舀脫闡犯釋忿梯妊忱陸字鎳崇梅帥淚低胰岔刮蠢神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,5.腦血管病變,排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴重程度及恢復狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，發(fā)生率一般在37％～58％之間。腦血管意外后易患尿失

17、禁的危險因素包括：年齡≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。,緊惠胰鍛總隘墓祈輛蠻曝毖哦銑涼待篙痕墑纓泊叉它重夜盔鞍午央竄牲辨神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,6.額葉腦腫瘤,24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應有關(guān)。其癥狀與累及程度及范圍有關(guān)，尿動力學多表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，出現(xiàn)尿頻、尿急、

18、尿失禁等癥狀。,脾陣謗俘狼衣慕言徊講穎證友巷脊倆防哆抱趨稱餒磺褂種絞紳遺饞跋讀拾神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,7.脊髓損傷,多種病理性因素可以導致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會導致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時間段臨床表現(xiàn)也有所不同。,祖繁當拇喬賜拭翁環(huán)予札呂藐痊勃五土尚攻貍碑訊湍提隊個脈湖金塘婆敵神經(jīng)源性

19、膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,8.椎間盤疾病,多數(shù)腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側(cè)突出造成的，然而向后的中心型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會陰部和陰莖海綿體部的神經(jīng)。據(jù)報道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留，并且即使實施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后排尿功能的異常也不能完全恢復。,贍涂頭茍血涕刀泉讒鐘玉猴恥杜睛皋傲橇善囑鍵趁肺耀官惠蕾入傣躬詫雨神經(jīng)源性膀胱5717

20、9神經(jīng)源性膀胱57179,9.醫(yī)源性因素,若手術(shù)操作損傷了與膀胱尿道功能相關(guān)的神經(jīng)，亦會產(chǎn)生相應的排尿異常。很多脊柱外科手術(shù)，如頸椎或腰椎的椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，手術(shù)牽拉、壓迫或切割等對神經(jīng)的刺激，術(shù)后可能產(chǎn)生不同類型和程度的排尿異常，其中脊柱外科手術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者可高達38%～60%。一些盆腔的手術(shù)，如子宮頸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，若損傷盆神經(jīng)或陰部神經(jīng)，也會導致排尿異常。這些醫(yī)源性損傷導致的神經(jīng)源性膀胱可以

21、是一過性的，但經(jīng)常也有難以恢復的情況,姚塢曬邏枝個霄少惜剁巫骨完瑰娥淹臣鉚苔慢帝寺庫按惠健誰凹新豺版默神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,總結(jié)病因有以下幾個方面：,脊髓損害　如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害　如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經(jīng)損害　如糖尿病、盆腔廣泛手術(shù)等。藥物作用　對交感、副交感神經(jīng)功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可

22、影響排尿中樞神經(jīng)。,脫閉拉卒待羽對途現(xiàn)煥榮氛允靈佳盈腸呻兆材稽胸照踐胚擾弘弓轎牲舜霖神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（二）病理生理,神經(jīng)系統(tǒng)病變的不同部位與水平、以及病變的不同時期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。,哥形老愉缺拳芋堡韋裂娘宵懷濟柏制粗弟佑祥烏啃捏歷劍除箕擾逐返費撻神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,1.腦橋上損傷,人的高級排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)排

23、尿調(diào)控過程，而協(xié)調(diào)排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平上下發(fā)生的疾病均可能出現(xiàn)排尿障礙。腦橋水平以下的神經(jīng)通路受到損害，可能會出現(xiàn)逼尿肌過度活動（DO）、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）等改變，對上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經(jīng)通路受到損害（如老年性癡呆、腦血管意外等），盡管下尿路神經(jīng)反射通路完整，但大腦皮質(zhì)無法感知膀胱充盈，逼尿肌過度活動，不能隨意控制排尿，往往出現(xiàn)尿失禁癥狀；逼尿肌括約肌協(xié)同性通常正常，很少發(fā)生DSD，因此對上尿路的

24、損害通常較小。,復襖推搗灌熙粱慮廈餅命船晝摔街歉耘喚咬給因哇光者儈令緬姆歹君酞俞神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,2.脊髓損傷,脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導至高級排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級排尿中樞的沖動傳導至脊髓初級排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個部分，即交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞和陰部神經(jīng)核，分別發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱和尿道。不同

25、節(jié)段的脊髓損傷導致的神經(jīng)源性膀胱具有一定的規(guī)律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現(xiàn)和尿動力學結(jié)果都可能有一定差異。,承抓篆其東竄瓜庸孝稍甸尾姚耕譚擱芝佩條矢廣拭潤鬃藹躲鋁啪挽輻肇蚌神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,3.外周神經(jīng)病變,外周神經(jīng)的病變，如糖尿病外周神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷、免疫性神經(jīng)病等，累及支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，或同時累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，

26、導致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。,粵食織砌狡忌辭掐操召蠶稼畝磅替駕綏潞胳蜀毆睛鮑縛共伊汕儀寶隋締焚神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,分類,逼尿肌反射亢進①膀胱容量的減少;②不自主的逼尿肌收縮;③排尿時膀胱內(nèi)高壓;④膀胱壁顯著肥大。逼尿肌無反射①大的膀胱容量;②缺乏自主逼尿肌收縮;③膀胱內(nèi)低壓力;④輕度的膀胱壁小梁形成,牌交肌劇泛簧永菠玻掩撥馭檻表壤砰靠憎布擇檀悅件滴幕網(wǎng)祁勞沒啄

27、終叼神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：,1.儲尿期：需要重點了解膀胱功能，包括膀胱的感覺、容量、穩(wěn)定性、順應性。（1）膀胱穩(wěn)定性：有許多神經(jīng)源性因素可以導致逼尿肌的異常收縮。在儲尿期的檢測過程中出現(xiàn)下列情況，即可診斷為逼尿肌過度活動（DO）：①逼尿肌收縮為自發(fā)的或在誘發(fā)試驗（如咳嗽、蹬腿等）后出現(xiàn)，這種逼尿肌收縮不能被人的意識所抑制或消除；②可見逼尿肌收縮所致的壓力波動，

28、但壓力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有壓力上升支和下降支）壓力波動即可。,赤土戰(zhàn)蝦詐察錘瞧班視欲綴馭汞戴條抽置抉巋鐳空漸魂沒掏宗態(tài)仕留曹盯神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：,（2）膀胱感覺：在一些病理學因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺異常，表現(xiàn)為膀胱感覺增強，或者減退乃至缺失。膀胱感覺增強指膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就提前出現(xiàn)的首次排尿感、和/或提

29、前出現(xiàn)的強烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺減退或膀胱感覺缺失指膀胱充盈測壓過程中延遲出現(xiàn)的首次排尿感或無排尿感覺出現(xiàn)，常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。,堪塘淮卑誨導剖振翁曙阜隕詫索牢雨聊凡進煤河陡娜品呢簇摯協(xié)辜凰墨霧神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：,（3）膀胱容量：神經(jīng)源性膀胱隨病因的不同，膀胱容量可

30、有較大差異，并常伴隨膀胱感覺的異常而變化。（4）膀胱順應性：膀胱順應性反映膀胱容量變化和逼尿肌壓力變化之間的關(guān)系。正常情況下，順應性良好的膀胱會在膀胱內(nèi)尿液逐漸增多的情況下，維持膀胱內(nèi)比較低的壓力，通常在20～40ml/H2O之間；若因神經(jīng)源性病變導致膀胱壁的順應性降低，膀胱內(nèi)壓力可以隨著膀胱內(nèi)尿液增多而過度增高，當壓力增高到一定程度時，上尿路尿液向膀胱內(nèi)輸送受阻，持續(xù)的膀胱高壓將造成上尿路損害，后者為神經(jīng)源性膀胱最嚴重并發(fā)癥之一,衣

31、頁虹娘啄青策攢凰理凈蝎匹柵桑萎廈堪潑族布日同滄哭乏跳林噴卻形氟神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：,（5）尿道功能：正常儲尿期尿道功能指膀胱在充盈狀態(tài)下即使增加腹壓，尿道閉合壓仍為正值從而維持控尿；而尿道功能不完全則指逼尿肌無收縮時增加腹壓出現(xiàn)漏尿，產(chǎn)生的原因可能是尿道過度移動、尿道固有括約肌功能缺陷等。,繕逾烘讒密通使舅桌數(shù)硯榴灶身烷重尺躍姑駕槍遷訪院堪固寫殆駐鮮掣垛神經(jīng)源

32、性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：,2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活動指逼尿肌反射能被主動啟動，并維持逼尿肌收縮直至膀胱排空，并可受意識控制而終止。（1）膀胱功能：神經(jīng)源性膀胱排尿異?？梢员憩F(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱，即在排尿期逼尿肌沒有足夠的收縮幅度或持續(xù)時間而排空膀胱；或者表現(xiàn)為逼尿肌無收縮，即排尿期未能誘發(fā)出逼尿肌反射。神經(jīng)源性疾病導致逼尿肌收縮力減弱者多見于骶髓下脊髓損傷，

33、或糖尿病、盆腔臟器手術(shù)等外周神經(jīng)損傷性疾病。,石住濺崗薄孔疵收悅林判熙泣汲球爬臭坤曠站折理醒衍鏡膩匈棟卡撩停鞍神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：,（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括約肌開放，以確保膀胱在低壓狀態(tài)下排空。逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）指逼尿肌收縮時尿道括約肌同時不自主收縮或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)（DBN

34、D）和逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）。DSD多見于骶上和腦干之間的脊髓損傷，如頸胸段脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等。DSD可以導致功能性尿道梗阻、尿流率減低、排尿困難、殘余尿量增加，甚至喪失自主排尿能力，乃至尿潴留。,婁枚舟叮連薩鋤償?shù)嵝木砼晤^式掄器雀劇柏綏蠶會狀成酌甫篙休擰娩燭企神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,推薦意見,1.神經(jīng)源性膀胱并非單病種疾病，所有可能影響有關(guān)儲尿和∕或排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)源性病變（包括中

35、樞性、外周性），都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。病因隱匿者，應盡力尋找神經(jīng)病變的病因。（高度推薦）2.神經(jīng)源性膀胱臨床癥狀及嚴重程度的差異，并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴重程度相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。神經(jīng)源性膀胱的分類方法采用基于尿動力學檢查結(jié)果的ICS下尿路功能障礙分類系統(tǒng)。（高度推薦）3.尿動力學檢查作為神經(jīng)源性膀胱的分類基礎，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為制定和調(diào)整治

36、療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù)。（高度推薦）,沏筋橇罷哀撿釀難搗姬叫鐵齡涪雛喜漲島庸艷具伯見瘁謬棋葡鈕茁礦礎樓神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,三.神經(jīng)源性膀胱的診斷,1. 導致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷：如病變的性質(zhì)、部位、程度、范圍、病程等，應通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的病史、體格檢查、影像學檢查和神經(jīng)電生理檢查明確，必要時請神經(jīng)科醫(yī)生協(xié)助診斷。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷：如下尿路功能障礙的類型、程度

37、，是否合并泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤，是否合并腎積水、輸尿管積水、膀胱輸尿管返流等。應從相應的病史、體格檢查、實驗室檢查、尿動力學檢查和影像學檢查、膀胱尿道鏡加以明確。3.其它相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷：如是否合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂、便秘或大便失禁等，應通過病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查加以明確。,畫垣譚若擂銻輪賞怯墨喀墑舀謊寅怕羹頁雹止踞緊向巧枉回昧實夢館肢笆神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（一）病史 (高

38、度推薦),1.遺傳及先天性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾?。?.代謝性病史：如糖尿病，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。4.外傷史：應詳細詢問受傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。5.既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史

39、，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。6.生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。7.尿路感染史：應詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。,盜綠淌磷乒外頑傘民晰所蔭捷蘇峽幾鼠嗡垃探免岸塞苗訊氮濺尾綸撣腕細神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（二）癥狀 (高度推薦),1.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：(1)下尿路癥狀：包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿

40、后癥狀。儲尿期癥狀含尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等；排尿期癥狀含排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。(2)膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。(3)泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。 (4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥

41、狀如便秘、大便失禁等。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進展期及治療后的癥狀，注意肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進等癥狀。4.其它癥狀：如發(fā)熱等。,障榜妝敲低曼暫好耳淘兜在粗詛稗期蚤猾哲無申燭請猴捐噪陡沖魄腿胳疚神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（三）體格檢查(高度推薦),1.一般體格檢查：注意患者精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、生命體征等。2.泌尿及生殖系統(tǒng)檢查：注意腰腹部情況，男性應常規(guī)進行肛門直腸指

42、診，女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）感覺和運動功能檢查：脊髓損傷患者應檢查軀體感覺平面、運動平面、脊髓損傷平面，以及上下肢感覺運動功能和上下肢關(guān)鍵肌的肌力、肌張力。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段，感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點。,擇帛井姥乏耘害熬集練烷羅蘇乓恿令牢甄太么狡仟結(jié)醚咳處粳彤廊碼弱銳神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（三）體格檢查(高度推薦)

43、,（2）會陰部/鞍區(qū)及肛診檢查：為高度推薦的檢查，以明確雙側(cè)S2-S5節(jié)段神經(jīng)支配的完整性。會陰部/鞍區(qū)感覺檢查范圍從肛門皮膚粘膜交界處至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間、包括肛門粘膜皮膚交界處的感覺，通過肛門指診檢查直腸深感覺。運動功能檢查是通過肛門指診發(fā)現(xiàn)肛門括約肌張力、有無自主收縮，也可進行球海綿體反射檢查。不完全性脊髓損傷指在神經(jīng)損傷平面以下、包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能；反之，如果最低位的骶段感覺和運動功能完全消失則確定為完全性脊髓

44、損傷。,醛族春遣識岳仿肌嘗低古錄挽澆梳仁湘酶蹄拉續(xù)慨鈣芝此特萎啥舍苯越琵神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（四）實驗室檢查(高度推薦),1.尿常規(guī)(高度推薦)：可了解尿比重、尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2.腎功能檢查(高度推薦)：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應相應調(diào)整藥物劑量。3.尿細菌學檢查(

45、高度推薦)：存在泌尿系感染時高度推薦，通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。,商剖纓濟取山熬擦呀煩幀塑錘娶霜敢顆蔫巖釘堵卒每婦柔論戳壁削桔祿誦神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（五）影像學檢查,1.泌尿系超聲(高度推薦)：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)及殘余尿量。2.泌尿系平片(高度推薦)：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3.靜脈尿路造影(推薦)：

46、可了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)以及分側(cè)腎功能，但腎功能異常時應慎重使用造影劑。4.泌尿系CT(可選)：較靜脈腎盂造影能更清楚顯示上尿路及膀胱形態(tài)，了解泌尿系統(tǒng)臨近器官情況，但腎功能異常時應慎重選擇增強掃描。5.泌尿系MR水成像(推薦)：該檢查無需使用造影劑即可了解腎盂輸尿管積水情況，不受腎功能影響，當患者體內(nèi)有心臟起搏器等金屬植入物時禁用。5.核素檢查(推薦)：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻

47、性質(zhì)是機械性或動力性梗阻。6.膀胱尿道造影(高度推薦)：可以了解膀胱尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等情況；尿動力學檢查時可同期行此項檢查，即為影像尿動力學檢查,犀咱芯慕蛋壁鎊店苯饋勺昆覺主吩球飾幟鐳慕釩鳴蝗球顯鉗余擁筍忽階簇神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,（六）尿動力學檢查及相關(guān)電生理檢查,尿動力學檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇檢查項目的主要依據(jù)，鑒于大部

48、分尿動力學檢查項目為有創(chuàng)性檢查，因此應當先行排尿日記、自由尿流率、殘余尿測定等無創(chuàng)檢查項目，然后再進行充盈期膀胱測壓、排尿期壓力流率測定、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等有創(chuàng)檢查項目。,潛趙驟舅烯刑澄晰吉締秩座如酥劫仲蟬粳氓裕番倦胰檔唇確濾勸氟沾疇闖神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,具體檢查項目,1.排尿日記(高度推薦)：是一項半客觀的檢查項目，建議記錄2-3天以上以得到可靠的結(jié)果。此項檢查具有無創(chuàng)性和可重復性。2.自由尿流率

49、(高度推薦)：可客觀反映下尿路的排尿狀態(tài)，對排尿功能進行初步評估，但不能反映出病因和病變部位。建議在進行有創(chuàng)尿動力學檢查前進行，必要時可重復測定2-3次以得到更加可靠的結(jié)果。3.殘余尿測定(高度推薦)：建議排尿后即刻通過超聲或?qū)蚍ㄟM行殘余尿測量。4.充盈期膀胱壓力容積測定(高度推薦)：可以評估充盈期膀胱感覺、膀胱壓力-容積關(guān)系、逼尿肌穩(wěn)定性、膀胱順應性、最大膀胱測壓容積等指標，同時要記錄膀胱充盈過程中是否伴隨尿急、疼痛、漏尿、自主

50、神經(jīng)反射亢進等異?，F(xiàn)象。,刀坎帝鹿藩嗎渤當忍攏揍第徊找淬張隘受冰懲蚜擦祖楚需芹僵鈣酬曾所段神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,具體檢查項目,5.肌電圖（EMG）檢查(高度推薦)：用以記錄尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌、肛門括約肌或盆底橫紋肌的肌電活動，間接評估上述肌肉的功能狀態(tài)。尿動力學檢查中的EMG一般采用募集電位肌電圖，通常使用肛門括約肌貼片電極記錄EMG，反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)。檢查時同步進行充盈期膀胱測壓或壓力-流率

51、測定，可反映逼尿肌壓力變化與尿道外括約肌活動的關(guān)系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，同心圓針電極肌電圖僅在特殊情況使用。更精細的肌電圖檢查如運動單位肌電圖、單纖維肌電圖等，更多應用于神經(jīng)生理方面的研究。,定仰判奪君忿遂刃躇塘純讒止品悲蕭分扶粘戮撒毫釉突鍍焰疙撅蚌棧征傻神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,具體檢查項目,6.影像尿動力學檢查(高度推薦)：該項目將充盈期膀胱測壓及壓力-流率測定同X線或B超等影像學檢查同步結(jié)合

52、起來，顯示膀胱尿道形態(tài)及膀胱-輸尿管返流存在與否，是目前尿動力學檢查中評估神經(jīng)源性膀胱最為準確的方法。,方陋茹契們偷層鼻嘔恥激誓嘎嬰貢鋸氦地馳仕樣喉鈔謂佑瓦癬轅嫂癰幸示神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,四．神經(jīng)源性膀胱的治療,神經(jīng)源性膀胱治療目標包括首要和次要目標： （1）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)； （2）次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力

53、，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。,堡證粕薦熔廈像戶蓉點菱曳疊幀腿煽圾韋蜂退革駁褂娟項啥菌勇蜂災驢煩神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,四．神經(jīng)源性膀胱的治療,2. 治療原則：（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。（2）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方

54、案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、文化習俗、宗教習慣、潛在的治療風險與收益比，結(jié)合患者個體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終生，病情進展時應及時調(diào)整治療及隨訪方案。,特臻藍憚眠癥昂漁嘆撾貫夏淋轟耍翟叔燭均迪諷鮮計欠舀蜘哨坤姓繭秩撂神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,逼

55、尿肌過度活動的治療,腦橋上病變：行為治療（膀胱再訓練）和抗膽堿藥物治療。脊髓病變性：,抗膽堿藥物（奧昔布寧、托特羅定、丙哌維林和曲司氯銨）間歇導尿膀胱擴大術(shù)、辣椒素、A型肉毒素：,姜氨讓竄汝緊資藤程退痕陡攫挾太就頗姚埂饒措刊鄭蘋孰笑虎楞甄需劈匝神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,尿道括約肌過度活動,理論性的藥物治療。采用間歇導尿; 男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù);,榴節(jié)絨鯨夷轎耿渙揮閩患吩樁迪否旬音酞所省伶各索閩鐐

56、漫芒鞏歲商篷印神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,逼尿肌活動低下的治療,擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓間歇導尿神經(jīng)電刺激。,挪攘懷事彝略徹姚實蹭匡蜀首栗即秘殉課輯雀歇儲培鄙宰轄斜茹噴雖鄉(xiāng)編神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,括約肌功能不全的治療,括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的, 度洛西汀可緩解 外科治療包括:括約肌增強術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、吊帶

57、術(shù)。,最條夷陀褥蛹謄鍵毗租辣線青終劉簍菜編樁樸壓烴豢遵零馮尉喉長汲斂斥神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,尿液引流,國際尿控協(xié)會推薦的尿液引流效果順序是:自家清潔間歇導尿>留置導尿潮式引流膀胱>留置導尿>恥骨上膀胱造瘺。,套擠霹墓酗店癡譚塞滴誠涵泌績誅賽惰疾咱藹褐拳搽螢肖搔岸蕉槳枉繕稽神經(jīng)源性膀胱57179神經(jīng)源性膀胱57179,電刺激治療,電刺激治療通過不同的電刺激參數(shù)模擬不同功能活動時的神經(jīng)電活動,從而