脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的功能訓(xùn)練

1、,,脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的功能訓(xùn)練,神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）膀胱和尿道的主要功能有：（1）以較低的膀胱內(nèi)壓和較高的尿道壓力儲存尿液；（2）規(guī)律地排出尿液。儲尿和排尿均為反射活動，在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。,1.神經(jīng)源性膀胱的定義,膀胱充盈→膀胱壁感受器興奮→骶髓排尿中

2、樞→腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層→發(fā)出允許排尿的指令→興奮骶髓逼尿肌中樞→逼尿肌收縮；同時膀胱頸、后尿道阻力下降；松弛尿道外括約肌→從而排出尿液。,正常排尿機(jī)制,（1）尿流動力學(xué)檢查：尿流動力學(xué)檢查能客觀地反映逼尿肌、尿道內(nèi)、外括約肌各自的功能狀態(tài)及其在儲尿、排尿過程中的相互作用。尿流動力學(xué)測試有助于準(zhǔn)確診斷及治療膀胱功能障礙。,2.器械檢查,（2）簡易膀胱容量與壓力測定方法：簡易膀胱容量與壓力測定方法可以評估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能

3、。目前， 公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O =0.098kPa）。雖然排尿期壓力可以允許有短暫的升高，但如果排尿時間延長，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能。膀胱內(nèi)不超過安全壓力時的最大容量被稱為安全容量。,（3）測定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。測定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。在膀胱功能訓(xùn)練中：殘余尿量大

4、于150ml，說明膀胱功能差，殘余尿量在100～150ml之間，膀胱功能中等；殘余尿量小于100ml（平衡膀胱），膀胱功能滿意。前兩者需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。,方法： 測量前囑患者飲水400～500ml，待膀胱充盈后囑患者取坐位，采用膀胱訓(xùn)練方法誘導(dǎo)自行排尿后，記錄排出量。排尿后立即導(dǎo)尿，所導(dǎo)出的尿為殘余尿量。,外周神經(jīng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）老年性癡呆基底節(jié)病變腦血管病變額葉腦腫瘤脊髓損傷椎間盤疾病醫(yī)

5、源性因素,3.神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理及分類,SCI者的尿動力學(xué)改變 ——ICS在最新報告中將神經(jīng)源性下尿路障礙者的尿動力學(xué)改變分為以下幾種：,充盈期：① 感覺減退或過敏；② 植物神經(jīng)感覺；③ 膀胱容量縮小或增大；④ 逼尿肌反射亢進(jìn)；⑤ 括約肌無反射。,排尿期：① 逼尿肌無反射；② 外括約肌反射亢進(jìn)；③ 逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④ 逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。,SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動力學(xué)改變，約70％頸髓

6、損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，60％骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無反射，各類改變有不同程度的交叉重疊。,4.根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理流程,5.膀胱再訓(xùn)練方法,①盆底肌肉訓(xùn)練 自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，每次收縮持續(xù)時間10s，重復(fù)做10次，每天訓(xùn)練3次。適用于壓力性尿失禁。②尿意習(xí)慣訓(xùn)練 訓(xùn)練應(yīng)在特定的時間進(jìn)行，如餐前30min 、晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿。白天3 ～4小時排尿1次，夜間2次，也可結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行

7、調(diào)整。適用于急迫性尿失禁。,③激發(fā)技術(shù) 為或引發(fā)膀胱反射性收縮，尋找觸發(fā)點（排尿扳擊點），定時對患者膀胱區(qū)域進(jìn)行不同方法的刺激，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)。如牽張，叩擊恥骨上、會陰區(qū)、擠壓陰莖、刺激肛門、聽流水聲等輔助措施后誘發(fā)排尿。適用于反射性尿失禁者。,（扳擊點：神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的特別敏感的小塊皮膚或粘膜）,部位：恥骨上區(qū)（膀胱區(qū)）。叩擊頻率：50-100次/分，每次叩擊100-500次。以手腕的力量，指腹叩

8、擊,已形成放射性膀胱者可用手指輕叩恥骨后方（膀胱區(qū)）,④Valsava屏氣法 患者采取，身體前傾，訓(xùn)練患者收縮腹肌增加腹壓，也增加了膀胱急骨盆底部的壓力，促使尿液排泄。適合用于尿滯留導(dǎo)致的充盈性尿失禁。⑤Crede手壓法 用拳頭由臍部向恥骨方向滾動，也可將雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在下腹部膀胱區(qū)，用力向盆腔壓迫， 幫助排尿。需避免因加壓 使尿液返流引起腎盂積水。 適用于尿滯留的患者。

9、,部位：臍下方，逐漸向內(nèi)下施力壓力：4.9kp（壓裂熟透的西紅柿）,5.導(dǎo)尿治療,①間歇導(dǎo)尿（高度推薦）間歇導(dǎo)尿（IC）是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)。間歇導(dǎo)尿包括無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿(CIC)。推薦使用12-14 Fr的導(dǎo)管，導(dǎo)尿頻率4-6次/天，導(dǎo)尿時膀胱容量小于400 mL。間歇導(dǎo)尿的患者推薦每年至少隨訪一次。,間歇導(dǎo)尿的前提:1.逼尿肌過度活躍;括約肌過度活躍.逼尿肌反射亢進(jìn)要被抑制.方法：口服抗膽堿能制劑，如托特羅定。

10、膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)或膀胱自體擴(kuò)大術(shù)。2.逼尿肌活動不足;括約肌過度活躍.3.膀胱容積要足夠大.,(1)間歇導(dǎo)尿,（1）通過每天定時飲水（每小時125ml、一日總量1800ml左右）或（早、中、晚餐各400ml，上午、下午、晚8時各200ml），從晚8時至早6時不飲水，使膀胱定時充盈（勿超過500ml） 按擬定時間進(jìn)行導(dǎo)尿。導(dǎo)尿前通過對膀胱區(qū)扣擊、擠壓、誘導(dǎo)等刺激方法盡力排出尿液后立即進(jìn)行導(dǎo)尿，促使建立反射性膀胱

11、.,(2)在排尿增多及殘余尿量減少的情況下，可減少導(dǎo)尿次數(shù)：當(dāng)殘余尿量在300ml以上每4小時導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量在300ml-200ml，兩次導(dǎo)尿間歇期間能自動排尿100 ml以上，導(dǎo)尿可改為6小時導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量少于200ml，兩次間歇期間能自動排尿200 ml以上。導(dǎo)尿可改為8小時導(dǎo)尿1次；殘余尿量少于100ml可終止導(dǎo)尿。,清潔自行間歇導(dǎo)尿是SCI病人最常用、最安全的膀胱引流方法，主要適用于:上肢功能正常;無張力膀胱;

12、逼尿肌反射低下、有足夠的膀胱容量。通常間隔4-6小時導(dǎo)尿一次，每次尿道量保持在300－500毫升之間。膀胱安全容量：充盈期逼尿肌壓低40cmH2O的膀胱容積。,(2)清潔自行 間歇導(dǎo)尿,【禁忌證】1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。2、患者神志不清或不配合。3、接受大量輸液。4、全身感染或免疫力極度低下。5、有顯著出血傾向。6、前列腺顯著肥大或腫瘤。,,,,,,,若病人適合自家清潔間歇導(dǎo)尿并能控尿，則無需外部集尿裝置

13、。如病人不能控尿，可帶類似避孕套的陰莖套外部集尿裝置，應(yīng)注意陰莖套環(huán)不能太緊，否則長期帶用會造成陰莖皮膚的潰瘍和壞死。對于陰莖較小，尤其是一些肥胖病人，使用陰莖套會極為不便?？梢钥紤]其他的集尿方法，如恥骨上膀胱穿刺造瘺等。尿袋并不要求無菌，但需每天清洗，以預(yù)防感染的發(fā)生。,6.外部集尿裝置的應(yīng)用和護(hù)理,,（1）在進(jìn)行膀胱訓(xùn)練前，有條件的醫(yī)院應(yīng)讓患者進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，并根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果及時調(diào)整安全排尿的方法。在不了解膀胱功能

14、的情況下，嚴(yán)禁擠壓排尿和扣尿。（2）每3月左右應(yīng)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查、腎功能檢查。（3）每1月左右應(yīng)進(jìn)行尿液常規(guī)化驗，若出現(xiàn)感染癥狀：如尿頻、尿液混濁、血尿，解小便有灼熱感、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，應(yīng)及時進(jìn)行尿液常規(guī)化驗和細(xì)菌培養(yǎng)。（4）訓(xùn)練期間勿食用利尿的飲料及食物：如可樂、茶、咖啡、西瓜等。多吃富含維生素C的食物（如番石榴、奇異果、酸梅汁、烏梅汁等），使尿液酸化防止尿路感染。,7.膀胱護(hù)理的注意事項,（5）依照飲水計劃飲水，并正確記錄飲

15、水量、漏尿量、排尿量、及到尿量，以便參考。（6）要注意觀察因膀胱眼里過高而引起的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，如：突發(fā)性血壓升高、皮膚潮紅、出汗、頭痛等反應(yīng)，如出現(xiàn)當(dāng)迅速排空膀胱緩解癥狀。（7）對失禁頻繁、膀胱容量特別小的患者，仍采取繼續(xù)留置導(dǎo)尿，進(jìn)行夾管訓(xùn)練。每隔一定的時間開放導(dǎo)尿管，并逐漸延長開放時間，以增加膀胱的容量，增加膀胱的順應(yīng)性。膀胱容量及膀胱順應(yīng)性有所改善后再進(jìn)行拔管。,（8）對于失禁型高壓、冰水試驗陽性的患者，拔管后主

16、要采取扳機(jī)擊點訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿及集尿袋的使用，每次導(dǎo)尿前，用激發(fā)手法誘導(dǎo)患者自行排尿，減少殘余尿量并逐漸去掉集尿袋。（9）對于儲留型低壓的患者，主要采取間歇導(dǎo)尿、Crede手壓法，valsalva屏氣法等方法來減少殘余尿量，逐漸達(dá)到平衡膀胱。對于冰水試驗陽性的患者，在拔管后主要 采取間歇導(dǎo)尿來促進(jìn)膀胱排空，而不采取扳擊點訓(xùn)練等方法，因此類患者骶髓排尿反射弧的功能已受限，如采取這類方法訓(xùn)練，收效甚微。,扳擊點：神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局