慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制

1、預(yù)防醫(yī)學(xué),預(yù) 防 醫(yī) 學(xué),慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制,第十六章,解釋什么是慢性非傳染性疾病列舉和討論慢性病的主要危險(xiǎn)因素描述慢性病的防治策略與措施了解慢性病的國內(nèi)外流行特征定義疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理描述慢性病管理和自我管理的內(nèi)容了解國內(nèi)外慢性病管理和自我管理的發(fā)展?fàn)顩r學(xué)會(huì)應(yīng)用慢性病自我管理模式支持慢性病患者進(jìn)行自我管理,學(xué)習(xí)目的,第一節(jié) 慢性非傳染性疾病的流行 現(xiàn)狀及防治策略,?慢性非傳染性疾病(

2、non-communicable diseases,NCD)簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一組起病時(shí)間長，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。,一.概念,冠心病腦卒中惡性腫瘤糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病,常見慢性非傳染性疾病,1.慢性病在世界上流行概況及趨勢　由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的 60%80%慢性病發(fā)生在低、中收入國家中不同國家因經(jīng)濟(jì)收入相差很大而導(dǎo)致慢性病死亡情況及構(gòu)成比

3、不同如能控制主要危險(xiǎn)因素，80%心臟病、中風(fēng)和2型糖尿病能夠預(yù)防,40%癌癥亦可以防止。,二.慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀,,,Source：World health statistics 2007,2. 我國慢性病的流行狀況和特點(diǎn)我國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中

4、所占比重達(dá)到了70%。慢性病已成為影響人民健康和死亡的首要原因。,慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀,我國慢性病的流行特點(diǎn),,高發(fā)病率、高死亡率,,主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高,,慢性病的疾病譜發(fā)生變化,,疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù),2,4,（1）高發(fā)病率、高死亡率：腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)死因的前四位。平均每年新增NCD病例近1000萬例，其中每年新發(fā)腫瘤160萬，腦卒中150萬，冠心病75萬。近年來，我國慢性病的發(fā)病呈

5、現(xiàn)出顯著上升的趨勢，發(fā)病趨勢明顯高于發(fā)達(dá)國家水平。,我國慢性病的流行特點(diǎn)：,（2）主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高人口老齡化吸煙膳食結(jié)構(gòu)不平衡體力活動(dòng)不足精神心理壓力過大,我國慢性病的流行特點(diǎn)：,（3）慢性病的疾病譜發(fā)生變化缺血性腦卒中比例增加.高血壓、糖尿病患病率與冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增高.,我國慢性病的流行特點(diǎn)：,（4）疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)WHO報(bào)告:慢性非傳染性疾病在中國所有疾病負(fù)擔(dān)中所占比重約為69%.”經(jīng)濟(jì)負(fù)

6、擔(dān)重,增長速度快。 1993年中國慢性病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1963.44億元，到2003年已上漲至8580.54億元，10年間增長了3.4倍。,我國慢性病的流行特點(diǎn)：,冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性非傳染性疾病都與吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式等幾種共同的危險(xiǎn)因素有關(guān)。慢性病各種危險(xiǎn)因素之間及與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系已基本明確，往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”,慢性病的主要危險(xiǎn)因素,,表16-

7、1 主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素,常見慢性病與危險(xiǎn)因素的內(nèi)在關(guān)系,,慢性病的主要危險(xiǎn)因素,,1. 吸煙 (smoking)吸煙是約25種主要慢性病的首要危險(xiǎn)因素。我國吸煙人數(shù)眾多吸煙對健康的嚴(yán)重危害被動(dòng)吸煙,慢性病的主要危險(xiǎn)因素,2. 膳食因素和肥胖 膳食結(jié)構(gòu)不平衡導(dǎo)致的超重（overweight）或肥胖（obesity）正逐漸成為我國的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題。由于超重和肥胖是導(dǎo)致許多慢性疾病的主要危險(xiǎn)因素，因此，預(yù)防和控制肥

8、胖及超重，對防治與其相關(guān)的健康問題有著重要的意義。,慢性病的主要危險(xiǎn)因素,3. 身體活動(dòng)不足 2000年全國體質(zhì)調(diào)研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以30～49歲的中年人鍛煉最少。,慢性病的主要危險(xiǎn)因素,,4. 過量飲酒 （excessive drinking）過量飲酒會(huì)對人體的大腦、神經(jīng)、心臟、肝臟等器官造成不同的損害，不僅會(huì)損害人類自身的生理功能，而且

9、還會(huì)對人類的心理、社會(huì)功能造成重大損害。,慢性病的主要危險(xiǎn)因素,,5. 精神、心理失衡 導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，免疫力降低，全身的亞健康狀態(tài)；緊張的刺激容易引發(fā)高血壓.,三、慢性病的預(yù)防控制策略與措施,,慢性病防治的目的是：在人生命的全程預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及傷殘者的生活質(zhì)量。慢性病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人→高危人群(亞臨床狀態(tài)) →疾病→并發(fā)癥的過程，從任何一個(gè)階段實(shí)施干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯的

10、效果，干預(yù)越早，效果越好。,(一)WHO的慢性病防治策略,1. 戰(zhàn)略目標(biāo) 建立全球性的預(yù)防與控制慢性病的公共衛(wèi)生方法。發(fā)展多種國際的預(yù)防活動(dòng)，促進(jìn)多數(shù)會(huì)員國采取行動(dòng)，將慢性病的預(yù)防與控制作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)領(lǐng)域，發(fā)展綜合防治措施和多部門參與的活動(dòng)計(jì)劃，共同進(jìn)行慢性病的預(yù)防與控制，改變?nèi)丝诘慕】禒顩r。,(一)WHO的慢性病防治策略,,2. 總目標(biāo) 繪制疾病的流行圖，分析社會(huì)、行為和政治決定因素，為發(fā)展政策、立法和財(cái)政支持提供依據(jù)。

11、減少危險(xiǎn)因素及其決定因素水平。制定具有成本效益的干預(yù)措施、規(guī)范和準(zhǔn)則。,(一)WHO的慢性病防治策略,,3. 原則強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的4種共同的危險(xiǎn)因素 (吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式)，進(jìn)行生命全程預(yù)防。三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施，把慢性病作為一類疾病來進(jìn)行共同的防治。全人群策略和高危人群策略并重。,(一)WHO的慢性病防治策略,3. 原則改變傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)

12、容和方式，形成以鼓勵(lì)患者共同參與，促進(jìn)和支持患者自我管理，加強(qiáng)患者定期隨訪，加強(qiáng)與社區(qū)、家庭合作等內(nèi)容的創(chuàng)新性慢性病保健模式發(fā)展。加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)。改變行為危險(xiǎn)因素預(yù)防慢性病時(shí)，應(yīng)以生態(tài)健康促進(jìn)模式及科學(xué)的行為改變理論為指導(dǎo)，建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目。,（二）我國慢性病防治策略與措施,,《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》基本原則政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與；突出重

13、點(diǎn)、分類指導(dǎo)、注重效果；預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉。,（二）我國慢性病防治策略與措施,,近期目標(biāo)進(jìn)一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機(jī)制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會(huì)支持環(huán)境，落實(shí)部門職責(zé)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平。,到2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)： 1.全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋50%，綜合示范區(qū)10%。2.死因監(jiān)測覆蓋

14、90%，慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測50%，營養(yǎng)狀況監(jiān)測15%。3.人群對慢性病防控核心信息知曉率達(dá)50%以上，35歲以上血壓和血糖知曉率達(dá)70%和50%。4.高血壓和糖尿病管理率達(dá)40%，控制率達(dá)60%，腦卒中死亡率下降5%，發(fā)病率上升不超過5%,到2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)： 5.人均食鹽降至每日9克，成人中吸煙率降到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉人數(shù)32%以上，成人肥胖低于12%，兒童不超過8%。6.30%癌癥高發(fā)區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早

15、診早治，40歲以上慢阻肺患病率控制在8%以內(nèi)，適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)20%以上，12歲以下兒童齲齒率控制在25%以內(nèi)。7.慢性病防控人員比例占疾控中心的專業(yè)人員5%以上。,（二）我國慢性病防治策略與措施,,七項(xiàng)防治措施：（1）關(guān)口前移，推進(jìn)全民健康生活方式。（2）拓展服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和動(dòng)態(tài)管理高危人群檢出和管理。（3）規(guī)范防治，提高診治效果。（4）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。（5）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力（6）共

16、享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。（7）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。,（二）我國慢性病防治策略與措施,,保障措施：(1)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。(2)履行部門職責(zé)，落實(shí)綜合措施。(3)增加公共投入，拓寬籌資渠道。(4)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力。(5)強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)測，實(shí)行考核評價(jià)。,第二節(jié) 慢性非傳染性疾病的管理,一、疾病管理的概述,,（一）疾病管理的概念（Disease Management）?疾病管理是指針對疾

17、病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，也就是對疾病采取“全程的管理”，從根本上控制醫(yī)療保健的成本，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。,一、疾病管理的概述,,（二）疾病管理的目的? 提高人群的健康狀況；?減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。,一、疾病管理的概述,,（三）疾病管理的意義?減少主要慢性病的發(fā)病率和死亡率，減少國家和家庭的疾病負(fù)擔(dān)。?減少患者病痛，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善家庭生活氛圍，保障正常的社會(huì)活動(dòng)能力。,（一）概念慢性

18、病管理（health management for the chronic disease）是指以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，組織慢性病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，通過為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)健康管理模式。,二、慢性病的管理,（二）慢性病管理的國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r,,國外發(fā)展?fàn)顩r：WHO芬蘭、

19、美國、英國等國家的發(fā)展模式我國發(fā)展?fàn)顩r：起步比較晚，不斷探索,(三）慢性病管理的內(nèi)容,,,,,,,,1.慢性病管理計(jì)劃,做出病人保健、自我管理和健康教育的計(jì)劃,分為四個(gè)階段：,適宜的技術(shù)和管理制度,技術(shù)和指標(biāo)體系,評估市場前景、投資風(fēng)險(xiǎn),1.設(shè)計(jì),2. 實(shí)施,3. 評價(jià),4. 推薦,,,,,2.支持體系,,,,,,,,,慢性病管理支持體系,衛(wèi)生行政部門,信息系統(tǒng),醫(yī)院,衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共投入和規(guī)模,建立資源整合

20、的完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺(tái),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度,3.慢性病管理要素,,,,,團(tuán)隊(duì)協(xié)作,信息系統(tǒng),醫(yī)生培訓(xùn),病人自我管理,以病人為中心的管理團(tuán)隊(duì)以流程管理為中心的管理團(tuán)隊(duì)小團(tuán)隊(duì)管理模式,建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng),遵循臨床指南,提高病人的自我管理能力,三、慢性病的自我管理,（一）概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)。實(shí)質(zhì)：一方面需要開展慢性病自我管理健康教

21、育來提高患者自我管理所需的基本知識、技能和自信心；另一方面，通過在技術(shù)上（培訓(xùn)醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時(shí)為患者提供幫助，支持其進(jìn)行自我管理。,圖16-2 慢性病自我管理示意圖,（三）慢性病自我管理的內(nèi)容,,（1）患者日常的自我管理；（2）社區(qū)對患者自我管理的支持；（3）醫(yī)務(wù)人員對患者自我管理的支持和隨訪；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持患者自我管理的支持。,患者自我管理為核心,圖16-3 以自我管理為核心的創(chuàng)新

22、性保健框架,患者自我管理,1. 患者自我管理,,（1）自我管理任務(wù)：①所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）；②角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）；③情緒的管理（憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）,（2）自我管理的基本技能：,,?解決問題的技能?決策技能?尋找和利用社區(qū)資源的能力?建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能?目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能,2. 社區(qū)對患者自我管理的支持,,在社

23、區(qū)內(nèi)持續(xù)開展慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目，培訓(xùn)患者的自我管理能力通過充分利用社區(qū)資源，開展系列的健康教育課程來提高患者及其家人自我管理基本知識、能力及信心，鼓勵(lì)病友互助，提高患者與醫(yī)生的交流技巧，幫助患者完成自我管理任務(wù),3. 醫(yī)生對慢性病患者自我管理的支持,,①日常自我管理活動(dòng)的支持、指導(dǎo)、評估、幫助患者解決問題、確定管理目標(biāo)及記管理日記等；②有效的臨床管理；③準(zhǔn)確的診療計(jì)劃④緊密的隨訪。醫(yī)生也要善于組織醫(yī)院內(nèi)部及社區(qū)的資源

24、來為患者提供持續(xù)的自我管理支持。,4. 支持醫(yī)生對慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變,,①創(chuàng)造一種行業(yè)文化、機(jī)制來促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高及服務(wù)創(chuàng)新，為創(chuàng)新性服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵(lì)機(jī)制；②調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服務(wù)及對自我管理支持（如在服務(wù)團(tuán)隊(duì)中合理分工、確定定期隨訪安排、鼓勵(lì)患者參與確定服務(wù)內(nèi)容、形式等）；③促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供符合科學(xué)證據(jù)及患者選擇的服務(wù)④建立信息系統(tǒng)，利用患者及人群數(shù)據(jù)來幫