骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨

1、骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折及其神經(jīng)損傷并發(fā)癥的診斷及治療研究,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科白靖平 錫林寶勒日 黨耕町 田征 劉永剛 何祖勝鄧強 楊德盛 江仁兵 伊力哈木.托合提等,錫林寶勒日新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科,項目第二完成人 參與課題的設(shè)計及部分實驗工作,骨盆區(qū)損傷的部分研究內(nèi)容,1、陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷及治療2、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的治療3、腰骶干及其周圍結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖學(xué)研究

2、4、梨狀肌綜合征的診斷及治療5、垂直剪切骨盆骨折的手術(shù)治療6、髖臼骨折——髖關(guān)節(jié)中心型骨折脫位—1998年通過鑒定獲自治區(qū)四等獎、衛(wèi)生廳二等獎。,立項背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是骨盆環(huán)的重要組成部分 包括骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、周圍韌帶 --------- Tile M．Pelvic fractures：should they be fixed? J Bone and Joint Surg Br、1988；70 (1

3、) ：l—l2,立項背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷------包括 1,骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位 2,合并的神經(jīng)損傷------腰骶干、骶神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷,立項背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折及其神經(jīng)損傷合并癥發(fā)生率高 復(fù)合傷、休克、感染---病死率23% 結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)損傷---殘疾率 35%造成的并發(fā)癥------常造成骨盆區(qū)的疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、雙下肢不等長、跛

4、行，神經(jīng)損傷后的肌力減退、麻木，難以忍受的疼痛，大小便及性功能障礙等并發(fā)癥和后遺癥，現(xiàn)已經(jīng)成為成年勞動者產(chǎn)生畸形、喪失工作、生活能力的主要原因之一,立項背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷有二個問題需解決骨盆環(huán)的重建------ 如骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位神經(jīng)損傷的診治-----如陳舊性DenisⅡ型骶骨 骨折合并骶神經(jīng)損傷,骨盆環(huán)的重建,手術(shù)方法很多治療效

5、果有待進一步提高---文獻報道 B型骨折手術(shù)固定率為28.9%~37.6%，C型為 46.7~74.1%。此外，盡管手術(shù)治療已經(jīng)提高了不穩(wěn)定性骨盆骨折的療效 ，但 B型手術(shù) 的優(yōu) 良率為 79％，C型為 27%，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當(dāng)距離。需要學(xué)者進一步探討。 ------------Pohlemann P, Outcome after pelvic injuries． Injury(Br)，1996；27

6、(1):32,神經(jīng)損傷的診治,文獻少發(fā)生率高，同時誤診漏診率高缺乏有效的診治方法患者得不到及時診治---成為陳舊性損傷,研究目的,1，針對骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位----設(shè)計一個操作簡單、安全、有效的手術(shù)方法2，骨盆骨折伴神經(jīng)損傷的診斷及治療---- 主要針對陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷做系統(tǒng)研究，解決診斷和治療問題 其他，腰骶干及坐骨神經(jīng)損傷的研究,關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點,,創(chuàng)新點,一、提出了陳

7、舊性DenisⅡ型骶骨骨折骶神經(jīng)損傷的機制。二、設(shè)計新的手術(shù)方法 1、 后路骶神經(jīng)管擴大減壓術(shù)治療DenisⅡ型骶骨骨折伴神經(jīng)損傷 2、 后路短螺絲釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位三、開發(fā)了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷MRI定性、定位診斷技術(shù) 1、 骶神經(jīng)、骶叢神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù) 2、 坐骨神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)四、首次提供骶骨內(nèi)在解剖數(shù)據(jù)、描述了骶骨孔解剖形態(tài)為“漏斗形”及骶前孔

8、分支血管的解剖數(shù)據(jù)，豐富了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷（骶前區(qū)、腰骶區(qū)域、骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域）應(yīng)用解剖學(xué)的內(nèi)容。五、 提出骨盆骨折梨狀肌損傷是產(chǎn)生梨狀肌綜合征損傷坐骨神經(jīng)的原因之一。,一，陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷和治療,一）、損傷機制臨床分析---表現(xiàn)為神經(jīng)根性燒灼樣痛及根性分布的麻木、肌力改變影像資料----骨折外側(cè)骨塊向上、向后、向內(nèi)壓縮移位，骶前孔狹窄變形應(yīng)用解剖-----梨狀肌起自骶前孔外側(cè)緣附近。骶神經(jīng)走行于骶前孔

9、中部梨狀肌前方 ，骶神經(jīng)在骶孔中是沿骶孔的外側(cè)柱向下走行， 在到達梨狀肌起點前與骶骨緊貼并僅隔一層薄的筋膜臨床手術(shù)有效故DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神經(jīng)損傷，在骶神經(jīng)離開骶骨椎管至骶前孔外側(cè)緣附近梨狀肌起點這節(jié)段，受骶骨骨折外側(cè)骨塊壓迫。,三維CT骨折向內(nèi)移位骶前孔變窄,,,,,CT顯示骶１前孔變窄、骨塊,,,骶１神經(jīng)根變形、外周脂肪組織消失,,,,,梨狀肌起點,,二）、治療方法的設(shè)計,因DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神經(jīng)損傷，

10、所以下列手術(shù)效果差骶骨椎管椎板減壓-----Denis骶骨前方松解骶叢松解----Aramburo 盆腔出口坐骨神經(jīng)松解-----林鵬超,提出一種新的術(shù)式,后路骶神經(jīng)管擴大減壓術(shù),“后路骶神經(jīng)管擴大減壓術(shù)” 的設(shè)計,損傷機制----骶神經(jīng)損傷，在骶神經(jīng)離開骶骨椎管至骶前孔內(nèi)側(cè)緣附近梨狀肌起起點這節(jié)段，受骶骨骨折外側(cè)骨塊壓迫。應(yīng)用解剖-----骶后孔多呈垂直橢圓形，骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，即骶后孔孔徑小且偏內(nèi)側(cè)，骶前孔孔徑大

11、且偏外側(cè)，由骶后孔向骶前孔走行的過程中孔徑逐漸增大，同時存在向外向下走行的趨勢。此結(jié)構(gòu)特點即為后路骶神經(jīng)管擴大減壓術(shù)提供了主要解剖依據(jù)。在擴大骶后孔的同時也擴大了骶前孔，從而達減壓骶前孔處損傷神經(jīng)的目的。骶前孔區(qū)主要血管與骶前孔區(qū)有一定距離，有分支進入骶前孔，主要走行于神經(jīng)前方梨狀肌起于骶前孔外側(cè)，神經(jīng)位于梨狀肌表面， 臨床應(yīng)用療效好,骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，,,,,,,骶前孔區(qū)動脈,骶前孔區(qū)的靜脈,,骶前靜脈叢,骶外側(cè)靜

12、脈與出骶前孔靜脈的吻合,,結(jié)果,梨狀肌起點,,骶神經(jīng)走行,,,手術(shù)示意圖一,骨折移位大應(yīng)先切除L5—S1黃韌帶，咬除部分S1椎板，沿S1神經(jīng)根擴大骶神經(jīng)管,手術(shù)示意圖二,骨折移位小時可不必切除L5—S1黃韌帶，僅需咬除少許S1骶后板內(nèi)側(cè)部,,,,,,,,,,,三）、DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷,自行開發(fā)設(shè)計了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷MRI定性、定位診斷方法① 骶神經(jīng)、骶叢神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)② 坐骨神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù),骶神

13、經(jīng)全長的MR掃描技術(shù),,開發(fā)了二種MR掃描技術(shù)得到MR骶骨斜冠狀位診斷神經(jīng)損傷,,,,,方法一在垂直脊柱長軸的軸位片上以不同的骶神經(jīng) 橫斷面為標(biāo)準(zhǔn)得到骶骨斜冠狀位,方法二在脊柱的矢狀位上垂直骶骨長軸以骶3、骶4間盤為中心得到軸位片,再以平行梨狀肌為標(biāo)準(zhǔn)得到骶骨的斜冠狀位,,,,骶骨斜冠狀T1加權(quán)像正常圖像,正常圖像,,,神經(jīng)損傷表現(xiàn),,,正常MR解剖特點,骶神經(jīng)全長得以展現(xiàn)，（包括骶神經(jīng)根段、骶神經(jīng)管段、骶孔段、骶神

14、經(jīng)叢段及坐骨神經(jīng)近端）骶神經(jīng)在T1加權(quán)像與肌肉等信號，在T2加權(quán)像較肌肉信號稍高。骶神經(jīng)存在外周神經(jīng)特有的條紋狀結(jié)構(gòu)在骶管及骶孔處，神經(jīng)硬膜囊內(nèi)存在腦脊液，硬膜囊外存在脂肪，從而高信號的脂肪及腦脊液將神經(jīng)襯托出輪廓，顯像清晰。對于骶孔外盆區(qū)的叢段骶神經(jīng)，其外周仍然存在高信號脂肪（較少），同時，遠(yuǎn)段神經(jīng)為近段神經(jīng)的自然延續(xù)從而使此處外周神經(jīng)仍能夠清晰展現(xiàn)及識別。組成骶叢的腰骶神經(jīng)均走行自然、流暢，腰骶干緊貼骶骨岬，其走行方向呈

15、，各骶神經(jīng)在近端緊貼上方骨柱而在出骶孔時緊貼下方骨柱呈各骶神經(jīng)管清晰展現(xiàn)，內(nèi)含脂肪且由上到下骶神經(jīng)管逐漸變小，骶神經(jīng)由上到下、由近段到遠(yuǎn)段逐漸變細(xì)，信號均勻一致。骶骨岬前方為骼總血管，骶1、骶2間為臀上血，骶2、骶3間為臀下血管。采用壓脂處理后，各骶神經(jīng)內(nèi)的腦脊液成份清晰展現(xiàn)，間接展現(xiàn)了骶神經(jīng)的走行。注射GD——DTPA，未見強化。,骶神經(jīng)損傷MR解剖特點,損傷部位的骶神經(jīng)周圍脂肪組織消失，其與末損傷部位存在鮮明對比。損傷部位

16、的骶神經(jīng)出現(xiàn)異常的增粗或變細(xì)，外周神經(jīng)的條紋狀結(jié)構(gòu)消失。病歷組與正常組骶神經(jīng)信號無明顯差異（處于慢性期）。壓脂后，損傷處末見腦脊液信號顯示。骨折的壓迫及移位致骶神經(jīng)管管徑狹窄,骶神經(jīng)卡壓骨塊的壓迫及移位致骶神經(jīng)走行不自然,不流暢,甚至出現(xiàn)成角,坐骨神經(jīng)全長的MR掃描方法,掃描方法1：在脊柱正中矢狀位層面上，以骶2椎體上部為中心垂直脊柱長軸得到軸位影像，在軸位影像上以多根神經(jīng)根斷面為標(biāo)志得到骶骨斜冠狀影像，在斜冠狀影像上以坐骨神

17、經(jīng)近端為標(biāo)志得到斜矢狀位影像。掃描方法2：在脊柱正中矢狀位層面上，以骶3骶4間盤為中心，垂直骶骨長軸得到軸位影像，在軸位影像上以梨狀肌長軸及骶骨外緣與股骨頭中心連線為準(zhǔn)得到骶骨的斜冠狀影像，在斜冠狀影像上以坐骨神經(jīng)近端為標(biāo)志得到斜矢狀位影像。,方法一,,,,,方法二,,,,正常坐骨神經(jīng)全長MR圖象,,,解剖學(xué)變異,,,,正常坐骨神經(jīng)MR解剖特點,1、在T1加權(quán)像，坐骨神經(jīng)與肌肉呈等信號，在T2加權(quán)像，坐骨神經(jīng)較肌肉信號稍高。2、坐

18、骨神經(jīng)呈現(xiàn)外周神經(jīng)的特征性條紋結(jié)構(gòu)[1]，可清楚的展現(xiàn)出周圍神經(jīng)由貫穿全長的條細(xì)束叢匯聚而成，最外層為神經(jīng)束膜,在神經(jīng)束與神經(jīng)束之間含有高信號的脂肪和間隔。3、坐骨神經(jīng)從盆區(qū)經(jīng)坐骨大孔至臀區(qū)及股區(qū)，其全長走行自然流暢。4、在坐骨大孔處坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系密切,梨狀肌位于后部占據(jù)坐骨大孔的大部分,神經(jīng)血管位居前方。同時神經(jīng)與肌肉間存在多種變異,這些均是產(chǎn)生病變的解剖前置因素。5、在斜冠狀位上，坐骨神經(jīng)近端與梨狀肌的夾角為30

19、6;-40°6、坐骨神經(jīng)全長其外周均存在數(shù)量不等的脂肪組織，其信號間存在天然的對比，從而神經(jīng)易于識別。,二，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的治療,最多見的損傷類型有多種方法：手術(shù)入路有前方入路和后方入路。固定方法也有許多種，如骶骨棒、π棒固定、前路T形或方形鋼板固定、骶骨鋼板、骶髂拉力螺釘固定（Matta法）及Ward法等。存在的問題-----手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，設(shè)備要求高（C－型臂，CT，長空心螺釘）不宜推廣，手術(shù)中神經(jīng)血管損傷

20、(３％－ 15%),再移位22%.,骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位新手術(shù)方法的設(shè)計,設(shè)計思路1，后方入路-----創(chuàng)傷小、安全、有明確復(fù)位標(biāo)志2，經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定---- Tile、 Matta、 Simpson 等生物力學(xué)實驗，周倬瑜、 Keating 和Tonetti 等臨床研究，所以將一枚長螺釘改為二枚短螺釘3，通過螺絲釘置入的長度、位置、方向在無影像監(jiān)測情況下達到堅固的固定同時避免神經(jīng)損傷 。神經(jīng)損傷發(fā)生在長螺絲釘?shù)綄?cè)、骶骨椎管、偏離

21、方向到骶骨前方、穿出骶骨翼。X線投射角度在標(biāo)準(zhǔn)投射角度45°上下旋轉(zhuǎn)僅5°，就可明顯干擾定位X線影像。4，點狀融合關(guān)節(jié)避免再移位,骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位新手術(shù)方法的設(shè)計,應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖---骶骨X線拍片測量及首次解剖骶骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)骶側(cè)柱剖面：骶2梯形 11mm×28mm 骶3三角形 8mm×21mm 骶側(cè)柱長度： L’1-2

22、 26.3±2.6mm L’2-3 26.5 ±2.7mm骶孔間距 ： S2 28 ±1.7mm, S3 21.5 ±1.5mm, 有足夠的面積和長度固定二枚3.5mm直徑，35-40mm長的螺釘,首次對骶骨內(nèi)在結(jié)構(gòu)解剖,.,,.,骶側(cè)柱（2-3）中

23、上1/3處進針不超過骶孔 長度35mm～40mm平行后板,生物力學(xué)實驗,后路2枚螺絲釘固定：移位、應(yīng)力、軸向剛度↑，扭轉(zhuǎn)力↓前部固定，恥骨聯(lián)合上下，水平移位，剪切剛度↑ 雙側(cè)固定====正常骨盆,病例1,,病例1,,病例2,病例3,后路短螺絲釘固定術(shù)特點,1,首次從骶骨內(nèi)在解剖確定螺絲釘?shù)臏?zhǔn)確位置2,避免神經(jīng)損傷的措施 短螺絲釘 35-40mm---避免進入骶骨椎管、對側(cè) 骶骨側(cè)柱中下1/3以上 平行骶

24、骨椎板----防止滑向骶骨 側(cè)柱下方及骶骨前方3，無影像監(jiān)測4，復(fù)位標(biāo)志—骶髂關(guān)節(jié)下方魚唇樣骨嵴5，骶髂關(guān)節(jié)下方點狀融合-----防止再移位,,與國內(nèi)外同類研究比較,骨盆骨折伴神經(jīng)損傷的研究國內(nèi)外同類研究比較,本研究 　　　　　同類研究１，全面系統(tǒng)地進行研究 　?。保珼enis,Gibbons對骶骨骨折　骶神經(jīng)　　　　　　　　　

25、　　　　　　進行分類，分析了各型骨折　坐骨神經(jīng)　　　　　　　　　　　　　的神經(jīng)損傷發(fā)生率及損傷表現(xiàn)　腰骶干　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。玻珼enis解剖實驗骶孔容量與２，大量解剖實驗，提出骶孔形狀　　　骶神經(jīng)的關(guān)系　　骶前孔血管解剖，腰骶干解剖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３，Majeed,Re

26、illy, Denis　　　　　　　　　　　　　　　　　大宗病例中分析了神經(jīng)損傷　　　　　　　　　　　　　　　　　的臨床癥狀及體征　　　　　　 ３，Majeed,Reilly, Denis 基礎(chǔ)上根據(jù)NASCIS,IMSOP總結(jié)了臨床診斷方法,,,本研究 　　　　　同類研究　4，更進一步發(fā)展了MRI 4， Black,Lindsey 在尸體 的診斷技術(shù)、設(shè)

27、計了新方法 斷面解剖上進行MRI檢查并在人體實施，總結(jié)了特征 5，提出了損傷機制 5，Whelan通過CT探索診斷6，提出了明確的手術(shù)方法 6，國內(nèi)同類研究少，小樣本病例報告階段,DenisⅡ型骶骨骨折骶神經(jīng)損傷的研究國內(nèi)外同類研究縱向?qū)Ρ龋―enis，Majeed）,本研究 　

28、同類研究損傷機制 明確 不明確診斷方面的突破臨床診斷， MRI 診斷 臨床推測 形成系統(tǒng)的診斷系統(tǒng)治療方面的突破提出針對性的手術(shù)方法 非手術(shù)方法或針對性差后路骶神經(jīng)管擴大減壓術(shù),,,橫向比較（Matte法）,后路短螺絲釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位

29、 文獻報道 本研究研究方法 部分 全面(解剖、力學(xué)、臨床）固定方法 一枚長螺釘 二枚短螺釘避免神經(jīng) C－型臂　　　　　解剖明確標(biāo)志損傷方法避免再移　　無　　　　　　　　關(guān)節(jié)點狀融合位措施推廣　　　技術(shù)設(shè)備要求高　　簡單、易推廣　　　　　不易推廣,,,,橫向比較

30、,國內(nèi)僅有吳乃慶∏棒固定法為原創(chuàng)工作，其他為國外技術(shù)應(yīng)用　　　　本研究　　　　 ∏棒固定牢固　　較好　　　　　　好操作　　簡單　　　　　　復(fù)雜風(fēng)險　　小　　　　　　　大　　　　　　　　　　髂后嵴必須完整,,應(yīng)用及引用情況,在新醫(yī)大一，二附屬醫(yī)院及地州醫(yī)院進行了應(yīng)用。被國內(nèi)文獻引用7次。,,檢索證明報告委托單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院論文作者：錫林寶勒日等提供論文數(shù)：10篇論文發(fā)表、檢索年限：2002年—2005年

31、檢索數(shù)據(jù)庫：中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)、中國引文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫引文版（維普）檢索方式：國際聯(lián)機檢索檢索結(jié)果：經(jīng)檢索，提交的錫林寶勒日等所著論文，有2篇被CSCD數(shù)據(jù)庫收錄，發(fā)文期刊及影響因子分別為：中國臨床解剖學(xué)雜志 0.2982，中華骨科雜志 0.2267，在CSCD中被數(shù)據(jù)庫引用2次；有7篇被CNKI數(shù)據(jù)庫收錄，在中國引文數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫中共被引用4次、在中文科技期刊數(shù)據(jù)庫引文版（維普）中共被引用7次

32、（詳見附件）。 特此證明！查證：李江 職稱：副研究館員審核：賀西安 職稱：副研究館員 中國科學(xué)院新疆科技查新咨詢中心2006年11月23日,實施效果,自1998年開始實施，截止

33、2005年1月已順利完成了本研究項目的二大部分八個子課題 該課題共完成相關(guān)研究論文15篇，發(fā)表10篇,5篇待發(fā)表,其研究成果被國內(nèi)學(xué)者引用達7次， 成立了《新疆骨與關(guān)節(jié)損傷及周圍神經(jīng)損傷診治中心》（新疆醫(yī)科大學(xué)二附院；白靖平） 為我區(qū)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)做出了較大貢獻。培養(yǎng)了博士1名，碩士5名。,社會及經(jīng)濟效益,一，解決了患者的實際問題，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。二，得到同專業(yè)學(xué)者的肯定。已有外省患者前來就診。,謝 謝