血栓與止血檢測長沙醫(yī)學院

1、第四篇 　實驗診斷,血栓與止血檢測（2課時） 長沙醫(yī)學院內科教研室,課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：1.掌握出血時間檢測的臨床意義及參考值。 2.了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)在止血、凝血、纖溶的各種作用。,教學重點與教學難點 ◎重點：血小板與凝血因子的檢測 ◎難點：抗凝系統(tǒng)檢測與檢測項目的選擇和應用教學方法、手段、媒介

2、 ◎課堂講授 ◎穿插臨床實例及圖片 ◎多媒體教學,血栓與止血檢測,止血、凝血和纖溶機制血管壁檢測血小板檢測凝血因子檢測抗凝物質檢測纖溶活性檢測檢測項目的選擇和應用,止血過程,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,止血、凝血和纖溶機制,血管壁的作用血小板的作用 血小板的粘附: 血小板粘附于血管破損處

3、 vW因子(von willebrand factor,vWF)的作用,止血、凝血和纖溶機制,血小板的聚集與釋放,凝血因子的作用,凝血因子的作用 外源性凝血途徑 外源性凝血途徑 凝血共同途徑,凝血活酶/凝血酶原

4、酶,止血、凝血和纖溶機制,抗凝血系統(tǒng)的作用 細胞抗凝作用 單核-吞噬系統(tǒng)與肝細胞 體液抗凝作用 抗凝血酶Ⅲ 滅活ⅡⅨⅩⅪⅫ 蛋白C系統(tǒng) 滅活Ⅴ、Ⅷ PC APC APC-PS Ⅱ-TM PS 激活FLG,,,,,,止血、

5、凝血和纖溶機制,抗凝血系統(tǒng)的作用 體液抗凝作用 組織因子途徑抑制物（TFPI）—ⅩⅦ 其他抗凝蛋白 纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用,,血管壁檢測 毛細血管抵抗力試驗,原理: 給毛細血管以負荷，檢查一定范圍內新出現(xiàn) 的出血點數(shù)目來估計血管壁完整性及其脆性。 參考值: 5cm直徑圓內：男性<5個；

6、 女性及兒童<10個。 臨床意義 血管壁結構和/或功能缺陷，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、V-C或V-P缺乏等； 血小板的量和/或質異常，原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少或增多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥； 血管性血友病（vWD）等。,血管壁檢測 出血時間測定(BT),原理: 皮膚刺破后，血液自然流出到停止時間。參考值 Ivy法：2~6min

7、，>7min為異常； 出血時間測定器法：6.9±2.1min，>9min異常。 Duke 法：1~3min， >4min為異常臨床意義 血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；　　　血小板功能異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；　　　嚴重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC； 血管異常，

8、如遺傳性出血性毛細血管擴張癥；　　 藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達莫（潘生?。┑?。,血管壁檢測,血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF:Ag）測定 原理 免疫火箭電泳法:含vWF抗體的瓊脂凝膠板+受檢血漿 電泳，抗原-抗體反應形成的火箭樣沉淀線 參考值 94.1%±32.50%。

9、臨床意義 減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標之一； 增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心絞痛、腦血管 病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大 手術后等。,血小板檢測 血小板計數(shù),采用鏡下目視法或自動化血細胞分析儀。參考值 （100~300）×109/L 臨床意義 減少 ①

10、PC生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化晚期等； ② PC破壞或消耗：ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、風疹、DIC、TTP、血小板減少癥(新生兒、輸血后、先天性)； ③ PC分布異常：脾腫大、血液被稀釋等。 增多 ①原發(fā)性增多：骨髓增生性疾病; ②反應性增多：急性感染、

11、急性溶血、某些癌癥患者。,血小板檢測,血小板粘附試驗血小板聚集試驗 臨床意義 增高：血小板粘附、聚集功能增強，血小板被激活及其釋放反應亢進，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原-抗體復合物反應、人工心臟和瓣膜移植術等。 減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物

12、、低（無）纖維蛋白原血癥等。,血小板檢測 血塊收縮試驗（CRT）,參考值： 血塊收縮率 48%~64% 臨床意義 減低 ： ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細胞增多癥、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 增高 ： 先天性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。,血小板檢測 血小板相關免疫球蛋白測定,原理：ELISA包括PAIgG、PAIgA、PAIgM。抗

13、體與血小板相關抗原形成復合物加入酶標抗體使底物顯色參考值： PAIgG 0~78.8ng/107PLT PAIgA0~2.0ng/107PLT PAIgM0~7.0ng/107PLT,,臨床意義90% ITP PAIgG增高，SLE 等也為陽性激素治療的ITP PAIgG降低，復發(fā)時升高免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、Evan綜合征等

14、也增高。,凝血因子檢測 活化部分凝血活酶時間（APTT）,參考值：32~43秒，較對照延長10秒以上為異常。臨床意義 延長: ①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴重肝損傷等；④應用肝素、口服抗凝藥時；⑤纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加時；⑥循環(huán)抗凝物質增加，如類肝素物質增多等。 縮短: 高

15、凝狀態(tài),凝血因子檢測 血漿凝血酶原時間（PT）,參考值 PT 11~13秒 超過正常對照值3秒以上為異常。 PT比值（PTR） 被檢PT/正常PT: 1.0±0.05 國際標準化比值（INR） 1.0土0.1臨床意義 PT延長:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、

16、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。 PT縮短:血液高凝狀態(tài) 如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。 INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標，以INR為2.0～3.0為宜。,凝血因子檢測 血漿纖維蛋白原測定,原理： 在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）

17、轉變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。參考值 ： 2~4g／L臨床意義 增高: 糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。 減低: DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。,凝血因子檢測,血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定 臨床意義: 增高 主要見于血栓前狀態(tài)和血

18、栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性胂瘤等。 減低 FⅧ∶C減低見于血友病A、vWD、FⅧ抗體、DIC 。 FⅨ∶C減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FⅪ∶C減低見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。F Ⅻ ∶C減低見于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。,凝血因子檢測,血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性測定 臨床意義

19、 增高: 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低: 相應的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥，獲得性主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等。,抗凝物質檢測 血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A),參考值 108.5％±5.3％臨床意義 增高: 見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 減低: 見于先天性和獲得性A

20、T-Ⅲ缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。,抗凝物質檢測 血漿蛋白C抗原(PC:Ag),參考值 102.5％±20.1%臨床意義 減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。,纖溶活性檢測 血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗 （plasma protamine paracoagulation test，3P試驗）,原

21、理：受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與FDP的復合物時，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成可見的纖維狀物，此為陽性反應結果。結果 陰性臨床意義 陽性：DIC的早、中期。 陰性：正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶 癥，也有假陰性。,纖溶活性檢測 血漿凝血酶時間,原理 受檢血漿中加

22、人“標準化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間。參考值 16~18秒,較對照延長3秒以上為異常。臨床意義 延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質存在（如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等）。,纖溶活性檢測血漿組織型纖溶酶原激活物活性（t-PA）,參考值 0.3～0.6u／ml臨床意義 增高: 表明纖溶活性亢進，見于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)

23、性纖溶癥如DIC等。 減低: 表明纖溶活性減弱，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如動脈血栓形成、DVT、高脂血癥、口服避孕藥、缺血性中風等。,纖溶活性檢測血漿纖維蛋白/原降解產物(FDP),原理 膠乳凝集法：受檢血漿加入FDP抗體包被的膠乳顆粒懸液，血液中FDP與膠乳顆粒上的抗體結合發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計算出血漿FDP的含量。參考值 <5mg/L臨床意義 增高見于原發(fā)性纖溶

24、癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗塞、DVT、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應、溶栓治療等。,纖溶活性檢測 血漿D-二聚體（D-dimer，DD）,方法 膠乳凝集法 ELISA法 參考值 膠乳凝集法為陰性； ELISA法<200μg/L臨床意義 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高； 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；

25、 兩者鑒別的重要指標。,檢測項目的選擇和應用,篩選試驗的選擇和應用 一期止血缺陷 BT和PC都正常:過敏、單純性和其他血管性紫癜等。 BT↑，PC↓:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。 BT↑，PC↑:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。 BT↑，PC正常: 血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友病（vWD）等。,檢測項目的選擇和應用,二期止血缺陷

26、 APTT和PT正常: 遺傳性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥。獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。 APTT↑，PT正常: 血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ和Xll減少。 APTT正常，PT↑: 遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥。

27、 APTT和PT↑: 遺傳性和獲得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時，APTT也相應延長；應用口服抗凝劑治療時，PT也相應延長。,檢測項目的選擇和應用,篩選試驗的選擇和應用 纖溶活性亢進性出血 FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常。 FDP陽性，D-D陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。

28、 FDP陰性，D-D陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。 FDP和D-D都陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。,檢測項目的選擇和應用,出血性疾病診斷試驗的選擇和應用 血小板功能異常性疾病 分子缺陷：分子檢測 功能檢測：粘附、聚集試驗，β-TG、PF4等

29、 血友病類出血性疾病: APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定，STGT，vWF：Ag等,檢測項目的選擇和應用,DIC診斷試驗的選擇和應用 臨床診斷 存在易致DIC的基礎疾病 一般診斷試驗(同時有下列3項以上試驗異常) 血小板進行性下降。 Fg進行性減低，低于1.5g/L或增高超過4g/L。,檢測項目的選擇和應用,DIC診斷試驗的選擇和應用

30、 一般診斷試驗 3P試驗陽性或血漿FDP超過20mg/L，或DD水平較正常對照值增高4倍以上（陽性）。 PT延長或縮短3s以上（肝?。?s）；APTT延長10s以上或縮短5s以上。 AT-Ⅲ活性低于60%（不適用于肝病）或蛋白C活性減低。 血漿因子Ⅷ：C低于50%（肝病必備）。,檢測項目的選擇和應用,抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測試驗的選擇和應用

31、 普通肝素(uFH): 首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定值維持在正常對照值的1.5~2.5倍；血小板計數(shù)低于50×109/L需暫時停藥。 低分子量肝素(LMWH): 較大劑量LMWH也需監(jiān)測?？蛇x用因子Xa抑制試驗（抗因子Xa活性測定），使其維持在0.2~0.5AFXa IU/ml。血小板計數(shù)低于50×109/L需暫時停藥。 血漿AT Ⅲ活性(AT Ⅲ ∶A)測定:

32、 維持在80~120％.,檢測項目的選擇和應用,抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測試驗的選擇和應用 口服抗凝劑的監(jiān)測:選用血漿凝血酶原時間比率(PTR)，使其維持在1.5~2.0為佳。WHO推薦INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測試驗，維持在2.0~3.0之間。 溶栓治療的監(jiān)測:用Fg、TT和FDP作為出血監(jiān)測的實驗室指標。 抗血小板治療的監(jiān)測: ①BT； ②PLT； ③血小板聚集試驗。