麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范

1、概述,麻醉后恢復(fù)室（PACU）是麻醉科實(shí)施全程管理的重要環(huán)節(jié)，其主要工作職責(zé)是保證麻醉后病人安全返回病房。全麻病人，硬膜外平面在T5以上以及病情不穩(wěn)定的病人，均需送麻醉恢復(fù)室觀察治療。隔離病人應(yīng)參照“醫(yī)院感染管理規(guī)范”執(zhí)行。一般白天開放，急診生命體征不穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）繼續(xù)治療。,,麻醉科主任負(fù)責(zé)PACU的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，安排一名中級(jí)以上的麻醉醫(yī)師和護(hù)師以上的護(hù)理人員共同承擔(dān)PACU的日常醫(yī)療和管理工作(以下簡(jiǎn)稱PACU

2、醫(yī)師和PACU護(hù)士)。PACU應(yīng)配備專職護(hù)士，護(hù)士的編制按床位與護(hù)士之比為1~2:1，從事PACU病人的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。PACU醫(yī)師負(fù)責(zé)制定該病人的監(jiān)測(cè)和治療計(jì)劃，并決定是否轉(zhuǎn)送普通病房或ICU的指征。,,PACU必須配備常規(guī)及急救設(shè)備和藥品（見附注），包括：氧氣、吸引器、多功能監(jiān)測(cè)儀、口咽通氣道、喉鏡、面罩、呼吸囊、各種型號(hào)氣管插管、呼吸機(jī)、除顫器、微量泵等。,,常備的急救藥品包括升壓藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、多巴

3、胺、間羥胺、異丙腎上腺素等。降壓藥：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等?？剐穆墒СＫ帲豪嗫ㄒ颉⑵樟_帕酮(心律平)、氯化鉀、維拉帕米(異搏定)、溴芐胺、硫酸鎂、艾司洛爾等。強(qiáng)心藥：地高辛、去乙酰毛甙、多巴酚丁胺等?？鼓憠A藥：阿托品、東莨菪堿、654-2等?？鼓憠A酯酶藥：新斯的明等。利尿脫水藥：呋塞米、甘露醇等。中樞神經(jīng)興奮藥及平喘藥：尼可剎米(可拉明)、氨茶堿/沙丁胺醇等。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：丙泊酚

4、、芬太尼、納洛酮等。肌肉松弛藥：琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等。凝血藥及抗凝藥：維生素K、止血敏、肝素等。激素：琥珀酸氫化可的松、氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍等。作用于子宮藥物：縮宮素。抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪等。其他：25%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、生理鹽水、乳酸鈉林格液、6％羥乙基淀粉、琥珀酰明膠及靜脈輸注裝置。,工作內(nèi)容,定期進(jìn)行藥品、物資和監(jiān)護(hù)儀設(shè)備的檢查，嚴(yán)格執(zhí)行

5、醫(yī)院感染管理制度。,,病人由手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)師共同推入恢復(fù)室交接。,,病人由手術(shù)室轉(zhuǎn)往恢復(fù)室的過(guò)程中，麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)維持病人呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。,,病人安置穩(wěn)定后，立即建立常規(guī)監(jiān)測(cè)及治療。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度；保持呼吸道通暢、吸氧、輸液或輸血；保留氣管插管及呼吸功能未恢復(fù)者，應(yīng)以呼吸器扶助或控制呼吸。,,麻醉科醫(yī)師向PACU醫(yī)師、護(hù)士交接班內(nèi)容：（1）病人姓名、年齡、現(xiàn)病史和既往史及治療情況等術(shù)前相關(guān)情況、麻醉方式及

6、手術(shù)方法等。（2）麻醉用藥。包括術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)及維持藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥的用量及最后一次用藥時(shí)間和劑量、拮抗藥及其他藥物。（3）手術(shù)中生命體征（血壓、脈搏、呼吸和體溫等）情況，術(shù)中失血量、輸液、輸血量和尿量。有無(wú)險(xiǎn)情或重大病情變化等。（4）麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理，如插管困難、支氣管痙攣，ECG改變或血流動(dòng)力不穩(wěn)定、異常出血等。經(jīng)過(guò)何種治療性藥物或措施處理，效果如何。（5）目前存在的問(wèn)題和處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)

7、癥。,,PACU醫(yī)師應(yīng)全面檢查病人并對(duì)麻醉后恢復(fù)情況作出評(píng)價(jià)，主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢復(fù)。并將患者妥善固定，以免摔傷或擅自拔除各種導(dǎo)管。,,恢復(fù)室病人管理內(nèi)容：(1)所有病人必須監(jiān)測(cè)ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人監(jiān)測(cè)體溫。(2)觀察意識(shí)狀態(tài)。(3)觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道通暢。(4)保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。(5)保持傷口敷料完好，觀察病人的傷口情況和腹部體征。(6)煩躁病人用約束帶約束

8、。,,按照麻醉后恢復(fù)室記錄單進(jìn)行各項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容的記錄，至少每15分鐘測(cè)定并記錄一次血壓、心率、心律、SpO2、呼吸頻率及神志恢復(fù)情況，以判斷恢復(fù)程度和速度。對(duì)于恢復(fù)緩慢者應(yīng)進(jìn)行治療，如殘余肌松藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗等。病情發(fā)生變化或不穩(wěn)定時(shí)，須及時(shí)處理并記錄，如遇病人病情發(fā)生重大變化，在進(jìn)行初步處理的同時(shí)應(yīng)該立即通知實(shí)施麻醉醫(yī)生或科主任共同處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理。,,當(dāng)病人達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后或需要送往ICU繼續(xù)治療，應(yīng)詳細(xì)記錄各種檢查

9、結(jié)果。將病人及所有病歷記錄送到普通病房或ICU。,拔管指征,沒(méi)有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導(dǎo)管，下列指征有助于評(píng)估術(shù)后病人不需要輔助通氣：,,PaO2或SpO2正常。,,呼吸方式正常。T型管通氣10分鐘試驗(yàn)表明，病人能自主呼吸，呼吸不費(fèi)力，呼吸頻率300ml。單純測(cè)定肺活量或最大吸氣氣壓的價(jià)值有限，因?yàn)椴⒉豢煽俊?,意識(shí)恢復(fù)，可以合作和保護(hù)氣道。,,肌力完全恢復(fù)。,,拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已經(jīng)存在的氣道情況，并可能需要

10、再次氣管內(nèi)插管。給予吸氧，吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部分泌物；拔管前正壓通氣、面罩給氧，監(jiān)測(cè)SpO2，估計(jì)是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。,病人離室指征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前神志正常者意識(shí)恢復(fù)，神志清楚，有指定性動(dòng)作；定向能力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)；肌張力恢復(fù)，平臥抬頭能持續(xù)10s以上?；颊呓?jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)治療仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓或低氧過(guò)程，或體溫低，估計(jì)需較長(zhǎng)時(shí)間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和（或）并發(fā)癥

11、者，應(yīng)送ICU 繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療。,,呼吸系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳喇反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12-30/min,能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平，吸入空氣條件下高于70mmHg,或SpO2高于95%。如病情嚴(yán)重，不能自行保持呼吸道通暢，或估計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間呼吸仍不能恢復(fù)達(dá)滿意程度，或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需行呼吸支持或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療者應(yīng)在呼吸支持和監(jiān)測(cè)的條件下轉(zhuǎn)至ICU。,,循環(huán)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：心率、血壓

12、不超過(guò)術(shù)前值的±20%并穩(wěn)定30min以上；心律正常，ECG無(wú)ST-T改變或恢復(fù)到術(shù)前水平。若患者循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應(yīng)在不間斷監(jiān)測(cè)和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。,,局部麻醉病人特別是椎管內(nèi)麻醉后，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，麻醉平面在T6以下；超過(guò)最后一次麻醉加藥1小時(shí)；感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)；循環(huán)功能穩(wěn)定，不須用升壓藥。門診患者則待運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺(jué)恢復(fù)，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定才可回家，并且門診患者均應(yīng)有家屬

13、陪伴返家。,,患者在恢復(fù)室由于嚴(yán)重疼痛或躁動(dòng)等用過(guò)麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者，應(yīng)警惕再度發(fā)生呼吸和神志抑制的可能，應(yīng)觀察30min無(wú)異常反應(yīng)才能送回病房。,,無(wú)急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸、活動(dòng)性出血等。,,對(duì)蘇醒程度評(píng)價(jià)可參考Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到4 分者可離開PACU。,,病人的轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)由值班護(hù)士或醫(yī)生護(hù)送患者返回原病房。并向病房值班護(hù)士或醫(yī)師詳細(xì)交代病情，并移交病歷，包括監(jiān)護(hù)與治療記錄。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中如果發(fā)生患者躁動(dòng)、

14、惡心嘔吐、呼吸抑制、患者墜床等，也可能出現(xiàn)電梯停電或出現(xiàn)故障、轉(zhuǎn)運(yùn)車損壞等意外情況，護(hù)送人員應(yīng)考慮周全并及時(shí)處理，安慰患者，保持患者安靜十分重要。保證患者在運(yùn)送途中的安全是護(hù)送人員的重中之重。,PACU常見并發(fā)癥,（一）全麻后清醒延遲1、常見原因：（1）全麻藥的殘余作用，包括吸入靜脈全麻藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。（2）病理生理改變引起全麻藥排泄時(shí)間延長(zhǎng)，如高齡、肝腎功能障礙、低溫等。（3）術(shù)中并發(fā)癥引起的意識(shí)障礙，如電解質(zhì)紊亂

15、、血糖異常、腦血管意外等。2、處理：（1）維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和供氧；（2）通過(guò)適當(dāng)通氣和高流量（>5L/min）吸氧，將吸入麻醉藥迅速排出；（3）藥物拮抗肌松藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；（4）針對(duì)病因治療。,,（二）上呼吸道梗阻1、臨床表現(xiàn)：（1）部分呼吸道梗阻：呼吸困難并有鼾聲。（2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇動(dòng)，有三凹征，無(wú)氣體交換。2、常見原因及處理：（1）舌后墜：托起下頜，放置口咽或鼻咽通氣道。（

16、2）喉痙攣：常因在缺氧時(shí)刺激喉頭所致，糾正缺氧?？山獬?。（3）喉頭水腫：可因氣管內(nèi)插管、手術(shù)牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。（4）聲帶麻痹：甲狀腺手術(shù)損傷或壓迫、氣管周圍的手術(shù)及操作都有引起聲帶麻痹的危險(xiǎn)。一側(cè)麻痹仍可維持呼吸道通暢；雙側(cè)麻痹可致呼吸道梗阻。（5）局部壓迫：主要是頸部手術(shù)后血腫形成壓迫氣管。應(yīng)立即通知外科醫(yī)師，并以面罩加壓給氧后行氣管內(nèi)插管。在緊急情況下

17、，可在床旁將傷口開放。,,（三）通氣不足1、臨床表現(xiàn)：（1）高碳酸血癥和低氧血癥；（2）潮氣量不足，或呼吸頻率慢；（3）血?dú)夥治觯篜aCO2>5kPa（45mmHg），同時(shí)pH<7.30。2、常見原因和處理：（1）中樞性呼吸抑制：包括顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用。應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復(fù)。必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。（2）肌松藥的殘余作用：肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應(yīng)

18、用等，可使肌松藥的代謝速度減慢，加重術(shù)后肌松藥的殘余作用。應(yīng)輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復(fù)，必要時(shí)給以拮抗。（3）術(shù)后低肺容量綜合征：胸腹部手術(shù)后、疼痛刺激、腹脹、胸腹帶過(guò)緊及過(guò)度肥胖等因素，可限制肺膨脹，導(dǎo)致通氣不足，尤其是COPD病人。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和幫助病人深呼吸和咳嗽，必要時(shí)行預(yù)防性機(jī)械通氣。（4）氣胸：為手術(shù)及一些有創(chuàng)操作的合并癥，聽診或胸部X片可以確診。應(yīng)立即行胸腔閉式引流。（5）支氣管痙攣：合并COPD、

19、哮喘或近期呼吸道感染者容易發(fā)生?？梢造o注氨茶堿（負(fù)荷量為5mg/kg.30min，維持量為0.5-1.0mg/kg.h），皮質(zhì)激素或腎上腺素（0.25-1.0μg/min）。,,（四）低氧血癥1、臨床表現(xiàn)：（1）吸空氣時(shí)，SpO2<90%，PaO2<8.0kPa（60mmHg）。（2）呼吸急促，紫紺，躁動(dòng)不安。（3）心動(dòng)過(guò)速，心律紊亂，血壓升高。2、常見原因和處理：（1）上呼吸道梗阻，通氣不足或氣胸。（2）彌散

20、性缺氧：多見于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后應(yīng)吸純氧5-10min。（3）肺不張：因分泌物過(guò)多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。應(yīng)鼓勵(lì)病人深吸氣、咳嗽及胸部物理治療。大范圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片可見肺萎縮，應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰。（4）肺誤吸入：其嚴(yán)重程度取決于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危險(xiǎn)性明顯增加。輕者對(duì)氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。（5）肺梗塞：可見于血栓脫落、空氣或脂

21、肪栓塞。主要是支持治療，包括氧治療和機(jī)械通氣治療。（6）肺水腫：可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及以PEEP行機(jī)械通氣治療。,,（五）術(shù)后低血壓1、臨床表現(xiàn)：（1）收縮壓比術(shù)前降低30%以上。（2）術(shù)后出現(xiàn)少尿或代謝性酸中毒。（3）出現(xiàn)器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。2、常見原因和處理：（1）低血容量：表現(xiàn)為口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。應(yīng)檢查Hb及HCT以除外內(nèi)

22、出血。對(duì)于頑固性低血壓者，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、直接動(dòng)脈壓、CVP或PCWP.（2）靜脈回流障礙：可發(fā)生于機(jī)械通氣、張力性氣胸、心包填塞等。（3）血管張力降低：可發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉、過(guò)敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，也可見于應(yīng)用抗高血壓藥、抗心律失常藥及復(fù)溫時(shí)。治療包括補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血管張力（應(yīng)用血管收縮藥）及病因治療。,,（六）術(shù)后高血壓1、臨床表現(xiàn)：（1）收縮壓比術(shù)前升高30%以上。（2）有高血壓病史者，收縮壓高于24kPa（180m

23、mHg）或（和）舒張壓高于14.7kPa（110mmHg）。2、常見原因：（1）疼痛、躁動(dòng)不安；（2）低氧血癥和（或）高碳酸血癥；（3）顱內(nèi)壓升高或膀胱尿潴留；（4）高血壓病患者術(shù)前停用抗高血壓藥。3、處理：（1）針對(duì)病因治療，如鎮(zhèn)痛、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、降顱壓等。一般情況下，血壓中度升高可不處理；但對(duì)合并冠心病、主動(dòng)脈或腦血管瘤及顱內(nèi)手術(shù)者，應(yīng)以藥物控制血壓。 （2）應(yīng)用短效降壓藥控制血壓。常用藥物有：①烏拉地

24、爾：每次12.5-25mg靜注，或2-4μg/kg.min靜滴。②硝普鈉：30-70μg/min靜滴。③硝酸甘油：10-100μg/min靜滴。④酚妥拉明：每次0.5-1mg靜注，或0.3-0.5mg/min靜滴。,,（七）心律失常1、室上性心律失常：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速：常繼發(fā)于疼痛、躁動(dòng)不安、發(fā)燒或低血容量。如不合并低血壓或心肌缺血，只需針對(duì)病因處理。（2）竇性心動(dòng)過(guò)緩：可因麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯藥或迷走神經(jīng)興奮引起，一

25、般對(duì)阿托品治療有效，嚴(yán)重者可靜滴異丙腎上腺素。因嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓升高或嚴(yán)重低氧血癥引起的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)針對(duì)病因處理。（3）快速室上性心律失常：包括陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫及撲動(dòng)，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致心肌缺血。治療：①β受體阻滯藥：美托洛爾（Metoprolol）1-2mg靜注，或艾司洛爾（esmolol）10-60mg靜注。②維拉帕米（Verapamil）2.5-5mg靜注。③地高辛（Digoxin）每次靜注0.2

26、5mg。④如合并嚴(yán)重低血壓，應(yīng)行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。2、室性心律失常：如室性早搏為多源性、頻發(fā)、或伴有R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應(yīng)積極治療。利多卡因1.5mg/kg靜注后，以1-4mg/min的速度靜脈滴注。,,（八）少尿1、每小時(shí)尿量少于0.5ml/kg。2、常見原因：低血容量，低血壓，低心輸出量。腎后性原因有導(dǎo)尿管梗阻或斷離，膀胱破裂或腎靜脈受壓。3、處理：不應(yīng)盲目應(yīng)用利尿藥，以免加重低血容量和影響進(jìn)一步診斷。術(shù)后少尿

27、在適當(dāng)補(bǔ)充容量及血壓恢復(fù)后，即可得到糾正。必要時(shí)可靜注速尿5-20mg，或多巴胺1-3μg/kg.min，或甘露醇12.5-25g。,,（九）多尿常由大量輸液或高血糖性滲透利尿而引起，一般為自限性過(guò)程。持續(xù)性的多尿[尿量＞4～5ml/（kg.h）]可導(dǎo)致低血容量和電解質(zhì)紊亂。鑒別診斷包括：1、輸液過(guò)多，在健康人只需觀察。2、藥物性利尿。3、阻塞后利尿發(fā)生于尿道梗阻解除后。4、非少尿性腎衰：急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失

28、而導(dǎo)致一過(guò)性多尿。5、滲透性利尿可能是由于高血糖、酒精中毒、高滲鹽水、甘露醇、胃腸外營(yíng)養(yǎng)所致。6、尿崩癥可能是由于頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致抗利尿激素(ADH)缺乏所致。,,（十）惡心和嘔吐惡心嘔吐是在PACU常見的并發(fā)癥，發(fā)病率與手術(shù)操作及麻醉用藥等因素有關(guān)，嚴(yán)重者可延遲病人離院時(shí)間。1、誘發(fā)因素（1）運(yùn)動(dòng)疾病史。（2）既往麻醉中嘔吐史。（3）肥胖。（4）女性，尤其是孕婦或在月經(jīng)周期的第1~7天內(nèi)手術(shù)者。（5）手術(shù)部位，

29、眼科手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及膀胱碎石術(shù)后易于發(fā)生。（6）阿片藥的使用。（7）突然改變體位。（8）術(shù)后疼痛。2、惡心嘔吐處理（1）防止胃的擴(kuò)張和提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生有重要作用，因?yàn)檫@樣可以減少頭部過(guò)多活動(dòng)對(duì)前庭造成的刺激作用。（2）對(duì)術(shù)后惡心嘔吐進(jìn)行對(duì)癥治療之前，必須首先排除其他能引起惡心嘔吐的嚴(yán)重病情，如低血壓、動(dòng)脈低氧血壓、顱內(nèi)壓增高、低血糖或胃出血等。（3）藥物治療許多研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用氟哌