人壽保險合同責任免除規(guī)定

1、責,任,免,除,,人壽保險合同,概述,1,責任免除又叫除外責任，是在合同中列明的保險人不予承擔的保險賠償與保險金給付責任，是對保險責任的限制。 如人身意外傷害保險的保險責任規(guī)定，只對因意外事故導致的死亡、傷殘負責任，對因疾病、自殺自殘導致的死亡、殘廢等，不提供保險保障。,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,主合同責任免除,2,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同責任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外

2、醫(yī)療責任免除,2.5 責任免除 因下列情形之一導致被保險人身故、殘疾或燒傷的，本公司不承擔給付保險金的責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害； （2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力的人除外）、故意自傷； （3）被保險人斗毆、酗酒、主動吸食或注射毒品；（4）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；（5）被保險人妊娠（包括異

3、位妊娠）、流產、分娩、節(jié)育； （6）被保險人因精神疾病而導致的意外傷害； （7）被保險人因整容手術或其他內、外科手術導致醫(yī)療事故； （8）被保險人因受國家管制藥物的影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物而導致的意外傷害；（9）被保險人從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動；（10）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂； （11）核爆炸、核輻射或核污染。,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同

4、責任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,（2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力的人除外）、故意自傷,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同責任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,案情介紹：2013年1月1日，廖女士所在單位為其購買團體意外險。2013年6月1日，被保險人廖女士與其配偶吳先生在某市的某河同時溺水身亡。,處理：責任免除,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同責

5、任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,假設吳先生也在我司投保，吳先生的身故責任是否承擔？,案情介紹：2013年1月1日，廖女士所在單位為其購買團體意外險。2013年6月1日，被保險人廖女士與其配偶吳先生在某市的某河同時溺水身亡。,主合同責任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,,被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車,主合同責任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,

6、案情介紹：2013年8月1日，被保險人吳先生駕駛兩輪摩托車發(fā)生車禍入院，合計支出20000元。,交通事故認定書,處理：責任免除,主合同責任免除,概述,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,案情介紹：2013年9月1日，被保險人張先生駕駛兩輪摩托車摔倒入院，合計支出10000元。,交通事故認定書,《中華人民共和國道路交通安全法》第八條：國家對機動車實行登記制度。機動車經公安機關交通管理部門登記后，方可上道路行駛。尚未登記的機動車，需要臨

7、時上道路行駛的，應當取得臨時通行牌證。,處理：責任免除,門急診、住院醫(yī)療責任免除,3,3.1 匹配原則,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,2.5 責任免除 因下列情形之一導致被保險人支出門診或急診費用的，本公司不承擔給付保險金的責任：（1）主合同中列明的“責任免除”事項；（2）投保人首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險，自本附加合同生效日起15日內被保險人非因遭受意外傷害出現(xiàn)的疾病、癥狀或其復發(fā)；（3）先天性疾病，先天性

8、畸形或缺陷，精神疾?。òň癫『途穹至眩?，或在本附加合同的生效日之前被保險人已存在但未如實告知的疾病、癥狀（包括外傷）或其復發(fā)；（4）妊娠（包括異位妊娠）、分娩（含剖腹產）、不孕不育治療、人工授精、流產、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產前產后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥； （5）感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定傳染病； （6）一般健康檢查，療養(yǎng)，視力矯正手術，包皮環(huán)切手術，美容，牙齒護理或治療，康復治療，安裝義眼、義肢、假牙、助

9、聽器； （7）整容整形手術、矯形，但因遭受意外傷害所致者不在此限；（8）被保險人從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動；（9）被保險人斗毆，酗酒，未遵醫(yī)囑使用國家管制藥物； （10）被保險人作為人體器官捐贈者的任何費用；（11）非醫(yī)療必需的檢驗、檢查、診斷或治療。,意外醫(yī)療責任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,觀察期,醫(yī)療險,2.3 保險責

10、任：被保險人因遭受意外傷害或自本附加合同生效日起15日后因患疾病（連續(xù)投保不受本款15日規(guī)定的限制）,,也稱為等待期，是指在醫(yī)療保險、重大疾病保險等健康保險中，被保險人首次投保時，從合同生效日算起的一段時間。該時段內，被保險人患病所發(fā)生的費用，保險公司不予賠付。,意外醫(yī)療責任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,案情介紹：2013年11月1日，被保險人因新生兒高膽紅素血癥到東莞市某醫(yī)院住院治療4天,出生日期

11、：2013年10月30日入院時間：2013年11月1日承保日期：2013年10月30日,處理：責任免除,根據(jù)病歷記載，被保險人因“新生兒高膽紅素血癥”于2013年11月1日入院治療。根據(jù)保險合同，合同生效日（2013年10月30日）起15日后因患疾病導致住院的，屬于我司保險責任。故對于發(fā)生在保單觀察期內的保險事故，我司不承擔給付住院醫(yī)療保險金責任。,意外醫(yī)療責任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,,已

12、存在但未如實告知的疾病、癥狀（包括外傷）或其復發(fā)：,,保險法,意外醫(yī)療責任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,案情介紹：2013年7月1日，被保險人曹先生因“急性腦梗塞” 住院治療。,,,意外醫(yī)療責任免除,,,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,,,,出險人員,規(guī)則作用,牙護理如洗牙、種植牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、戴冠、烤瓷牙、潔牙、齦上刮治、齦下刮治、根面平整術等發(fā)生的醫(yī)療費用，以

13、及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所發(fā)生的費用均為免除責任范圍。,齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療所發(fā)生的合理醫(yī)療費用,保險公司,牙齒護理或治療,意外醫(yī)療責任免除,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,,,主訴：右上前牙缺失，要求修復診斷：上頜骨牙列缺損治療：接受種植牙,處理：責任免除,意外醫(yī)療責任免除,4,,概述,主合同責任免

14、除,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,椎間盤突出癥：因為椎間盤各組成部分（髓核、纖維環(huán)、軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后（側）方或椎管內，從而導致相鄰的組織，如脊神經根和脊髓等受到刺激或壓迫，產生頸、肩、腰腿痛，麻木等一系列臨床癥狀。,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免

15、除,意外醫(yī)療責任免除,案情介紹：2014年4月1日，被保險人陳先生踢足球時不慎扭傷腰部，前往揭陽市某醫(yī)院就診并住院治療2天，診斷為：腰椎間盤突出癥。,,理算險種：《附加意外傷害團體醫(yī)療保險（A款）》 《附加住院定額給付團體醫(yī)療保險》,處理？？,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,合同條款,意外醫(yī)療,2.3 保險責任：被保險人遭受意外傷害且自意外傷害發(fā)生之日起180日內，因該意

16、外傷害導致在本公司認可的醫(yī)院進行必要治療…,,1、意外傷害發(fā)生在保單生效后；2、承擔的范圍：意外傷害發(fā)生起180日內,概述,主合同責任免除,門診住院醫(yī)療責任免除,意外醫(yī)療責任免除,,案情介紹：2013年4月1日，被保險人王先生不慎摔倒，造成左小腿骨折，并行內固定術；1年后，王先生前往醫(yī)院拆除內固定物。,處理？？,投保情況：2013年1月及2014年1月連續(xù)兩年在我司購買團體意外險,第一次住院？？,第二次住院？？,,,,,,,,課件制作