icu拯救危重患者的利器_重癥患者氣道管理

1、拯救危重患者的利器,1,重癥醫(yī)學(xué)科?？萍夹g(shù)簡(jiǎn)介,,,重癥患者氣道管理,保持氣道通暢極其重要，分秒必爭(zhēng)，時(shí)間就是生命,,重癥患者氣道管理技術(shù),,無人工氣道患者維持氣道通暢的方法,建立人工氣道的指征、常用技術(shù),緊急建立人工氣道的指征、技術(shù),重癥患者胸肺功能鍛煉,無人工氣道患者維持氣道通暢的方法,對(duì)于清醒患者應(yīng)協(xié)助并鼓勵(lì)咳嗽、排痰和深呼吸 。對(duì)于不能自行咳痰者應(yīng)進(jìn)行人工吸引。對(duì)于昏迷、全麻未醒者頭偏向一側(cè)，防誤吸。對(duì)于支氣管擴(kuò)張、

2、肺膿腫且長(zhǎng)期臥床患者，采用合理的體位護(hù)理，并結(jié)合胸部理療。對(duì)于危重患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行霧化治療。緊急情況采用開放氣道手法以暫時(shí)維持氣道通暢。,,,建立人工氣道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部損傷氣道保護(hù)性機(jī)制受損 昏迷、麻醉時(shí)，正常生理反射抑制，氣道保護(hù)性機(jī)制受損， 易發(fā)生誤吸及分泌物潴留氣道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受損時(shí)，氣道分泌物潴留實(shí)施機(jī)械通氣,,,常見人工氣道,不確定性人工氣道 手法開

3、放氣道口咽通氣道 舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻 癲癇大發(fā)作或抽搐鼻咽通氣道 舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩氣管食管聯(lián)合通氣管確定性人工氣道氣管插管氣管切開,,,常用仰頭推頜法、托頜法,,手法開放氣道,,,口鼻咽通氣管,球囊面罩裝置－簡(jiǎn)易呼吸器,緊急建立人工氣道的指征,心跳驟停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險(xiǎn)難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻鎮(zhèn)靜過深

4、意外拔管,,,無絕對(duì)禁忌癥，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕,氣管內(nèi)插管技術(shù)分類,經(jīng)口氣管插管,最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。,適應(yīng)癥：同人工氣道建立適應(yīng)癥禁忌癥：張口困難、口腔空間小、無法經(jīng)口插管者；疑有頸椎骨折無法后仰者。,氣管插管用物,喉鏡 氣管導(dǎo)管導(dǎo)管管芯牙墊注射器膠布聽診器吸引器,氣管插管程序(喉鏡直視),,,我科常備喉鏡,纖維支氣管鏡—危重患者氣道重要診治工具,適應(yīng)癥：1、診斷

5、方面：原因不明的咯血或痰中帶血。原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋，尤其是中老年人，應(yīng)接受支氣管鏡檢查。出現(xiàn)局限性肺氣腫、阻塞性肺炎或肺不張、呼吸困難等情況時(shí)。發(fā)生原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹時(shí)。診斷不明的支氣管、肺部疾病或彌漫性肺部疾病診斷困難時(shí)。肺或支氣管感染病原學(xué)診斷,適應(yīng)癥：2、治療方面：支氣管異物清楚氣道內(nèi)異常分泌物咳血患者局部處理經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)作氣管插管支氣管-肺泡灌洗術(shù),纖維支氣管鏡—危重患者

6、氣道重要診治工具,禁忌癥：(一)絕對(duì)禁忌；神智混亂而無法控制的病患，有出血傾向者，低血氧患者，急性呼吸性酸中毒者，嚴(yán)重心律不整或高血壓控制不佳者，未曾治療之開放性肺結(jié)核患者(二)相對(duì)禁忌：心肺功能不良者，肺動(dòng)脈高血壓者，氣喘發(fā)作或控制不良者，大量咯血者，凝血機(jī)制異常者。,纖維支氣管鏡—危重患者氣道重要診治工具,困難氣道：纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管,優(yōu)勢(shì)：快速、安全、成功率高和并發(fā)癥少適應(yīng)癥：張口困難、明顯口咽腔異常，肥胖頸短、聲門顯露欠佳

7、、需緊急建立人工氣道的患者禁忌癥：鼻咽部梗阻、嚴(yán)重而未能控制的凝血性疾病、嚴(yán)重的上頜部外傷和/或顱底骨折等,纖維支氣管鏡—危重患者氣道重要診治工具,目前我科配備成人纖支鏡4臺(tái)，兒童纖支鏡1臺(tái)，其中包括便攜式可移動(dòng)光源纖支鏡1臺(tái)，廣泛應(yīng)用于科室內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)危重病人的氣道管理及搶救工作,環(huán)甲膜切開術(shù),優(yōu)點(diǎn)：比氣管切開造口術(shù)快，安全，相對(duì)容易，對(duì)縱膈干擾小，對(duì)體位要求相對(duì)低，在急診及ICU經(jīng)常使用適應(yīng)癥：無法經(jīng)口或經(jīng)鼻插管或插管失敗，嚴(yán)重面

8、部創(chuàng)傷，口咽部梗阻：水腫、感染、腐蝕、過敏、吸入性損傷、異物、腫塊等禁忌癥：小于10歲，喉擠壓傷，喉腫瘤，聲門下狹窄，進(jìn)展性水腫、凝血功能障礙、操作者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)技巧不足,環(huán)甲膜切開術(shù)步驟簡(jiǎn)易圖示,經(jīng)皮氣管切開術(shù),優(yōu)勢(shì)：較傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)更簡(jiǎn)易、快速，可在床邊實(shí)施適應(yīng)證：各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人,為便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開。各

9、種原因造成的呼吸功能減退，各種病因?qū)е碌男枇糁萌斯r(shí)間長(zhǎng)的患者禁忌癥：無絕對(duì)禁忌癥；不利因素：凝血異常、頸部粗短肥胖、頸部后屈障礙、前期曾行甲狀腺等頸部手術(shù)者,促進(jìn)重癥患者早康復(fù)：ICU胸肺部康復(fù)治療技術(shù),適應(yīng)癥：痰液潴流胸部及上腹部術(shù)后患者昏迷、長(zhǎng)期臥床不動(dòng)患者人工氣道及機(jī)械通氣患者慢性呼吸疾病患者,禁忌癥：肋骨骨折未做引流的血、氣胸血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高低血壓、嚴(yán)重的心率失常,目的：最大限度地增大氣道內(nèi)的氣

10、流，以改善通氣功能并清除黏液主要分為三個(gè)階段：1.松動(dòng) 低潮氣量下呼吸 300-400ml 移除外周分泌物 2.聚集 潮氣容積位呼吸 500-800ml 聚集中間氣道的分泌物3.排出 高肺容積位呼吸 1000-2500ml 分泌物從中心氣道排出可主動(dòng)或被動(dòng)完成,胸肺部物理治療：自主引流,自主引流分為三個(gè)階段：1.松動(dòng)；2.聚集；3.排出,自主引流示意圖,自主引流步驟示

11、意圖,是一組特定的呼吸練習(xí)，旨在去除支氣管中多余的分泌物。 由三個(gè)關(guān)鍵的部分組成：呼吸控制（BC）——放松胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（TEE）——松動(dòng)、移動(dòng)分泌物用力呼氣技術(shù)（FET）——清除分泌物,主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù),呼吸控制（BC）是正常的潮式呼吸，能幫助放松，防止過度換氣，并且可以幫助病人緩解呼吸困難的感覺。因此，治療應(yīng)由呼吸控制開始。,主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)----呼吸控制,旨在在潮氣量的基礎(chǔ)上主動(dòng)增加肺容量，以實(shí)現(xiàn)： - 松動(dòng)

12、、移動(dòng)分泌物- 塌陷肺組織再次膨脹- 改善胸廓順應(yīng)性，并增加呼吸肌的肌力、耐力和效率關(guān)鍵：吸氣后屏氣3秒注意：最多連續(xù)進(jìn)行 3-5個(gè),主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)----胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（TEE）,主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)----用力呼吸技術(shù),優(yōu)點(diǎn)：能有效地清除分泌物，需要較少的力氣，更加適合體弱的病人用力呼氣技術(shù)包含了1-2個(gè)用力呼氣“HUFF”，隨后進(jìn)行呼吸控制一段時(shí)間，再開始,體位：能讓病人呼吸肌放松，減少呼吸困難，提高肺容積常用：半臥位或

13、坐位,呼吸神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)（NPH）,呼吸神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)（NPH）,舌咽式呼吸,舌咽式呼吸（GPB）:是一項(xiàng)對(duì)呼吸肌無力或癱瘓引起廢活量減少的患者有效的治療技術(shù)。三個(gè)關(guān)鍵階段1.擴(kuò)大喉腔2.保持喉部開放-閉唇3.讓口底上到正常位置，當(dāng)空氣泵入喉以后讓口腔、舌和軟骨抬高到正常位置,呼吸肌訓(xùn)練,輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、胸肌、斜角肌膈肌訓(xùn)練：poor級(jí)采取主動(dòng)收縮或膈肌誘發(fā)fair級(jí)采取漸進(jìn)抗阻（徒手或吸氣肌訓(xùn)練器）連續(xù)3

14、個(gè)深吸氣之后呼氣快速深吸氣深吸氣之后大聲數(shù)數(shù)呼吸肌肌力與肌肉耐力訓(xùn)練同樣重要,阻力訓(xùn)練器訓(xùn)練,徒手膈肌抗阻訓(xùn)練,體位擺放與活動(dòng),提高急性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運(yùn)提高急性期以及慢性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防臥床和制動(dòng)引起的負(fù)面作用提高危重患者患者的身體狀況，改善機(jī)體氧的運(yùn)輸。,體位擺放與活動(dòng)----帶呼吸機(jī)坐位訓(xùn)練,體位擺放與活動(dòng)----坐位訓(xùn)練,體位擺放與活動(dòng)----站立位,機(jī)械振動(dòng)排痰儀,主動(dòng)擴(kuò)張技術(shù)-激勵(lì)式肺量計(jì),一