危重癥患兒的氣道管理

1、危重癥患兒的氣道管理,氣道管理目的：,保持呼吸道通暢幫助病人排出呼吸道分泌物防治呼吸道并發(fā)癥,主要內(nèi)容,吸痰技術(shù) 　胸部物理療法　人工氣道管理,一、吸痰技術(shù),口鼻腔吸痰人工氣道內(nèi)吸痰,鼻腔吸痰,口腔吸痰,作用,清理呼吸道過多的分泌物 刺激咳嗽反射,幫助排痰 采集痰標(biāo)本,吸痰的指征,喉部有痰鳴或聽診肺部有痰鳴機(jī)械通氣時，氣管導(dǎo)管內(nèi)可見分泌物容量控制模式氣道峰壓報警壓力控制模式潮氣量下降呼吸機(jī)輔助通氣

2、時呼氣末CO2增高,吸痰的并發(fā)癥,1、兒茶酚胺分泌增加，致心臟耗氧量增加，出現(xiàn)心動過速、缺血、呼吸窘迫、甚至可能發(fā)生呼吸暫停；2、吸痰管刺激會厭可致迷走神經(jīng)興奮，發(fā)生心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、暈厥、室性心動過速和心臟驟停；,3、導(dǎo)管內(nèi)吸痰插入過深，刺激氣管隆突可致劇烈咳嗽，嚴(yán)重時可影響靜脈回流和心輸出量；4、頻繁吸痰可干擾機(jī)械通氣。 因此，決定是否吸痰應(yīng)基于患兒的需求，不需要定時執(zhí)行。,吸痰的禁忌癥,1、無絕對禁忌癥。2

3、、有插管指征者，應(yīng)盡快插管，然后再吸痰。3、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝者，若行氣管內(nèi)吸痰，可先在氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入利多卡因，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致腦疝。,㈠ 口鼻腔吸痰法,病人準(zhǔn)備：聽診肺部，觀察有無吸痰指征，決定是否需吸痰。將病兒置于斜坡臥位（有禁忌癥除外），這種體位有利于病兒咳嗽、排痰。病情嚴(yán)重者，應(yīng)給予血氧飽和度監(jiān)測。,斜坡臥位,床頭抬高30度,,吸痰器負(fù)壓選擇,新生兒 60-80mmHg （0.008～0.012 MPa）嬰兒 8

4、0-100mmHg (0.012 ～ 0.013MPa)兒 童 100～120mmHg (0.013 ～ 0.016MPa)年長兒 100～150mmHg (0.013 ～ 0.02MPa),負(fù)壓調(diào)解開關(guān),,電動吸痰器,吸痰管選擇,圓頭帶有側(cè)孔，根據(jù)年齡選擇吸痰管。新生兒，嬰幼兒用6～8號，年長兒用8～12號。,口腔吸痰可選擇較粗的吸痰管?？谇晃捣ㄒ蟛扇∏鍧嵓夹g(shù)。鼻腔吸痰法需要無菌操作。因此應(yīng)各備一根吸痰管，或先吸鼻

5、腔再吸口腔。,口鼻腔吸痰如何達(dá)到最佳吸痰效果,濕化氣道，稀釋痰液一般采用先超聲霧化，然后吸痰對嬰兒期支氣管肺炎，毛細(xì)支氣管炎患兒，在首次和每日清晨，應(yīng)采取吸痰—霧化—再吸痰。結(jié)合體位引流（后面介紹）,不要過度刺激氣道粘膜，防止粘膜損傷，呼吸、心跳驟停的發(fā)生1、在關(guān)閉負(fù)壓狀態(tài)下，插入吸痰管，切勿帶負(fù)壓進(jìn)入。2、可先用生理鹽水或丁卡因膠漿潤滑導(dǎo)管前端。插入吸痰管遇阻力時，不要強(qiáng)行下插。3、緩慢向外、間歇性吸引。痰液多的部位可旋轉(zhuǎn)

6、吸痰管作短暫停留。禁止上下移動吸痰管。,,插入時不帶負(fù)壓,,關(guān)閉負(fù)壓吸引,避免低氧血癥發(fā)生 吸痰前高流量給氧2分鐘?？深A(yù)防低氧血癥。 一次吸引時間不超過10秒,新生兒<5秒。 每次吸引后高流量給氧至少5次呼吸循環(huán)，待生命體征返回基礎(chǔ)水平再重復(fù)吸引。,㈡ 人工氣道內(nèi)吸痰,病人準(zhǔn)備 觀察氣管導(dǎo)管內(nèi)有無分泌物，或聽診肺部有無痰鳴音，以決定是否吸痰。 機(jī)械通氣的患兒，需在心電監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度監(jiān)測下吸痰。,

7、預(yù)防低氧血癥。吸痰前吸入高濃度氧氣。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)FiO2至100%；帶微處理器的呼吸機(jī)可開啟臨時純氧開關(guān)；簡易復(fù)蘇器加壓高濃度給氧。,吸痰管大小的選擇,以不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的2/3為宜。以免造成窒息和吸痰管拔出困難。 吸痰器負(fù)壓選擇 吸痰器負(fù)壓同口鼻腔吸痰法，以能吸出痰液的最小負(fù)壓為宜。,吸痰方法,導(dǎo)管內(nèi)吸痰應(yīng)始終保持無菌技術(shù)。吸口鼻腔和氣管導(dǎo)管的吸痰杯和吸痰管應(yīng)分開。   吸痰管插入深度：

8、以氣管插管時標(biāo)記的長度為準(zhǔn)，以不超過氣管導(dǎo)管和接頭總長度1cm為宜。最好使用帶刻度的吸痰管。,嬰幼兒一次吸引不應(yīng)超過10秒鐘，新生兒不應(yīng)超過5 秒鐘。吸痰過程中需密切注意病兒生命體征，尤其是SpO2，心率，面色的改變。每次吸引后用簡易復(fù)蘇器高濃度加壓給氧，待SpO2返回基礎(chǔ)水平后再重復(fù)吸引。吸痰完畢給予純氧通氣1分鐘。 聽診肺部，觀察呼吸，評估吸痰效果。,吸痰管拔出困難的處理方法,1、立即關(guān)閉負(fù)壓。一手固定導(dǎo)管，另一只手拭拔吸痰管

9、。2、沿導(dǎo)管壁注入1—2mlNS。然后拭拔吸痰管。3、以上方法無效，應(yīng)立即將氣管導(dǎo)管拔出。并作好重新插管的準(zhǔn)備4、盡可能使用防靜電的吸痰管。,㈢支氣管灌洗,用于人工氣道呼吸道分泌物粘稠者 支氣管灌洗目的1、稀釋痰液2、刺激咳嗽，促使終末支氣管的分泌物向主氣道移動。,操作方法,1、將患者置于頭高斜坡臥位（有禁忌癥除外）。2、向?qū)Ч軆?nèi)注入無菌生理鹽水1.5～5ml。用氣囊打氣2～4次，促使生理鹽水遍布?xì)夤芎椭夤埽?/p>

10、使痰液稀釋，痰痂軟化脫落，然后吸痰。3、無禁忌癥時，行胸部物理療法后再吸痰，效果更好。,二、胸部物理療法,胸部物理療法的目的,幫助病兒排除支氣管內(nèi)分泌物。 用于各種原因?qū)е碌暮粑婪置谖镆苿訙p弱。,呼吸道分泌物移動減弱的因素,氣管支氣管炎癥，支氣管哮喘。 高濃度氧療。 氣管插管，全麻，吸入干燥氣體。 咳嗽無力： 長期臥床，肺炎， 肺不張，胸腹部手術(shù)。,提 醒,胸部物理療法時必須隨時準(zhǔn)備吸痰

11、。并常與霧化吸入治療相結(jié)合。 在剛進(jìn)餐和鼻飼后１小時內(nèi)不能實(shí)施胸部物理療法。以免引起胃內(nèi)容物反流致誤吸。,胸部物理療法的種類,體位引流翻身拍背和胸壁振動引導(dǎo)性咳嗽,㈠　體位引流,通過體位的改變，依靠重力作用將分泌物從特定的肺段中引流到氣管，然后通過咳嗽或吸痰將分泌物排出。,體位引流的方法,體位引流前需評估需要重點(diǎn)引流的肺葉。 將病人置于適當(dāng)體位，使病變肺段高于氣管隆突。保持體位3～15分鐘, 所置體位應(yīng)考慮病人的情況和耐受

12、程度。危重患兒包括機(jī)械通氣患兒q4h～q6h作體位引流,,,俯臥位的作用,1、有利于背部的肺泡復(fù)張。2、減少心臟和縱隔對肺的壓迫3、利于分泌物的引流4、改善肺依賴區(qū)的通氣／血流比值和低氧血癥,腹部墊一軟枕,,頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢,俯臥位引流,俯臥位引流,氣管插管病人俯臥位引流,㈡　翻身 翻身是將身體沿長軸旋轉(zhuǎn)，使單側(cè)或雙側(cè)肺膨脹，改善動脈氧和。 方法1、 常規(guī)翻身包括側(cè)臥位和俯臥位，同時應(yīng)將床傾斜，傾斜度以

13、病人能忍受為宜。2、病人可以靠自己或由護(hù)理者或靠特殊床或設(shè)備幫助翻身。一般q1h～q2h。,（三）拍背和胸壁振動 原理 對胸部和肺給予間斷的振動，產(chǎn)生的能量波通過胸腔傳導(dǎo)給氣道，使附著在支氣管壁的分泌物松弛拍背和胸壁振動應(yīng)交替進(jìn)行，不主張單獨(dú)使用其中一種手法。最好結(jié)合體位引流。,拍 背 原理 拍背是一項(xiàng)常用的技術(shù)，主要是利用手腕的力量，將手掌彎起通過拍的動作會使不同大小振幅及頻率的波穿過胸部，減少

14、分泌物附著于氣道壁。,方 法A.拍背 在背部墊一塊毛巾，避免局部皮膚刺激和受損。操作者有節(jié)奏地用屈曲的手掌或扣擊器扣擊正在作體位引流肺段的胸壁?！?每個肺段拍3—5分鐘。避開鎖骨、脊椎或游離肋骨。,方 法 拍背可在整個呼吸周期進(jìn)行。手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍打的動作是從腕部到需放松肩部和肘部。嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背。,,手呈背隆掌空狀,B.胸壁振動： 將雙手置于胸壁并適

15、當(dāng)加壓，給予快速振動。將一種細(xì)微抖動的壓力間歇性的施與胸部，產(chǎn)生波能。震顫的力量根據(jù)患者的年齡大小和病情而決定。此手法對移動分泌物進(jìn)入主呼吸道非常有效。,（四）引導(dǎo)性咳嗽 引導(dǎo)性咳嗽是清理或移動呼吸道分泌物的手段之一。其是模仿有效的自發(fā)性咳嗽來協(xié)助病人排痰，補(bǔ)償咳嗽無力。包括噴氣式呼氣和輔助咳嗽。,方法A.　噴氣式呼氣—在一次深吸氣（腹式呼吸）后，關(guān)閉聲門，用力呼氣時突然打開聲門?？赏ㄟ^病人的上臂快速內(nèi)

16、收來加強(qiáng)作用。B.　輔助咳嗽—噴氣式呼氣時在上腹部或胸壁外加機(jī)械壓力,術(shù)后病人清醒時最好q2h—q4h作引導(dǎo)性咳嗽?！?在做引導(dǎo)性咳嗽治療時必須結(jié)合超聲霧化，痰液粘稠將影響效果。,引導(dǎo)性咳嗽的最佳體位,坐位或半臥位。胸腹部手術(shù)后的病人可在深吸氣時用折疊的毯子或枕頭加壓切口處以減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。,胸部物理療法的禁忌癥,肺水腫，肺栓塞、大量胸腔積液等 未治療的張力性氣胸、咯血 生命體征不穩(wěn)定 顱內(nèi)高壓肋骨

17、骨折不能作翻身,,對不合作的病人不宜采用引導(dǎo)性咳嗽 以下不宜實(shí)施腹部加壓咳嗽： 明顯胃食道反流趨向、有出血傾向、未治療的氣胸。食道裂孔疝。以下不宜實(shí)施胸部加壓咳嗽： 骨質(zhì)疏松 連枷胸,三、  人工氣道管理,機(jī)械通氣是支持呼吸和防治呼吸功能不全的重要手段。其中人工氣道的正確管理是確保有效、安全、成功的機(jī)械通氣的一個重要環(huán)節(jié)。若管理不當(dāng)可導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，造成患者病情加重甚至危及患者生命。,人工氣道的種類

18、,經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管,導(dǎo)管固定方法,經(jīng)口氣管插管： 采用3M高彈防水膠 布固定。經(jīng)鼻氣管插管：采用3M高彈防水膠 布固定。雙“工”字 形膠布固定,氣 道 濕 化,人工鼻加熱濕化器超聲霧化器補(bǔ)充液體提高室內(nèi)空氣溫濕度,A.熱濕交換器(人工鼻，HME),,在未使用濕化器時,使病人吸入、呼出的氣體盡量保

19、持病人原有的溫度和濕度,主要用于短期通氣的病人，使用時間一般不超過48小時. 人工鼻插在呼吸機(jī)系統(tǒng)和氣管插管之間，HME “無效腔”增加到150毫升. 新生代的HME除熱濕交換外，尚有除去微生物功能.,濕化方法,B、濕化器,存水罐→,在濕化器中無菌蒸餾水加熱. 吸入氣體通過加溫水的表面，即加溫和濕化至飽和點(diǎn)。,預(yù)防感染,院內(nèi)感染主要是銅綠假單孢菌感染為主1、吸痰時，操作者戴一次性手套，最好使用一次性吸痰管。吸痰盤每班

20、更換消毒。2、吸口、鼻腔和氣管導(dǎo)管的吸痰杯和吸痰管應(yīng)分開。3、口腔護(hù)理bid,4、每個病兒使用一套呼吸機(jī)管道。只在疑有污染時更換。5、加熱濕化罐每周一次更換消毒。6、集水瓶應(yīng)處在整個呼吸回路的最低處，及時傾倒，避免倒流。用裝有消毒劑的有蓋容器收集冷凝水，避免造成環(huán)境污染。,常見并發(fā)癥及預(yù)防,呼吸機(jī)管道漏氣常見原因 管道或接水瓶連接不緊、管道破損、氣管套囊充氣不足。后果   出現(xiàn)低壓報警，患

21、者缺氧加重，胸廓起伏幅度減小。,立即改用氣囊加壓給氧。尋找漏氣原因,預(yù)防及處理,胃食道反流，誤吸,原因：1、氣管插管和胃管的存在抑制吞咽活動;2、氣管導(dǎo)管的氣囊長期壓迫食管上端括約肌,使其功能減弱;3、常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。4、氣囊充氣不足或選擇的導(dǎo)管的管徑偏小,氣體從肺內(nèi)溢出引起吞咽反射亢進(jìn),氣體進(jìn)入胃腸道,造成了胃腸壓力升高.,預(yù)防,1、鼻飼的方法用間斷重力滴入法或持續(xù)滴入法代替間斷推注法。2、仰臥位時，抬高床頭30&#

22、176;～45°。俯臥位時使頭部稍低于肩部，使氣管導(dǎo)管低于水平位。 3、加強(qiáng)口腔護(hù)理。,呼吸道粘膜損傷及潰瘍,常見原因 吸痰管插入過深，負(fù)壓過大，吸痰操作粗暴，套囊充氣過度，長期壓迫。后果 氣管粘膜壞死糜爛，瘢痕形成致狹窄，氣道大出血，死亡。,預(yù)防,套囊不要充氣過度吸痰管插入不要過深吸痰負(fù)壓不要過大,濕化不當(dāng)1、管道積水過多：常見于無加熱絲的管道。2、溫度調(diào)節(jié)過高：呼吸道燙傷、濕化過度加重心腎負(fù)擔(dān)。

23、>40℃，纖毛運(yùn)動受限，并出現(xiàn)體溫升高，出汗，呼吸增快，嚴(yán)重可致呼吸道燙傷。3、溫度調(diào)節(jié)過低：若<30℃，纖毛運(yùn)動受抑制，濕化效果差，影響呼吸功能。,氣道不暢通,常見原因吸痰不徹底，不及時病變肺段未作體位引流呼吸道濕化差，痰液粘稠導(dǎo)管阻塞。痰液粘稠未及時處理，吸痰管太軟插入導(dǎo)管困難。,后果,缺氧加重，SpO2持續(xù)下降。嚴(yán)重阻塞可致窒息。預(yù)防和處理加強(qiáng)濕化和吸痰，必要時做支氣管灌洗，避免痰痂形成。胸部物理療法

24、痰痂形成后，可給予支氣管灌洗，清除痰痂痰痂清除困難時，重新更換氣管導(dǎo)管。,,導(dǎo)管意外滑脫 經(jīng)口插管，鎮(zhèn)靜不足脫管幾率最大。原因 吸痰操作不當(dāng)，單手操作或穩(wěn)定導(dǎo)管不當(dāng)，或轉(zhuǎn)運(yùn)病人時 導(dǎo)管固定不牢固。膠布浸濕未及時更換。 病人不合作，鎮(zhèn)靜藥未給或不足，未給予上肢約束。 據(jù)國外研究，意外脫管與護(hù)士人力無顯著關(guān)系,后果,導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管，以右側(cè)支氣管多見。導(dǎo)管脫出導(dǎo)管滑入食道,預(yù)防及處理,每班交接導(dǎo)管

25、外露長度吸痰及護(hù)理處置后，再次測量外露長度妥善固定導(dǎo)管。及時更換浸濕的膠布,若導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管，可在聽診器監(jiān)測下，將導(dǎo)管適當(dāng)退出至雙側(cè)呼吸音一致，胸廓起伏一致。 若導(dǎo)管脫出或滑入食道，應(yīng)立即重新插入。,氧中毒,原因 高濃度給氧時間太長 高濃度給氧時血氧飽和度報警高限調(diào)節(jié)不當(dāng)。,預(yù)防,高濃度給氧時，SpO2報警上限應(yīng)設(shè)在92-93%，上限報警時，可下調(diào)FiO2有報道高濃度給氧時，SpO2不超過92%，可避免晶體受損。但不能