心電圖學(xué)生

1、長海醫(yī)院 黃雙,心電圖學(xué),第一章 心電圖,第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識 心臟在機械性收縮之前，先產(chǎn)生電激動。 心房和心室電激動所產(chǎn)生的微小電流經(jīng)人體組織傳到體表，用心電圖機將這種電流記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，為心電圖。,一、心電圖產(chǎn)生原理,1.心肌細胞靜息狀態(tài)時，不產(chǎn)生電位變化 靜息的心肌細胞保持于極化狀態(tài)，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等數(shù)量的陰離子帶負電荷，膜內(nèi)外兩側(cè)保持平衡，不

2、產(chǎn)生電位的變化。,,2. 心肌細胞的除極過程，產(chǎn)生（除極）電流 當(dāng)心肌細胞的一端受到一定強度的刺激（閾刺激），使細胞膜內(nèi)外正、負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細胞膜發(fā)生除極化。 使該處細胞膜外正電荷消失，而前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶，電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后，產(chǎn)生（除極）電流。,,電流自正電荷流向負電荷，此種電偶繼續(xù)向前推進，直至整個心肌細胞除極完畢。心肌細胞膜內(nèi)具正電荷，膜外具負電荷

3、，稱為除極狀態(tài)。,,3. 心肌細胞的復(fù)極過程，產(chǎn)生（復(fù)極）電流 心肌細胞完成除極之后，由于細胞的代謝作用，使細胞膜逐漸復(fù)原到靜息時的極化狀態(tài)。這種恢復(fù)過程稱為復(fù)極過程，復(fù)極產(chǎn)生T波。,,復(fù)極與除極先后次序是一致的，先除極的部位先復(fù)極，但復(fù)極化的電偶是負電荷在前，正電荷在后，緩慢向前推進，直至整個心肌細胞全部復(fù)極完畢（圖5-1-1）。,,,,就單個心肌細胞而言，除極時，面對除極方向的電極，描記出向上的心電波形，而背離除極方向的電極，

4、描記出向下的波形，位于細胞中部的電極則描記出雙向波形。,,復(fù)極過程與除極過程的方向相同，但電位相反，因為復(fù)極化過程的電偶是負電荷在前，正電荷在后，描記的波形方向（電位）與除極波相反（5-1-2）。,,,,需要說明的是，在臨床心電圖中，記錄到的T波方向常與QRS波主波方向相同，與單個心肌細胞不同。是因為正常人心室除極從心內(nèi)膜向心外膜進行；而復(fù)極則自心外膜向心內(nèi)膜推進，所以T波與QRS主波方向一致。,,4.在體表描記到的心電圖波形大?。ㄐ?/p>

5、臟電位強度）與下列因素有關(guān)：與心肌細胞的數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系，即心肌越厚，電位強度越高，心電波形越大；與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反比關(guān)系，即距離越遠，電位強度越低，心電波形越小；與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度呈反比關(guān)系，夾角越大，電位強度越小，心電波形也越?。ㄒ妶D5-1-3）。,,,,5. 綜合向量的形成原則 心電位（在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影）既具有強度，又具有方向性電位幅度稱為心電“向量”。 通常用

6、箭頭表示其方向，用箭頭長度表示其電位強度。 心臟的電激動過程中，將產(chǎn)生無數(shù)心電向量，其相互之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，一般按力學(xué)中求合力的原理求得“心電的綜合向量”（見圖5-1-4）。,,（1）方向相同的兩個向量，其振幅相加； a + b = c（2）方向相反的兩個向量，則相減； a + b = c（3）兩個向量的方位構(gòu)成角度者，采用“平行四邊形法”求合力。

7、如圖（a與b）分別作平行四邊形的兩個相鄰邊，其對角線（c）向量就是綜合的心電向量。 b b + a a c,,,,,,,,,,,,,,,二、心電圖各波段的組成和命名：,1．心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)： 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)（Bachmann束），房室束

8、或希氏束（His bumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）纖維網(wǎng)所構(gòu)成（圖5-1-5）。,,,,正常心電活動始于竇房結(jié)并從此發(fā)出循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后激動心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電激動的傳播過程中，產(chǎn)生P波（心房除極）、QRS波（心室除極）及T波（心室復(fù)極）和P-R間期，Q-T間期等（圖5-1-6）。,,2．心電圖各波段的形成：（1）P波：心房除極所產(chǎn)生，代表

9、心房除極電位的改變，它是心動周期中的第一個波。（2）P-R間期：由P波和P-R段組成，自心房開始除極至心室開始除極的時間。（3）QRS波群：心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表心室除極的全過程電位的改變，是心電圖中幅度最大的波。 心室除極順序與QRS波形成： 室隔中（左向右）→左右室游離壁（內(nèi)向外）→左室基底部與肺動脈圓錐。,心室除極順序,,（4）S-T段：自QRS波終末到T波開始之間的間期，代表心室緩慢復(fù)極的時間。

10、（5）T波：心室快速復(fù)極所產(chǎn)生，代表心室快速復(fù)極時的電位改變。（6）Q-T間期：代表心室開始除極和心室復(fù)極完畢的時間中的電活動。,,3．QRS波的命名：（1）Q波：QRS波在等電位線上的第一個向下的波。（2）R波：第一個向上的正向波。（3）S波：隨R波后第一個向下的負向波。（4）R?波：S波后又一個向上的波。（5）S?波：R波后又一個向下的負向波。（6）QS波：只有向下的負向波。,QRS綜合波根據(jù)波幅的大小，可用大小寫英

11、文字母來代表。 以上QRS波命名僅僅是給予各波的一種符號，或者名稱，別無其他的意思。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,qR qRs Rs R rsR’,rS RS rSr’ Qr QS,三

12、、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系：,描記心電圖時，先將電極板安置于人體兩點，再用導(dǎo)聯(lián)線將電極板連接到心電圖機的兩端，便可描記出心電圖。這種連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。放置電極的部位和連接方法不同，可構(gòu)成不同的導(dǎo)聯(lián)。,,臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有12個，包括6個肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF）和6個胸前導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3、V4、V5、V6）。這些導(dǎo)聯(lián)是國際上通用的“標(biāo)準導(dǎo)聯(lián)”體系（lead system）。1.肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lea

13、ds）：,,3個標(biāo)準導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反應(yīng)兩個肢體之間電位差的變化（電壓）。3個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（avR、avL、avF），屬單極導(dǎo)聯(lián)，僅代表檢測部位電位的變化。連接方法：將電極板安放于三個肢體，可畫出等邊三角形的三個頂點，分別連接右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。 這種連接構(gòu)成所謂愛氏（Einthorcn）三角（圖5-1-8A、B）。,,,六軸系統(tǒng)兩電極間假想的連線稱為導(dǎo)聯(lián)軸。 為了說明這六個導(dǎo)聯(lián)軸

14、之間的方位關(guān)系，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸平行移動使之與avR、avL、avF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)圖的軸心“0”點，構(gòu)成所謂的“六軸系統(tǒng)”（圖5-1-8c）。,,此坐標(biāo)系統(tǒng)采用±180?的角度標(biāo)志。 以左側(cè)為0?，順鐘向角度為正，逆鐘向的角度為負。 每個導(dǎo)聯(lián)軸從中心點被分為正負各半，這六個軸之間依次各相距30?。 主要用于測定額面心電軸（圖5-1-8c）。,,肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接方式（圖5-1-9和圖5-1-10）。,,,

15、2.胸導(dǎo)聯(lián)（chest leads）：共6個，屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。探查電極（正極）安放于胸前固定的部位。另將肢導(dǎo)聯(lián)的三個電極板各串聯(lián)5K?電阻，然后三者連接起來，構(gòu)成“無干電極”或“中心電端（central tenmlnal）”。 如此可使該電位接近“0”電位而較穩(wěn)定，故設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負極（圖5-1-11）。,,,胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位（圖5-1-12，A、B）,V1、V2：與右心室相對V3、V4：靠近室間隔V5、V6：

16、與左心室相對,,臨床心電圖檢查時，一般依次按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和V1～V6順序記錄。通常這12個導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床診斷的需要，僅在個別情況下，才需要另外加做其他導(dǎo)聯(lián)，如V7～V9、V3R～V6R、等。,第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù),一、心電圖測量：心電圖的描記 心電圖通常描記在特殊的記錄紙上，也可以顯示在心電示波器上（圖5-1-13）心電圖紙的構(gòu)成 心電圖記錄紙是縱線和橫線交織而成的各為1mm2的小方格。紙

17、上縱向距離代表電壓，用來測量各波段振幅的高低，通常心電圖標(biāo)準電壓調(diào)節(jié)為1mV=10mm，故1小格（1mm）相當(dāng)于0.1mV。紙上橫向距離代表時間，用以計算各波及間期所占的時間，通常心電圖紙速為25mm/s，所以一個小格（1mm）代表0.04s。,,（一）心率的測量,測量一個R-R（或P-P）間期所占小格數(shù)×0.04s，除以60即為每分鐘心率。如R-R間距為0.8s，則心率=60/0.8=75次/分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率

18、計算尺計算。心率不齊（或房顫）時，取數(shù)個R-R間期計算平均值。,（二）各波段振幅的測量,測量點：P波的測量點以P波起始部之前為測量參考點；其余波段則以QRS波起始部作為測量點。向上的波應(yīng)以基線（參考水平）的上緣垂直地量到波形的頂端；向下的波應(yīng)以基線的下緣量到波的最低處。波幅大小以mV表示。,（三）各波段時間的測量,測量點：選擇波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進行測量，從波形的起點內(nèi)緣量到波形終點的內(nèi)緣。 時間的長短以秒表示。,,12導(dǎo)同步心電

19、圖測量：P波QRS波：自最早測至最晚終點；P-R間期：自最早P起點至最早QRS起點；Q-T間期：自最早QRS起點至最晚T波終點。,（四）平均心電軸,1. 概念 平均心電軸是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度。 心電圖學(xué)中是指投影在前額面上的心電軸。因此，可用任何兩個肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓（振幅）或面積計算心電軸。 一般采用肢導(dǎo)Ⅰ和Ⅲ測量平均心電軸。也可用同樣方法測

20、量P波和T波電軸。,2.測量方法 有目測和計算法,(1)目測法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，估測心電軸的大致方位（正?；蜃蟆⒂移疲?。若Ⅰ、ⅢQRS主波均向上為心電軸正常（0?～90?）；若ⅠQRS主波向下，(針鋒相對)則心電軸右偏；若ⅢQRS主波向下，(背道而馳)則心電軸左偏（圖5-1-14）。,,(2)計算法：計算出Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波幅正向負向代數(shù)和后，作圖或查表求出其準確度數(shù)。 I R +10

21、 Ⅲ R +8 -2 q s -2 QRSⅠ=8mm QRSⅢ=6mm,,,,,,,,,,,(3) 心電軸正常、左右偏移及其臨床意義：①心電軸正常及左右偏移（圖5-1-15）,,②臨床意義： 心電軸左偏，見于左室肥大，左前分支阻滯等； 心電軸右偏，見于右室肥大，左后分支阻滯等。,（五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位：,自心尖方向進行觀察，判斷心臟沿長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)

22、位。1．順鐘向轉(zhuǎn)位時，可使正常應(yīng)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)見到的左右室過度區(qū)波形，轉(zhuǎn)向左室方向； 在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS、rS圖形。,,2．逆鐘向轉(zhuǎn)位時：可使正常在V3、V4見到的圖形，轉(zhuǎn)向右心室方向，而出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)； 而在V3、V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)原本應(yīng)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)才見到的圖形。,,順鐘向轉(zhuǎn)位可見于右心室肥大，“逆鐘向轉(zhuǎn)位”可見于左心室肥大。心電圖上這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位的變化，不完全代表心臟在解剖上的轉(zhuǎn)位。,二、正常

23、心電圖波形特點與正常值：,,圖5-1-17 正常心電圖,,,1. P波：代表左右心房除極電位變化（1）方向：PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置，其余多變化。（2）時間：從P波起點到終點，正常<0.12s。（3）電壓（振幅）：肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)<0.2mV。,,2．P-R間期（代表心房除極開始至心室除極開始） ： 從P波起點至QRS波起點，正常成人為0.12～0.20s； 幼兒或心動過

24、速者短，老年人心動過緩者稍長，但不超過0.22s。,,3．QRS波群：代表心室除極的電位變化（1）時間：正常成人為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。（2）波形和振幅：因?qū)?lián)不同而異，分述如下：,,①胸前導(dǎo)聯(lián)：波形：V1～V6導(dǎo)聯(lián)：R波逐漸增高，S波逐漸減低。V1～V2導(dǎo)聯(lián)：QRS主波向下，多呈rS型（右室圖形）；V5～V6導(dǎo)聯(lián)：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室圖形）；V3～V4導(dǎo)聯(lián)：V3、

25、V4多呈RS型，稱左右室過度圖形。,,Q波：振幅1， RV5+SV1<4.0mV（女性< 3.5mV）。,,②肢體導(dǎo)聯(lián)：Q波：正常除avR可呈QS或Qr外，其余導(dǎo)聯(lián)Q波電壓（振幅）應(yīng) < 1/4R，時間<0.04s。R波：RI< 1.5mV，R avL <1.2mV，R avF < 2.0mV。,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（正負）絕對值相加≥0.5mV； 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對值相

26、加≥0.8mV。 （小于上述數(shù)值為低電壓）。,（3）R峰時間（R peak time）：又稱類本位曲折時間或室壁激動時間。 指QRS起點至R波頂端垂直線的間距。 如有R’波或R峰有切跡，自QRS波起點測量至第二峰（示意圖5-1-18）。 正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.04s， V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.05s。,,4．J點： QRS波終末

27、點與ST段的交接點，稱為J點，大多數(shù)在等電位線上，部分生理因素可上下移位，臨床意義不大。,,5．S-T段： 自QRS波終點至T波起點間線段（緩慢復(fù)極期）。正常ST段接近等電位線，或有輕度偏移。S-T下移：任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.05mV。S-T段抬高： V1～V2不應(yīng)超過0.3mV，V3不應(yīng)超過0.5mV，肢導(dǎo)及胸導(dǎo)V4～V6不應(yīng)超過0.1mV。,6．T波：代表心室快速復(fù)極時的電位改變。（1）方向：與同導(dǎo)聯(lián)R波方向一致。

28、 T avR↓、TⅠ、Ⅱ、V4～V6↑，其余導(dǎo)聯(lián)多變化（+ - ±）。 TV1↑，TV2～V6不應(yīng)↓。（2）波幅：除Ⅲ、avL、avF、V1～V3外， T≥1/10R（QRS為主的導(dǎo)聯(lián)） 。 T胸導(dǎo)可高達1.2～1.5mV。（3）形態(tài)：呈鈍圓形，前肢長，后肢短。,7．Q-T間期： QRS波起點至T波終點的間距。代表心室除極和復(fù)極全過程的時間。 Q-T長短與心率快慢相關(guān)。心率 > 70次/分時，Q

29、-T不應(yīng)超過0.4s（或心率60～100次/分時，Q-T為0.32～0.44s）。 為避免受心率的影響，常測量Q-Tc（校正的Q-T間期），正常Q-Tc應(yīng)<0.44s。 計算公式：Q-Tc=Q-T/√R-R。,,8. U波：T波后的小平波，是心室的后繼電位。,（1）方向：與T波一致，在胸導(dǎo)V3比較清楚。（2）電壓：< 0.3mV，明顯增高見于低血鉀。,三、小兒心電圖特點,小兒的生理發(fā)育過程迅速，隨著年齡的增大，心電

30、圖的變化也比較大。 主要表現(xiàn)是由右室電壓占優(yōu)勢型，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰笫译妷赫純?yōu)勢的過程等，應(yīng)認識其特點。,,特點如下：1. 心率快 小兒心率比成人快，10歲后大致與成人心率相同，心率在60～100次/分之間。2. P-R間期短 小兒P-R間期比成人短，7歲之后在0.10～0.17s。3. Q-Tc間期長 小兒的Q-Tc間期比成人稍長。4. P波間限短 小兒的P波時限比成人稍短，兒童期<0.09s,5.

31、P波電壓高 新生兒P波電壓較高，以后P波電壓逐漸變?yōu)楸瘸扇说汀?S波Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)加深；R波電壓V5、V6導(dǎo)聯(lián)隨年齡的增加，振幅也增高。 Q波，小兒比成人加深（常見Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)）。3個月以內(nèi)的嬰兒V5、V6導(dǎo)聯(lián)常不出現(xiàn)q波。,6. 右室導(dǎo)聯(lián)QRS電壓占優(yōu)勢 嬰兒期常見右室面導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓占優(yōu)勢（RV1、V3R電壓增高）。,,7.心電軸右偏 新生兒期心電圖多呈“懸垂型”心電位，心電軸右偏>90°

32、;，之后慢慢變?yōu)榕c成人相同。8.T波變異大 小兒T波變異較大，尤其新生兒期，肢體導(dǎo)聯(lián)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）常見T波低平或倒置（圖5-1-19）。,第三節(jié) 心房、心室肥大,心房、心室肥大系由心房、心室負荷過重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，當(dāng)達到一定程度時，可表現(xiàn)于心電圖。其心電圖改變與下列因素有關(guān)：,,,1．心臟纖維增粗，截面積增大，致心電的電壓增高2．心室壁增厚，心室腔擴張以及心肌細胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動的時間

33、延長（QRS波時限增寬）。3．心肌增厚，勞損以及相對性供血不足所致心肌復(fù)極順序發(fā)生改變（ST-T改變）。,,上述心電圖改變可作為診斷心室肥大的重要依據(jù)，因為有一定局限性，不能僅憑某項依據(jù)作出肯定或否定的結(jié)論。應(yīng)將心電圖檢查與臨床資料及其他檢查結(jié)果綜合分析，才能得出正確的診斷。,,一、心房肥大： 心房肥大包括肥厚和擴張。大多數(shù)是由于心房壓力增高，容量增加或異常血流的分流（先心?。┧?。 左右心房除極產(chǎn)生P波。心房肥大時

34、會引起P波的改變，表現(xiàn)P波電壓增高和/或時間增寬。,,（一）右房肥大（肺型P波）： 右房肥大時，主要表現(xiàn)P波高尖、電壓（振幅）增高； 時間雖有延長，由于和左房除極時間重疊，故P波時間正常。 常見于慢性肺心病，故常稱“肺型P波”，也可見于某些先心病患者。,,心電圖表現(xiàn)：1．P波形態(tài)：呈尖峰狀，基底狹窄（在Ⅱ、Ⅲ、avF明顯）。2．P波振幅：增高，PⅡ、Ⅲ、avF≥ 0.25mV。PV1 >0.15mV、

35、P波呈雙向時，振幅算術(shù)和≥0.2mV。3．P波時限：正常 ，≤ 0.11s。,,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大,,（二）左房肥大（二尖瓣型P波）： 左房肥大時，左房除極時間延長，表現(xiàn)P波時限增寬。 常見于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄患者，故稱“二尖瓣型 P 波”。,,心電圖表現(xiàn)：1．P波時限：增寬，>0.11s2．P波形態(tài)：常有切跡，雙峰，峰距≥0.04s（在Ⅰ、Ⅱ、avL明顯）。3．V1P波終末

36、電勢（V1 Ptf 值）： ≤-0.04mm·S。 Ptf值計算方法：PtfV1二負向深度（mm）×寬度（S）（先正后負P）。例：Ptf= -1（mm）×0.04s=-0.04mm·S。,,（三）雙房肥大：指左右心房都增大，使P波時間增寬，電壓增高。心電圖表現(xiàn)：1．P波時限：增寬，>0.11s。2．P波振幅：增高，≥0.25mV（Ⅱ、Ⅲ、avF） 上述“肺型P”及“二

37、尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心臟病變均可引起類似的心電圖改變，故沒有特異性病因?qū)W意義。,二、心室肥大,（一）左室肥大： 當(dāng)左室肥大時，左室壁增厚，電壓增高；從左室心內(nèi)膜→外膜面的除極時間延長，QRS波時限增寬； 同時，因為復(fù)極程序發(fā)生改變，故ST-T發(fā)生變化，其方向與QRS波相反。,1．QRS波電壓增高：（1）胸導(dǎo)聯(lián)： RV5、V6 >2.5mV，RV5+SV1 >4.0mV（男性

38、），>3.5mV（女性）。（2）肢導(dǎo)聯(lián)： RⅠ >1.5mV、RavL >1.2mV，RavF >2.0mV，RⅠ+SⅢ >2.5mV。,,2．QRS波時限延長： 一般為0.10～0.11s。3．心電軸左偏： 常在30?～-30?之間，一般不超過-30?。4．ST-T改變： ST段V5、V6↓≥0.05mV，TV5、V6低 平、雙相或↓。,當(dāng)QRS波電壓增高伴ST-T改變者，稱左

39、室肥大伴勞損。,,,圖5-1-25 左心室肥大,,一般左室電壓增高，加上其他陽性改變，結(jié)合臨床可確定左室肥大的診斷。單項改變時，診斷左室肥大應(yīng)慎重。,,（二）右室肥大： 正常右室壁厚度僅有左室壁的1/3，其除極向量（電力）遠比左室小。 輕度右室肥大時，右室電壓雖然有增加，但仍然不能抵銷占優(yōu)勢的左室所產(chǎn)生的電力。 只有右室肥大到一定程度時，心電圖才會發(fā)生明顯改變。,心電圖表現(xiàn)：,1．QRS波形與電壓改變：（1）波形改變

40、：V1呈R、qR、RS、Rs、rSR'型 V1（V3R）R/S >1，V5R/S 1.0mV RV1+sV5 >1.05mV（重癥者>1.2mV） R avR >0.5mV。,,2．心電軸右偏： >90?（重癥者 >110?）。3．ST-T改變： STV1、V2↓，TV1、V2↓。4．極度順鐘向轉(zhuǎn)位： V5 R/S <1或V1～V

41、6呈rS型。,如有右室肥大圖形伴V1、V2 ST-T改變，稱右室肥大伴勞損。,,,,（三）雙側(cè)心室肥大： 當(dāng)左右心室同時肥大時，兩側(cè)增大的電壓（電力）互相抵銷，則心電圖無特殊表現(xiàn)； 可出現(xiàn)大致正常心電圖或單側(cè)心室肥大； 只有約 1/4的病例出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的心電圖改變。,,1．雙側(cè)（左右）心室肥大圖形： RV1、V2 >1.0mV，RV5、V6 >2.5mV。2．胸導(dǎo)左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、

42、V6 >2.5mV，但電軸右偏 >90?（右心室肥大表現(xiàn)）。3．胸導(dǎo)左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 >2.5mV，但SV5加深，且RavR >0.5mV（右心室肥大表現(xiàn)）。,,,圖5-1-28 雙側(cè)心室肥大,第四節(jié) 心肌缺血與ST-T異常,（一）心肌缺血的心電圖類型 當(dāng)某一部分的心肌缺血時，將影響心室肌的復(fù)極程序，從而產(chǎn)生ST-T改變。1．缺血型心電圖改變： 正常情況下，心外膜復(fù)極在前，心內(nèi)膜

43、復(fù)極在后，因此，心肌復(fù)極是自心外膜向心內(nèi)膜進行。 當(dāng)心肌缺血時，影響心肌復(fù)極，使心電圖出現(xiàn)T波改變。,（1）心內(nèi)膜下心肌缺血時，T波直立高大,心內(nèi)膜下心肌缺血時，這部分心肌復(fù)極延遲。使原來存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，導(dǎo)致心外膜T向量增加，出現(xiàn)高大的T波（圖5-1-29A）。,前壁心肌缺血時，胸前（V2、V3）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大T波；下壁心肌缺血時，肢體（Ⅱ、Ⅲ、avF）導(dǎo)聯(lián)T波高大。,,,,（2）心外膜下心

44、肌缺血時，T波倒置： 當(dāng)心外膜下心肌缺血時（包括透壁心肌梗塞和透壁心肌缺血），引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，變?yōu)樾膬?nèi)膜心肌先復(fù)極，由于缺血的心外膜心肌尚未復(fù)極，此時膜外電位仍呈相對的負性，于是出現(xiàn)與正常方向相反的T向量（T波倒置）（見圖5-1-29B）。,,如前壁心肌缺血（心外膜下），V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；下壁心肌缺血時，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。,,2．損傷型心電圖改變 心肌缺血除了T波改變外，還會出現(xiàn)損傷型ST段改變，表現(xiàn)

45、ST段壓低或抬高。 心肌損傷時，ST向量從正常心肌指向損傷心肌。 心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST向量指向心內(nèi)膜，使心外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（圖5-1-30A）。,,,心外膜下心肌損傷時（包括透壁心肌缺血），ST向量指向心外膜，引起外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（5-1-30B）。 臨床上常見缺血區(qū)室壁導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST段改變時，其對應(yīng)區(qū)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)相反的ST段變化，稱對應(yīng)性改變。,,（二）臨床意義：1.慢性冠狀動脈供血不足： 缺血型ST↓≥0.

46、05mv；T波低平、雙向或倒置，典型者呈“冠狀T”2.典型心絞痛發(fā)作時： 缺血型ST↓>0.1mv和/或T↓（部分冠心病患者發(fā)作心絞痛之前平靜心電圖ST-T正常）。3.變異型心絞痛發(fā)作時（冠脈痙攣為主） ： 短暫性ST抬高伴T波高聳，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST下移（心肌嚴重缺血），這種改變?nèi)绻掷m(xù)時間過長可發(fā)生心肌梗塞。,,（三）鑒別診斷 心電圖ST-T改變只代表心肌復(fù)極異常，無特異性。 除冠心病心肌缺血外，可見于心

47、肌病，心肌炎，瓣膜病，心包炎，電介質(zhì)紊亂，藥物影響以及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等； 還可繼發(fā)于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。,,第五節(jié) 心肌梗塞 急性冠狀動脈閉塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血，損傷和壞死，產(chǎn)生急性心肌梗塞特有的心電圖改變。 心電圖特有的改變和演變規(guī)律是確定診斷的主要依據(jù)。,,（一）基本圖形及機制：●急性心肌梗塞后，心電圖上先后出現(xiàn)缺血，損傷和壞死圖形。隨時間推移而出現(xiàn)演變規(guī)律?！裥墓D形的部位有區(qū)域性（

48、如V1～V3代表前間壁），與相關(guān)冠脈病變相一致。,,1．“缺血型”改變： 急性冠脈閉塞后，立即產(chǎn)生心肌缺血。 心電圖表現(xiàn)為T波兩肢對稱，波尖變銳，波幅常增大（呈巨大高聳T波）。,,（1）內(nèi)膜下心肌缺血、T波直立： 心肌缺血時T向量是恒背離缺血區(qū)的。 內(nèi)膜下心肌缺血時，T向量的方向是從內(nèi)膜指向外膜即背離缺血區(qū)的內(nèi)膜， T向量投影在缺血室壁導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，出現(xiàn)直立高聳對稱T波； 如前壁內(nèi)膜下心肌缺血時，T向量向前，投影

49、在心前導(dǎo)聯(lián)（V2、V3）軸正側(cè)，T波直立。,,（2）外膜下心肌缺血時，T波倒置： 當(dāng)外膜下心肌缺血時，T向量背離缺血區(qū)的心外膜面而指向內(nèi)膜，因而投影在缺血區(qū)室壁導(dǎo)聯(lián)軸的負側(cè)，出現(xiàn)對稱性T波倒置，稱為“冠狀T波”。 如前壁外膜下心肌缺血時，T波投影在該導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，故T波倒置。,,上述改變都是出現(xiàn)在梗塞室壁的導(dǎo)聯(lián)上，稱為“指示性改變”。與梗塞區(qū)相反方向的正常室壁導(dǎo)聯(lián)上，則出現(xiàn)與上述大致相反的圖形，稱為“對應(yīng)性改變”。例如后壁

50、外膜下心肌缺血時，V8（后壁）導(dǎo)聯(lián)T波倒置為“指示性改變”，V1導(dǎo)聯(lián)T波直立為“對應(yīng)性改變”。,,2．“損傷型”改變： 隨急性冠脈閉塞后時間延長，即出現(xiàn)心肌損傷圖形，表現(xiàn)損傷心肌區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 心肌損傷時ST段偏移的確切機理尚未完全清楚，一般常以“損傷電流”和“除極波受阻”學(xué)說來解釋。,,（1）損傷電流學(xué)說： 某部心肌損傷時，該部細胞膜極化不足，使細胞膜外正電荷分布較少而呈相對負電位，正常心肌呈相對正電位，二者之間出現(xiàn)

51、電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。 因此，在損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)（電極）描記低電位的基線。,,當(dāng)心肌除極完畢時，兩部心肌間不存在電位差，等電位的ST段曲線回到除極前的基線，形成ST段“相對”抬高（圖5-1-31）。 ST段明顯抬高可形成單向曲線。損傷型ST段不久就恢復(fù)，如進一步發(fā)展可發(fā)生壞死。,,,,（2）除極波受阻學(xué)說： 當(dāng)某部心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻。 即大部分正常心肌除極后呈負電位，部分受損心肌部位不除極而為正電位，出現(xiàn)電位

52、差，產(chǎn)生自正常心肌指向損傷心肌的ST向量（圖5-1-32）。 使損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。上述兩種解釋可以同時并存。,,,,3．“壞死型”改變： 心肌壞死時，心電圖表現(xiàn)為QS波或Q波異常。 異常Q波的寬度≥0.04s，深度≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。 異常Q波的形成，是由于壞死區(qū)的心肌細胞喪失了電力活動，故該部心肌不再產(chǎn)生心電向量（不進行除極和復(fù)極）。 周圍存活心肌除極照常進行。其綜合心電向量（梗塞向量）的方向是背離心肌壞死

53、區(qū)，于是在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波(圖5-1-33）。,,,,心肌梗塞多數(shù)是從內(nèi)膜下心肌首先出現(xiàn)壞死，心室除極也從內(nèi)膜開始，因此QRS波起始部產(chǎn)生Q波。穿壁性壞死，則產(chǎn)生QS波。如壞死區(qū)尚有島狀的存活心肌，則QS波出現(xiàn)切跡，呈“QrS“，其r為胚胎r波。外膜下心肌壞死時，QRS波僅出現(xiàn)電壓變低。,臨床上位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的綜合圖形（圖5-1-34）。,,（二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗

54、塞的心電圖演變過程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35）。,,在上述三種心電圖改變中，各具特點：缺血型T波改變較常見，但對心梗的診斷特異性差；損傷型ST段抬高對急性心肌梗塞的診斷特異性較強，但也見于其它病變（變異型心絞痛，心包炎等）；只有典型的壞死型Q波是診斷心肌梗塞的可靠依據(jù)。,若同時出現(xiàn)上述三種（缺血、損傷和壞死）圖形改變，心梗的診斷才可靠。,,1．早期：又稱超急性期。 約在梗塞

55、后數(shù)分鐘（10來分鐘）或數(shù)小時，發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變。 表現(xiàn)巨大高聳T波，斜升ST段抬高，偶有呈單相曲線。但不出現(xiàn)異常Q波。,此期，治療及時和適宜，有可能避免發(fā)展到心?；蚴怪l(fā)生心梗的面積縮小。,梗塞后數(shù)小時至數(shù)周，出現(xiàn)演變過程，為損傷合并壞死圖形。是從ST段升高呈單相曲線伴有異常Q波至ST恢復(fù)到等電位線；T波由直立變倒置并逐漸加深?？梢酝瑫r出現(xiàn)壞死型Q，損傷型ST抬高和缺血型T倒置。此期最易發(fā)生意外。,2．急性期

56、：,,3．亞急性期：又稱近期。 梗塞后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主。 從ST段恢復(fù)到等電位線開始至倒置的T波由深變淺至恢復(fù)正常，或呈恒定的T波倒置，Q波持續(xù)存在。 （急性期和近期總稱充分發(fā)展期）。,,4．陳舊期：又稱愈合期。 梗塞后數(shù)月（3～6月）至數(shù)年。 ST段恢復(fù)正常，倒置T波已恢復(fù)正?；蜷L期無變化，多殘留有異常Q波。 部分Q波可縮??；小灶梗塞Q波可以消失。 近年來臨床對急性心梗的治療實施溶栓或

57、介入治療后，縮短病程，可不出現(xiàn)上述心電圖典型的演變過程。,,（三）心肌梗塞的定位診斷： 心肌梗塞心電圖的定位診斷是根據(jù)異常Q波、ST段抬高和T波倒置等改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)來決定的。 其中以壞死型Q波為主。常見的梗塞部位有：,,前間壁心梗：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前壁心梗： V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁心梗： Ⅰ、avL、V6、V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心梗：V1～V6導(dǎo)聯(lián)下壁心梗： Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)后壁心梗：V7

58、、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室心梗：V3R-V5R導(dǎo)聯(lián),,（四）心肌梗塞不典型改變與鑒別診斷：1．非Q波型心肌梗塞： 梗塞僅發(fā)生于心內(nèi)膜下； 梗塞范圍局限或多部位同時梗塞，或梗塞部位是常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的盲區(qū)，均描記不到典型梗塞圖形。 急性期只出現(xiàn)ST段抬高或平直壓低，T波倒置，無Q波，ST-T有演變過程。,,2．局限性小灶心肌梗塞： 不出現(xiàn)典型QS波或Q波，僅出現(xiàn)反常的R波減?。╒1、V2）或反常Q波加深（QV3 >V4

59、、V5的Q）等。,,3．心肌梗塞合并其他病變：心梗合并室壁瘤，ST持續(xù)抬高達半年以上。心梗合并右束支阻滯時，分別表現(xiàn)。心梗合并左束支阻滯時，梗塞圖形被掩蓋，心梗診斷較困難。,,4．心肌梗塞的鑒別診斷：（1）單純ST段抬高： 不是心梗特有，可見于早期復(fù)極，急性心包炎，變異型心絞痛。,,（2）異常Q波： 除心梗外，感染或腦部病變可出現(xiàn)暫時性Q波，缺乏演變規(guī)律。 順鐘向轉(zhuǎn)位，左室肥大及左束支阻滯可出現(xiàn)V1、V2 QS