王深明內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎

1、內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)治療下肢重度慢性靜脈功能不全,王深明中山大學(xué)附屬一院血管外科,下肢慢性靜脈功能不全(CVI) （Chronic Venous Insufficiency）,血管外科的常見靜脈疾病 合并靜脈性潰瘍者治療效果不理想,CVI發(fā)展過程中交通靜脈重要作用 隨交通靜脈數(shù)目增多 肢體的皮膚營養(yǎng)性變化程度不斷加重 交通靜脈的直徑越大 靜脈性病變的程度越重 交通靜脈功能不全常是 下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)的

2、原因,可導(dǎo)致皮膚局部微循環(huán)改變 血液含氧量降低 白細(xì)胞附壁和滲出 皮膚營養(yǎng)障礙 靜脈性潰瘍,CVI時(shí)深、淺、交通靜脈三個(gè)系統(tǒng) 病變常相互影響和迭加 靜脈病情加重 下肢重度CVI常為 三個(gè)靜脈系統(tǒng)病變綜合因素的結(jié)果,交通靜脈功能不全具有重要的作用 Nicolaides （1997）下肢靜脈性潰瘍發(fā)生率僅有淺靜脈返流 6%伴有交通靜脈功能不全 30%深、淺靜脈返流同時(shí)存在 33%伴有交通靜脈功能不全 4

3、7% Vasc Surg, 1997,31:270,Neglen報(bào)道的一組CVI病例臨床重度分級(jí)者（4級(jí)以上）86%存在深靜脈瓣膜返流71%存在淺靜脈功能不全100%均存在交通靜脈功能不全 J Vasc Surg, 1992,16:687,糾治交通靜脈功能不全成為治療CVI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)SEPS手術(shù)已成為糾治交通靜脈

4、功能不全的有效手段,為了證實(shí)SEPS治療重度CVI的作用我院采用SEPS聯(lián)合深、淺靜脈手術(shù)治療下肢重度CVI采用APG、彩超、靜脈造影術(shù)前后狀況檢測,我院（1999.11-2002.8） 下肢慢性重度靜脈功能不全 （按CEAP法臨床分級(jí)4級(jí)以上） 51例，64條肢體 男23例，女28例 年齡20～85歲，中位年齡58歲 病程3～40年 左下肢24例 右下肢14例 雙下肢13例,酸脹沉重感

5、 62條肢體靜脈性跛行 58條肢體水腫 50條肢體 脹痛 35條肢體 色素沉著 64條肢體 靜脈曲張 63條肢體,活動(dòng)性靜脈性潰瘍 41條肢體 潰瘍直徑1～15cm7條肢體患2個(gè)以上潰瘍愈合性潰瘍 15條

6、肢體,臨床分級(jí)： 6級(jí) 41條 5級(jí) 15條 4級(jí) 8條 5條肢體為深靜脈血栓形成后綜合征,手術(shù)方法全組64條肢體 SEPS術(shù)結(jié)扎2～10條交通靜脈，平均5條同期大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù) 56條同期經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形連續(xù)縫扎術(shù) 63條同期股淺靜脈外瓣膜修復(fù)成形術(shù) 32條 （瓣膜返流III°以上的肢體）,療效檢測方法1、術(shù)前后全組均經(jīng)超檢查 48條肢體行

7、順行靜脈造影 彩超下行袖帶加壓/釋放試驗(yàn) 檢測小腿部交通靜脈功能 交通靜脈功能不全,連接深靜脈和淺靜脈的交通靜脈腔 內(nèi)雙向血流 加壓后釋放期的外向血流速>0.3秒 測定踝/肱指數(shù)>0.8 除外動(dòng)脈缺血性潰瘍,2、術(shù)前后彩色多普勒剖面流速圖 （Color Doppler Velocity Profile） （CD

8、VP） 測定靜脈返流量,3、空氣體積描計(jì)儀(APG) 測定 VFI（靜脈充盈指數(shù)） EF （射血分?jǐn)?shù)） RVF（剩余容量分?jǐn)?shù)）,APG儀,PPG儀,4、靜脈功能不全評(píng)分（CEAP系統(tǒng)）,結(jié)果全程隨訪 58條肢體（90.6%）隨訪時(shí)間 3~35個(gè)月術(shù)后3個(gè)月復(fù)查9條肢體靜脈性跛行24條輕度水腫4條肢體仍有疼痛,6個(gè)月復(fù)查 上述癥狀消失所

9、有隨訪病例淺靜脈曲張未見復(fù)發(fā),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查40條肢體潰瘍愈合（97.6%）愈合時(shí)間9~91d，平均(32±5.1)d1條肢體潰瘍明顯縮小術(shù)后1年復(fù)查3條肢體潰瘍復(fù)發(fā)或加重,APG和CDVP檢查結(jié)果（x±s） 項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 P值VFI 5.62±

10、;0.70ml/s 3.50±0.44ml/s p<0.01EF 32.83 ±4.10% 42.17 ±5.27% p<0.01RVF 64.17 ±8.02% 53.20 ±6.85% p<0.01CDVP 61.24&

11、#177;7.60ml/s 45.61±5.70ml/s p<0.01 注：CDVP為彩色多普勒剖面流速圖檢查,,,,手術(shù)前后APG和CDVP檢查結(jié)果（x±s）,靜脈功能不全評(píng)分 術(shù)前 術(shù)后 P

12、值全組 13.88±1.74 6.40±0.8 p＜0.01返流I°～I(xiàn)I°組 12.24±2.22 5.5±1.0 p＜0.01返流III°～I(xiàn)V°組 15.35±2.63 7.15±1.23

13、 p＜0.01,,,,VFI反映小腿靜脈容量充盈和擴(kuò)張程度有效地反映靜脈返流程度全組術(shù)后VFI均值比術(shù)前明顯減少返流I°～I(xiàn)I°組 術(shù)前后均值比較無顯著性差異,返流III°～I(xiàn)V°組 術(shù)前后均值比較有顯著性差異CDVP靜脈返流量與VFI結(jié)果一致說明 SEPS的主要功能并不是 減少靜脈返流量,EF反映單次小腿肌泵收縮功能收縮腓腸肌時(shí)可致小

14、腿靜脈容量減少的量全組、 I°～I(xiàn)I°組、III°～I(xiàn)V°組EF均值均比術(shù)前明顯增加說明 SEPS后小腿肌泵收縮功能增強(qiáng) 促進(jìn)靜脈回流功能增強(qiáng),RVF反映小腿充分收縮釋回血后仍余下之量全組、 I°～I(xiàn)I°組 、III°～I(xiàn)V°組術(shù)后RVF均值均比術(shù)前明顯減少說明 SEPS可有助于減少

15、 下肢靜脈剩余容量,機(jī)理,交通靜脈結(jié)扎后深靜脈逆流入淺靜脈血量明顯減少肌肉內(nèi)及小腿淺靜脈網(wǎng)中血流量減少小腿肌肉充分收縮后小腿內(nèi)靜脈滯留量較術(shù)前減少減輕靜脈淤血，恢復(fù)微循環(huán),,曲張淺靜脈叢中的血液匯入深靜脈量減少減輕深靜脈擴(kuò)張程度和負(fù)荷腓腸肌收縮后深靜脈內(nèi)殘余血量減少使再逆流入淺靜脈的血液更加減少有助于皮膚微循環(huán)改善和潰瘍愈合,SEPS不能使靜脈返流量明顯減少可使小腿深淺靜脈內(nèi)滯留血量明顯減少小腿肌泵收縮功能增強(qiáng)

16、治療重度CVI的主要功能所在,DVT后綜合征患者的靜脈性潰瘍 能否用SEPS治療?Ciostek（2002） 報(bào)道224例254條肢體的SEPS術(shù)有完整隨訪資料130例65.3%（85例）診為DVT后綜合征,本組中有5條肢體為DVT后綜合征合并潰瘍SEPS+淺靜脈縫扎術(shù)療效良好不如原發(fā)性靜脈功能不全明顯,本組病例治療除（SEPS）外同期淺靜脈高位結(jié)扎和抽剝縫扎術(shù)部分病例深靜脈瓣膜修復(fù)成形術(shù)同時(shí)糾治深、淺、