oa講課修改后

1、骨性關(guān)節(jié)炎,昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,Contents,定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)治療,3,定義,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是一種發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)、發(fā)展緩慢，以局部關(guān)節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生或骨唇形成為特征，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。,關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)軟骨：厚度約為2-7mm 軟骨表面光滑，摩擦系數(shù)很小，故有

2、利于關(guān)節(jié)活動。,正常膝關(guān)節(jié),病理特點,關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。,OA膝關(guān)節(jié),正常膝關(guān)節(jié),關(guān)鍵因素： 隨著年齡的增長及關(guān)節(jié)超負(fù)荷使用和磨損，黏多糖不斷從關(guān)節(jié)中流失，合成黏多糖的能力不斷減弱。,病 因和發(fā)病機制,,,正常軟骨,軟骨局部變軟、糜爛、變薄脫落,邊緣出現(xiàn)骨刺,不斷流失,繼續(xù)流失,病 因和發(fā)病機制,流行病學(xué),中老年患者多見，女性多于男性。60歲以

3、上的人群中患病率可達(dá)50％ ，75歲的人群則達(dá)80％。該病的致殘率可高達(dá)53％ 。骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。,臨床表現(xiàn),膝內(nèi)翻,膝外翻,畸 形,骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重,WHO統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >60歲 患病率高達(dá)50% >75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭

4、號殺手！,我國骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率,美國人口的15％(4000萬)患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43％(1600萬)因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5％）,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2003，11，Vol7.11,702,骨性關(guān)節(jié)炎概況,臨床特點,一、癥 狀 (一)關(guān)節(jié)疼痛 (二)關(guān)節(jié)僵硬 (三)關(guān)節(jié)膨大 (四)關(guān)節(jié)活動響聲 (五)關(guān)節(jié)無力、活動障礙,二、體 征 (一)壓痛 (二)關(guān)節(jié)膨大 (三)關(guān)節(jié)摩擦感

5、 (四)關(guān)節(jié)活動受限 (五)關(guān)節(jié)畸形 (六)其它：肌肉萎縮和肌無力亦較常見,(一)實驗室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。 伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。,三、實驗室檢查與影像學(xué)檢查,(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位） CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。,M

6、RI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。,影 像 診 斷,關(guān)節(jié)間隙不對稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,膝關(guān)節(jié)OA：X線平片,,關(guān)節(jié)鏡下觀,診 斷,多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。  不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,六、 OA的診斷和評估流程,病史、體征,診斷為OA,影象學(xué)檢查,確定疾病狀態(tài)

7、,疼痛評估（1）總體評估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC, AIMS,合并疾病：肥胖；營養(yǎng)不良；糖尿病等,評估治療風(fēng)險,胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險,OA的治療,,,,,,,,評估指標(biāo),,,醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),康復(fù)評定,一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數(shù)（visual analogous score or scale,VA

8、S）結(jié)果判斷： 0-3 輕度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,1、大腿圍度：髕骨上緣起向大腿中段10cm、15cm,或每隔6、8、10、12cm處測量圍度,二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量,2、小腿圍度：小腿最粗部位和內(nèi)、外踝最細(xì)部位,三、肌力評定 股四頭肌 腘繩肌肌力,四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。 膝AROM90

9、°以上不影響生活,五、感覺功能評定:本體感覺評定 角度重建法閾值測量法視覺模型法,六、膝功能評定Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，即將膝關(guān)節(jié)癥狀分為8個項目：跛行5分、拄拐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分，共計100分。Lequesne指數(shù)HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng),七、日常生活活動（activity of daily living,ADL）能力評定關(guān)節(jié)功能障礙

10、對ADL影響的評定Barthel指數(shù)功能獨立性評定（FIM） 生活質(zhì)量評定,預(yù)防,自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯）減肥有氧鍛煉（如游泳、自行車等）關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度）肌力訓(xùn)練,康復(fù)治療,一、康復(fù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動范圍、增強肌力改善步態(tài)

11、和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量,二、康復(fù)治療措施和方法,(一)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制活動量適當(dāng)臥床休息 減少每日活動量 避免跑、跳等劇烈活動形式 避免持續(xù)屈膝作業(yè) 減少每次步行的距離和時間,(二)物理因子治療溫?zé)岑煼?高頻電療法 中、低頻電療法 超聲波療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS) 電磁療法 體外震波技術(shù),(三)運動療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進行) 1.常見

12、的運動療法的形式主動運動助力運動抗阻運動伸展運動全身性耐力運動被動運動,等速肌肉收縮特點優(yōu)點,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌肉收縮運動——肌力評定、訓(xùn)練 具有恒定速度和可調(diào)節(jié)阻力的特點；關(guān)節(jié)運動中任何一點肌力均可達(dá)到最佳效果的優(yōu)點提供與肌肉實際收縮力相匹配的順應(yīng)性阻力（每一瞬間或不同角度下均承受相應(yīng)的最大阻力）使肌肉產(chǎn)生最大的張力和力矩輸出,等速肌肉收縮特點優(yōu)點,兼有等張和等長收縮 等速運動時，肌纖維伸長或縮短，引起明顯的關(guān)節(jié)活

13、動，是一種動力性收縮，類似等張收縮。而肌肉收縮時因阻力可變，在每個角度都能承受最大阻力，產(chǎn)生最大肌張力，又類似等長收縮,等速運動顯著特點,安全性、有效性多重運動速度即時反饋、客觀記錄 (同時：評價/訓(xùn)練，主動肌/拮抗?。?多種訓(xùn)練方法選擇：速度 、耐力 、特定角度下訓(xùn)練（限弧）,,,2.采用運動療法應(yīng)遵循的原則,因人而異 主動運動為主、被動運動為輔 循序漸進 持之以恒 舒適、無痛 局部運動與全身運動相結(jié)合 避免過

14、度運動,(四)關(guān)節(jié)松動技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用Ⅰ、Ⅱ級手法。 慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮時：采用Ⅲ、Ⅳ級手法。,(五)本體感覺訓(xùn)練盲視下膝關(guān)節(jié)多角度重復(fù)訓(xùn)練，可在家屬的配合下完成，也可以自己重復(fù)睜眼閉眼的訓(xùn)練。刺激腘繩肌、股四頭肌快速收縮的功能訓(xùn)練。半蹲訓(xùn)練平衡訓(xùn)練，雙腿半蹲和單腿半蹲(膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°)，先睜眼后閉眼進行平衡板訓(xùn)練。步行靈活性訓(xùn)練。行前進步、后退步

15、、側(cè)向活動練習(xí)。,(六)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。,(七)輔助具的使用 矯形器：軟式膝矯形器助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅。生活自助具。,減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重,行走支持,手杖拐杖助行器,,(八)藥物治療 1.非特異性藥物 鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚 、曲馬多,非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來昔布、羅非昔布等）

16、等 甾體類消炎藥 ：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,2.特異性藥物 硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸 ：主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硫酸軟骨素,3.中藥 強調(diào)辯證論治 葛根湯獨活寄生湯左歸丸右歸丸身痛逐瘀湯,(九)手術(shù)治療關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨矯形術(shù)關(guān)節(jié)切除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù) 軟組織移植軟骨移植,外科治療,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié) 力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。,對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治

17、療無效，進行性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。,截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥 胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān) 節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。,膝內(nèi)翻脛骨近端截骨,關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié) 炎年齡相對較大的患者。,(十)心理治療 有助于預(yù)防和