基本與一般檢查

1、第二篇 體格檢查,主講 彭 波 副教授,體格檢查,體格檢查 是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽(tīng)診器、檢眼鏡等，客觀地了解和評(píng)估病人身體狀一系列最基本的檢查方法。,體格檢查應(yīng)注意：,1、應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、檢查過(guò)程中，應(yīng)注意避免交叉感染。3、醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方。4、醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。,體格檢查應(yīng)注意：,5、檢查病人時(shí)

2、光線應(yīng)適當(dāng)，室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境應(yīng)安靜；檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分。 6、體格檢查要按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動(dòng)病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。通常首先進(jìn)行生命征和一般檢查，然后按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)的順序進(jìn)行檢查。,體格檢查應(yīng)注意：,根據(jù)病情輕重可調(diào)整檢查順序，利于及時(shí)搶救和處理病人。8、在體格檢查過(guò)程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對(duì)照檢查。9、應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行復(fù)查。,基本方法,視

3、 診 觸 診 叩 診,聽(tīng) 診 嗅 診,,一. 視診（inspection）,定義：視診是醫(yī)師用眼睛來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。內(nèi)容：性別、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)與步態(tài)、 皮膚粘膜以及全身各部位的狀況.意義：可用于全身一般狀態(tài)和許多全身或局部體征的檢查。,二. 觸診（palpation）,（一）觸診概述定義：觸診是醫(yī)師通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行診斷的一種診斷方法。意義：進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常

4、征象，明確視診不能發(fā)現(xiàn)的異常體征。常用觸診部位：指腹和掌指關(guān)節(jié)掌,（二）.觸診方法,1.淺部觸診法（light palpation）2.深部觸診法（deep palpation）,1.淺部觸診法（light palpation）,方法：用手的手指或手掌輕輕平放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適用于：體表表淺的病變（深度1cm）。如關(guān)節(jié)﹑軟組織﹑淺部的動(dòng)脈﹑靜脈﹑神經(jīng)﹑陰囊﹑精索等檢查。觸診內(nèi)容

5、：有無(wú)壓痛﹑抵抗感﹑搏動(dòng)感﹑包塊等。,①深部滑行觸診法②雙手觸診法③深壓觸診法④沖擊（浮沉）觸診法觸及深度可達(dá)2~5cm,2.深部觸診法（deep palpation）,① 深部滑行觸診法 （deep slipping palpation）,用于：腹腔深部包塊﹑胃腸病變的檢查。方法：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩腿屈曲，張口平靜呼吸或與病人交談以轉(zhuǎn)移病人注意力，盡量使腹肌放松，在病人吸氣完畢開(kāi)始呼氣時(shí),醫(yī)師用右手并攏的二﹑三﹑四平放在

6、腹壁，以手指末端逐漸觸向腹腔臟器或包塊，在被觸診的臟器或包塊上作上﹑下﹑左﹑右的滑動(dòng)觸摸。 觸診內(nèi)容：臟器或包塊大小﹑形狀﹑軟硬度﹑移動(dòng)度﹑壓痛﹑表面情況等。,②雙手觸診法,適用于肝﹑脾﹑腎﹑腹腔包塊等的檢查。方法左手掌置于臟器或包塊背后部，向右手方向托起，更貼近體表，有利于右手進(jìn)行深部滑行觸診。,肝、脾觸診圖,,圖1 腎﹑腹腔包塊觸診圖,③深壓觸診法 （deep press palpation）,適用于壓痛點(diǎn)（闌

7、尾膽囊）及反跳痛的檢查方法。方法用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位。,④沖擊（浮沉）觸診法（ballottement）,只適用于大量腹水時(shí)，肝臟﹑脾臟或腹腔包塊用其它方法難以觸清楚的情況下使用。方法右手并攏的示、中、環(huán)三指取70~90度角，放置于腹壁被檢查部位，作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，指端會(huì)有臟器或包塊沉浮的感覺(jué)。,沖擊觸診法示意圖,,,（三）. 觸診注意事項(xiàng),1. 講清觸診目的，消除病人的緊張情緒；2.檢查

8、時(shí)醫(yī)師與病人都應(yīng)采取適宜的位置；如脾的檢查。3.作下腹部檢查必要時(shí)囑病人先排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)也須先排除大便。4 .檢查時(shí)手要溫暖﹑輕柔，避免精神和肌肉緊張。,叩診是用手指叩擊體表某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的一種診斷方法。叩診常用于心﹑肺﹑肝﹑脾及有無(wú)腹水等的檢查。,三．叩診（percussion）,（一）.叩診方法,1.直接叩診法適用于胸部或腹部病變范圍較

9、廣泛的情況，如胸膜粘連，大量胸水。方法 右手中間三指并攏，用掌面拍擊被檢部位，借助拍擊反響和震動(dòng)感覺(jué)判斷病變情況。,2.間接叩診法,方法 將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位作為板指，右手自然彎曲，用右手中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指節(jié)指骨遠(yuǎn)端。,2.間接叩診法,要點(diǎn)左手中指第二指節(jié)要緊貼于叩診部位，其余手指略微抬起，叩擊方向與叩診部位垂直，叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與，力度應(yīng)一致。,2

10、.間接叩診法,應(yīng)用最廣，適用于：肺部、心界的叩診。腹部的叩診，如移動(dòng)性濁音的檢查。,（二） 叩診音（percussion sound）,叩診音臨床上常分為清音（正常肺部）鼓音（胃泡區(qū)和腹部，氣胸，氣腹）過(guò)清音，介于清音與鼓音之間（肺氣腫）濁音（心、肝被肺緣覆蓋部位，肺炎）實(shí)音（實(shí)質(zhì)臟器，胸水，肺實(shí)變）,附：肝、腎區(qū)叩痛的檢查,將左手掌平置于肝、腎區(qū)，右手握成拳狀叩擊左手手背，詢(xún)問(wèn)或觀察病人有無(wú)疼痛，也叫拳擊叩診

11、。,,（三） 叩診注意事項(xiàng),1、環(huán)境安靜；以免影響叩診音判斷，2、根據(jù)叩診部位，病人應(yīng)取適當(dāng)?shù)捏w位；3、注意對(duì)稱(chēng)比較；4、叩診用力應(yīng)均勻適當(dāng)，心肝相對(duì)濁音界輕叩，心肝絕對(duì)濁音界中等力叩，病灶深則重叩。,概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽(tīng)診器，聽(tīng)取身體各部發(fā)出的任何聲音，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法直接聽(tīng)診法：特殊或緊急情況時(shí)采用。間接聽(tīng)診法：借助聽(tīng)診器聽(tīng)診，廣泛用于心、肺、腹，血管音、皮下氣腫音等。,四. 聽(tīng)診 （

12、 ausculation）,聽(tīng)診注意事項(xiàng),環(huán)境安靜﹑溫暖﹑避風(fēng)，以免肌束顫動(dòng)出現(xiàn)附加音。切忌隔著衣服聽(tīng)診。聽(tīng)診時(shí)病人應(yīng)注意體位和部位（聽(tīng)二尖瓣狹窄的雜音取左側(cè)臥位時(shí)明顯，聽(tīng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音以坐位上半身稍前傾，特別是深吸氣未屏住呼吸時(shí)更清楚，肺心病時(shí)劍下更明顯）。,聽(tīng)診注意事項(xiàng),要正確使用聽(tīng)診器。體件有鐘型和膜型兩種類(lèi)型，鐘型體件適用于聽(tīng)取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。但應(yīng)注意避免體件與皮膚摩擦而產(chǎn)生的附加音；膜型體

13、件適用于聽(tīng)取高調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音及呼吸音、腸鳴音。聽(tīng)肺部時(shí)要摒除心音的干擾，聽(tīng)心音時(shí)要摒除呼吸音的干擾，需勤學(xué)苦練，反復(fù)實(shí)踐。,五、嗅診（olfactory examination）,定義通過(guò)嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。對(duì)象皮膚粘膜、呼吸道和胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。常見(jiàn)異味及意義：見(jiàn)書(shū)86頁(yè)。,一般檢查,,一. 全身狀態(tài)檢查,（一）性別﹑年齡,性別年齡一般情

14、況下易于獲取。,體溫（body temperature，T） 呼吸（respiration，R） 脈搏（pulse，P） 血壓（blood pressure，BP）呼吸、脈搏、血壓分別在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)章節(jié)中詳細(xì)講解。,（二）生命征（vital sign）,體溫（body temperature）,體溫測(cè)定正常值：口溫：36.3-37.2℃腋溫：36-37℃肛溫：36.5-37.7℃，該法測(cè)值穩(wěn)定，多用于嬰幼兒

15、及神志不清者。時(shí)間：腋溫為10分鐘，其余為15分鐘。,體溫（body temperature）,正常人在一日內(nèi)略有波動(dòng)，早晨低，下午高，一般相差＜1℃；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后高，老人略低，婦女月經(jīng)前或妊娠期略高。發(fā)熱分為：低度發(fā)熱：37.3-38℃中度發(fā)熱：38.1-39℃高度發(fā)熱：39.1-41℃超高熱 ： ＞41℃,體溫測(cè)量誤差的常見(jiàn)原因,測(cè)量前未將體溫計(jì)的汞柱甩到35℃以下，致使測(cè)量結(jié)果高于實(shí)際體溫。采用腋測(cè)法時(shí)，由于患者

16、明顯消瘦，病情危重或神志不清而不能將體溫計(jì)夾緊，致使測(cè)量結(jié)果低于實(shí)際體溫。檢測(cè)局部存在冷熱物品或刺激時(shí)。,通過(guò)年齡﹑智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高﹑體重﹑第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。發(fā)育正常時(shí)，年齡和體格之間的關(guān)系是均衡的。異常 巨人癥，侏儒癥，呆小病矮小 男＜145cm女＜135cm,（三）.發(fā)育與體型 1、發(fā)育 （development）,（三）.發(fā)育與體型,一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)為：1.頭部長(zhǎng)度為身高的1/7-1/

17、8；2.胸圍等于身高的一半；3.雙上肢展開(kāi)后，左右指端的距離約等于身高；4.坐高等于下肢的長(zhǎng)度。,2、體型（habitus）,臨床上成人體型分三種瘦長(zhǎng)型（無(wú)力型）體高肌瘦﹑頸細(xì)長(zhǎng)﹑肩窄下垂﹑胸廓扁平﹑腹上角＜90°。矮胖型（超力型）體短粗壯﹑頸粗短﹑面紅﹑肩寬平﹑胸廓寬闊﹑腹上角＞90°。均稱(chēng)型（正力型）體格各部分結(jié)構(gòu)勻稱(chēng)適中，一般正常人多為此型。,,,無(wú)力型,1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷依據(jù)是根據(jù)皮膚﹑毛發(fā)

18、﹑皮下脂肪﹑肌肉的 發(fā)育情況綜合判斷的。2、簡(jiǎn)便判斷方法觀察皮下脂肪充實(shí)的程度和體重的變化。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105 范圍±10%,（四）. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) state of nutrition,3、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)臨床上常分三個(gè)等級(jí),（1）良好粘膜紅潤(rùn)，皮膚光澤﹑彈性良好皮下脂肪豐滿(mǎn)而有彈性肌肉結(jié)實(shí)指甲及毛發(fā)潤(rùn)澤肋間隙及鎖骨上窩平坦肩胛部和股部肌肉豐滿(mǎn)體重達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。,（2）不良皮膚粘膜干燥﹑彈

19、性↓皮下脂肪菲薄肌肉松弛無(wú)力指甲粗糙無(wú)光澤﹑毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷肩胛骨及髂骨棱角突出體重達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)體重。,,,（3）中等 介于二者之間。,前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個(gè)體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便和最適宜的部位。4、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常的幾個(gè)概念營(yíng)養(yǎng)不良消瘦（ematiation）：體重減輕到標(biāo)準(zhǔn)體重的10%以上者。惡病質(zhì)（cachexia）： 極度消瘦者。,（四）. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) state

20、 of nutrition,（四）. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) state of nutrition,營(yíng)養(yǎng)過(guò)度肥胖（obisity）體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者亦可按體重指數(shù)計(jì)算，體重質(zhì)量指數(shù)男＞27；女＞25即為肥胖癥。體重質(zhì)量指數(shù)=體重（kg）/身高2（m2分外源性肥胖和內(nèi)源性肥胖,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常,（五）面容與表情（facial features and expression）,某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)可出現(xiàn)特征性的面容與表情，對(duì)疾病的診

21、斷具有重要價(jià)值。,（五）面容與表情（facial features and expression）,1.急性病容2.慢性病容3.貧血面容4.甲亢面容,5.粘液性水腫面容6.二尖瓣面容7.肢端肥大癥面容8.滿(mǎn)月面容,1.急性病容,表現(xiàn)面色潮紅興奮不安鼻翼煽動(dòng)口唇皰疹表情痛苦。見(jiàn)于急性感染性疾病，如大葉性肺炎﹑瘧疾等。,2.慢性病容,表現(xiàn)面容憔悴面色灰暗或蒼白目光暗淡。見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如：

22、惡性腫瘤肝硬化嚴(yán)重結(jié)核病等。,3.貧血面容,表現(xiàn)：面色蒼白唇舌色淡表情疲憊無(wú)力見(jiàn)于： 各種嚴(yán)重貧血患者,4.甲亢面容,表現(xiàn)面容驚愕眼裂增大眼球突出目光閃爍興奮不安煩躁易怒見(jiàn)于： -甲亢。,5.粘液性水腫面容,表現(xiàn)面色蒼白或蠟黃顏面浮腫瞼厚面寬目光呆滯反應(yīng)遲鈍眉毛稀疏舌色淡而肥大見(jiàn)于：嚴(yán)重甲減。,6.二尖瓣面容,表現(xiàn)面色晦暗雙頰紫紅口唇輕度發(fā)紺。見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄,7.肢端肥大癥

23、面容,表現(xiàn)頭顱增大面部變長(zhǎng)下頜增大向前突出眉弓及兩顴隆起唇舌肥厚耳鼻增大見(jiàn)于 肢端肥大癥。,8.滿(mǎn)月面容,表現(xiàn)面圓如滿(mǎn)月皮膚發(fā)紅常伴有痤瘡和小須見(jiàn)于皮質(zhì)醇增多癥。,（六）.體位（position）,1、定義：體位是指患者身體所處的狀態(tài)。2、常見(jiàn)體位： 自動(dòng)體位 active position —身體活動(dòng)自如，不受限制。 被動(dòng)體位 passive position

24、 —患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見(jiàn)于極度衰竭或意識(shí)喪失者。,（六）.體位（position）,強(qiáng)迫體位 compulsive position —患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位。強(qiáng)迫體位又包括強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、端坐呼吸、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫行立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。,（六）.體位（position）,強(qiáng)迫仰臥位見(jiàn)于見(jiàn)于急性腹膜炎 ; 強(qiáng)迫側(cè)臥位見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者;

25、端坐呼吸見(jiàn)于心、肺功能不全者;強(qiáng)迫蹲位見(jiàn)于先天性發(fā)紺型心臟病。,二.皮膚,（一） 顏色（color）,皮膚的顏色（skin color）與毛細(xì)血管分布﹑血液的充盈度﹑皮膚的色素量﹑皮下脂肪的厚薄及種族有關(guān)。很多疾病可使皮膚顏色發(fā)生異常，如蒼白﹑發(fā)紅﹑發(fā)紺﹑黃染﹑色素沉著﹑色素脫失等。,,（一） 顏色（color）,黃染 皮膚黏膜發(fā)黃稱(chēng)為黃染，常見(jiàn)的原因有：1、黃疸：由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚黏膜乃至體液及其他組織黃染的現(xiàn)

26、象為黃疸。其特點(diǎn)是：a、黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上。b、鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣邊處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。,（一） 顏色（color）,2、胡蘿卜增高：過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，當(dāng)超過(guò)2.5g/L時(shí)，也可使皮膚黃染。其特點(diǎn)是：a、黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚；b、一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染；c、血中膽紅素不高；d、停止食品用富含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后

27、，皮膚黃染逐漸消退。,（一） 顏色（color）,3、長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物：如阿的平、呋喃類(lèi)等藥物也可引起皮膚黃染。其特點(diǎn)是：a、黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜；b、鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深；離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡，這一點(diǎn)是與黃疸的重要區(qū)別。,（二） 濕度,風(fēng)濕病、結(jié)核病和布氏桿菌病出汗較多；甲狀腺功能亢進(jìn)、佝僂病、腦炎后遺癥變經(jīng)常伴有多汗。夜間睡后出汗稱(chēng)為盜汗。,（三） 彈性（elast

28、icity）,皮膚彈性與年齡﹑營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)﹑皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。皮膚彈性降低見(jiàn)于失水患者。,（四） 皮疹,發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、他布部位、形態(tài)大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無(wú)瘙癢及脫屑等。 玫瑰疹 為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑約2-3mm，多出現(xiàn)于胸腹部，傷寒和副傷寒的特征性皮疹。蕁麻疹見(jiàn)于各種過(guò)敏反應(yīng)。,（三）.蜘蛛痣（spider angioma）,蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分

29、枝擴(kuò)張所形成的血管痣。形似蜘蛛痣，故稱(chēng)蜘蛛痣。,,圖7 蜘蛛痣 常分布于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面﹑頸﹑手背﹑上臂﹑前胸和肩部等處，其大小不等。 常見(jiàn)于急﹑慢性肝炎或肝硬化患者。,,附: 肝掌,慢性肝病患者手掌大小魚(yú)際處發(fā)紅，加壓退色，稱(chēng)為肝掌。發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。,（ 四） 水腫,1、定義水腫是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙體液積聚過(guò)多。水腫分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。2、水腫程度（根據(jù)其

30、嚴(yán)重程度分輕﹑中﹑重三度）輕度：僅見(jiàn)于眼瞼﹑眶下軟組織﹑脛骨前﹑踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。,（ 四） 水腫,中度：全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位處皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔﹑腹腔等漿膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。,水 腫,,三、淋巴結(jié)檢查,（一）表淺淋巴結(jié)分布,1、頭頸部耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸

31、后、鎖骨上淋巴結(jié)；2、上肢腋窩淋巴結(jié)、滑車(chē)淋巴結(jié)；3、下肢腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)。,,（二）淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)檢查的內(nèi)容,部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、表面是否光滑、有無(wú)紅腫、疤痕、瘺管等,（三） 淋巴結(jié)檢查按一定順序,耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頸后三角區(qū)→頸前三角區(qū)→鎖骨上下窩→腋窩→滑車(chē)上→腹股溝→腘窩。,,三、淋巴結(jié),（四）局部淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于急﹑慢性炎癥﹑結(jié)核病﹑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。（五）全身淋巴結(jié)腫