小兒腦性癱瘓的康復評估寫的不錯

1、腦性癱瘓的康復評定,概 論,一、定義 腦癱（cerebral palsy，CP） 指從受孕開始到出生后1年以內(nèi)各種原因?qū)е碌囊环N非進行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運動控制障礙及姿勢異常，可伴有智力障礙、癲癇、感知覺障礙、語言及 精神行為異常。。,小兒CP概念的核心內(nèi)容為三個要素：即發(fā)育性、非進行性、永久性。,1、發(fā)育性 腦癱是腦組織在生長發(fā)育過程中受到的損傷，指各種原因作用在末成熟的、正在生長發(fā)育

2、中的腦組織上，而不是作用在已發(fā)育成熟的腦組織上。2、非進行性 由于CP腦病變是非進行性的，故臨床癥狀也是非進行性的，病情以不再向前發(fā)展為特點。,3、永久性 CP不是一過性的疾病，如患腦炎時可呈現(xiàn)運動障礙，但其可隨腦炎治愈而消失，患CP時如不及時治療則可導致永久性的運動障礙，甚至造成殘疾。如早期診斷、及時治療中輕癥化、正?；@就是可以變化的含義。,CP的典型姿態(tài),腦癱的危害 　　腦癱是一種嚴重的致殘性疾患,主

3、要造成運動障礙,致大量患兒長期或者終身殘疾。嚴重的腦癱兒童不僅個人生活不 能自理,而且影響學習和工作,無法參與家庭和社會生活,給家庭帶來無法用金錢衡量的沉重心理負擔和精神痛苦,影響國 民素質(zhì)的提高,還帶來一系列社會性問題。,腦癱的發(fā)病情況： 　　 腦癱是一種常見的小兒疾患,近20年產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療保健雖有極大發(fā)展,但腦癱的發(fā)病率卻無明顯的 變化。發(fā)達國家的發(fā)病率為1.8‰～4.9‰, 　我國腦癱(CP)的發(fā)病率為1.

4、8‰～6.0‰。0～4歲肢體殘疾兒童約62萬，并以每年4.6萬的速度遞增,對提高我國人口素質(zhì)產(chǎn)生極大影響。,腦癱原因㈠、出生前因素（52%） 1、孕母感染病毒，如風疹、流感、弓形體病、巨細胞包涵體、梅毒。 2、理化因素：放射線、過量吸煙、酗酒、有機汞、CO。 3、孕母患病及用藥：母重度貧血、糖尿病、妊毒癥、服用不適宜的藥物（激素等）。 4、胚胎期腦發(fā)育異常、前置胎盤、胎盤老化、早剝、羊水混濁。,㈡、圍產(chǎn)

5、期因素（33%） 1、早產(chǎn)兒：約有20~25%患兒出生體重＜2500克，包括早產(chǎn)、小樣兒、多胎、胎齡愈小發(fā)病者愈多，出生體重在1500克以下的極小未成熟兒及胎齡在32周以下者發(fā)生CP的危險性最大。 2、核黃疸：血清膽紅素＞20mg/dl，持續(xù)黃疸和重癥黃疸。 3、窒息：阿氏評分＜6分，窒息時間＞10分有診斷意義。,,4、異常分娩 臍帶繞頸、脫垂、胎頭吸引、產(chǎn)鉗造成顱腦外傷或通過產(chǎn)道難產(chǎn)發(fā)生顱內(nèi)出血。5

6、、新生兒低血糖 3天內(nèi)血糖低于30mg/dl，3天后血糖低于40mg/dl。,㈢出生后因素（12%） 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 2、急性腦病、腦血管障礙。 3、呼吸障礙、心跳停止、持續(xù)驚厥。 4、頭部外傷。,腦癱的早期表現(xiàn) 0~6個月或0~9個月患兒的主要表現(xiàn) 1、易激惹，持續(xù)哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。 2、肌張力低下，自發(fā)運

7、動減少。 3、身體發(fā)硬，姿勢異常，動作不協(xié)調(diào)。 4、反應遲鈍，不認人，不會哭。 5、大運動發(fā)育落后，如：不會翻身，不會爬，拇指內(nèi)收握拳不會抓握。 6、經(jīng)常有驚厥發(fā)作。,,腦癱的分型及臨床表現(xiàn)： 1、痙攣型：主要損傷部位在錐體系，各型中發(fā)病率最高，占70%。特別是肌張力↑，肢體活動受限，肢體被動運動時抵抗力大且僵硬感，腱反射亢進，踝陣攣。2歲后巴氏癥（＋）。主要表現(xiàn)為上肢屈肌張力↑，手指屈曲呈握拳狀，

8、拇指內(nèi)收，緊握掌心中，下肢以伸肌、內(nèi)收肌張力↑，大腿外展困難，扶站時雙足下垂、內(nèi)翻、足尖著地足跟不能踩平；走路時踮足剪刀樣步態(tài)，痙攣癥狀常在用力，激動時加重，安靜入睡時減輕；重者出現(xiàn)肌腱孿縮，關(guān)節(jié)畸形，損害部位在大腦皮層運動區(qū)和錐體束。,2、手足徐動型　約占20% 主要病變在錐體外系統(tǒng)，以不隨意運動為主要指征，主要表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)的、不協(xié)調(diào)的、不規(guī)則的、不能控制的、無目的的動作，面部常有怪異表清，反復出現(xiàn)舌尖

9、節(jié)律性伸出與縮回動作。緊張興奮時不自主運動↑，安靜時↓，入睡后消失。,3、強直型 此型很少見，是針對痙攣型中一組有四肢呈僵硬狀態(tài)的患兒而言。由于全身肌張力顯著↑，肢體僵硬，活動減少，做被動運動時，其四肢無論屈伸都有抵抗，肌張力呈鉛管狀或齒輪狀↑，腱反射不亢進，常伴有嚴重智力低下。,4、共濟失調(diào)型（少見）5% 表現(xiàn)為以平衡功能障礙為主征的病型，表現(xiàn)為小腦癥狀，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃、行走時兩足間距加寬，四肢動作不協(xié)調(diào)，上

10、肢常有意向震顫，指鼻不穩(wěn)，肌張力↓,5、肌張力低下型 表現(xiàn)為肌張力↓，呈軟癱狀，肌肉松弛無力，自主運動少，肢體被動運動時抵抗力小，仰臥時，四肢呈外展外旋位，似仰翻的青蛙，俯臥位時，頭不能主動偏向一側(cè)，易致口鼻堵塞而發(fā)生窒息。,,6、混合型 有兩種或兩種以上病型混合的CP，多見混合型有：痙攣型＋手足徐動型，手足徐動型＋失調(diào)型，手足徐動型＋痙攣型＋失調(diào)型，失調(diào)型＋痙攣型。,按癱瘓部位分類 1、

11、單癱：指一個肢體的癱瘓 2、雙癱：是四肢癱的一種類型，指兩側(cè) 下肢重于兩 側(cè)上肢的癱瘓 3、偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓 4、三肢癱：指三個肢體的癱瘓 5、四肢癱：指四肢都發(fā)生的癱瘓,按損傷程度分類,一級：行動幾乎不受限，無需照顧二級：行動輕度到中度受限，需要部分協(xié)助或使用支具三級：行動中度到重度受限，需要較多的幫助四級：無實用性行動，需終身照顧一級10%-20%；二級30%-40

12、%；三級30%-40%；四級10%-20%,腦癱的腦部影像學表現(xiàn) 臨床確診腦癱患兒的頭部CT異常率約在80％左右，MRI的異常率在90％左右。 CT和MRI常見有腦部發(fā)育畸形性病變： 常見：Dandy-Waker畸形、腦穿通畸形、巨腦回畸形、腦灰質(zhì)異位、透明隔缺如及透明隔囊腫、結(jié)節(jié)性硬化等。 少見：新生兒顱內(nèi)感染，如化膿性腦膜炎、病

13、毒性腦炎等。 臨床上最常見的是腦部缺氧、缺血所致的腦癱。 多數(shù)病例臨床表現(xiàn)與影像學相一致，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例不相一致。,腦癱運動障礙的主要特點,肌張力異常反射異常姿勢異常運動發(fā)育落后,腦癱診斷： （1）在出生前至出生后一個月內(nèi)有致腦損傷的高危因素。 （2）在新生兒期及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。 （3）有腦損傷的神經(jīng)學異常，如中樞性運動障礙及姿勢反射異常。 （4）常伴有智力低下、言語障

14、礙、驚厥、感知覺等障礙。 （5）排除其他進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運動發(fā)育滯后。 （6）其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)等。,腦癱運動障礙要點 1、運動發(fā)育遲緩：運動發(fā)育落后表現(xiàn)在粗大運動和（或）精細運動兩方面，CP患兒存在程度不等的運動障礙，所以可有運動發(fā)育遲緩，輕者粗大運動發(fā)育尚可，但有精

15、細運動發(fā)育障礙者需注意。,2、姿勢異常 CP患兒異常姿勢多種多樣，與肌張力異常及原始反射延遲消失有關(guān)，姿勢分靜止與活動時兩種。靜止時姿勢異常，如緊張性頸反射姿勢，角弓反張姿勢、偏癱姿勢等?；顒訒r姿勢異常以張力低下型、共濟失調(diào)型與痙攣型為最明顯，如舞蹈樣手足徐動，痙攣性偏癱步態(tài)，小腦共濟失調(diào)步態(tài)等。,,3、反射異常 包括二部分內(nèi)容，一是某月齡該消失的反射繼續(xù)存在，二是反射樣式異常。反射樣式異常可通過Vojta七項姿

16、勢反射來檢查，所謂姿勢反射指嬰兒身體的位置在空間發(fā)生變化時，所采取的應答反應及自發(fā)動作，每一個嬰兒都具有一定的姿勢反應性，姿勢反應性異常必然導致姿勢和運動異常，即導致CP。,4、肌張力異常 ⑴、肌張力↓時肌肉松馳無力，易受重力影響而下垂，被動活動時沒有抵抗的感覺。 ⑵、肌張力↑時肌肉發(fā)緊發(fā)硬，被動活動時有折刀樣或齒輪狀抵抗感覺，肌張力↑時有明顯姿勢異常，如交叉腿即是雙下肢內(nèi)收肌張力亢進所致 。 ⑶、肌強直是

17、肌張力明顯亢進并持續(xù)存在，類似抽搐，是重癥CP的表現(xiàn)，如去大腦強直。 ⑷、肌張力不協(xié)調(diào)指伸肌張力不平衡，往往造成手足徐動。,腦癱的功能障礙評定,目的：客觀準確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后和轉(zhuǎn)歸等，為康復治療計劃的制定打下牢固的科學基礎。方法：儀器、徒手注意事項：至少應在治療前、中、后各進行1次；并根據(jù)評定的結(jié)果制定、修改康復治療計劃并對康復治療效果作出客觀評價。,腦癱的康復評定內(nèi)容,1、體格發(fā)育

18、狀況評定2、運動功能評定3、感知覺評定4、言語功能評定5、智力6、綜合活動能力評定,體格發(fā)育狀況評定,通過對患兒體格發(fā)育的評定可以看出患兒比同年齡小兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時間，明確是否有畸形，孿縮等情況，包括營養(yǎng)、體重、身高、頭圍、臂圍、胸圍及坐高 小兒體重估計：出生前半年 體重（KG）=出生體重+月齡*0.7出生后半年 體重（KG）=出生體重+6*0.7+(月齡—6)*0.52歲以上 體重（KG）=年齡*

19、2+8其個體差異不應超過平均數(shù)+-10%，低于15%,小兒運動發(fā)育,頭尾發(fā)育規(guī)律近端到遠端的規(guī)律總體運動到分離運動的規(guī)律由反射向隨意運動發(fā)育的規(guī)律由粗大運動向精細運動發(fā)育的規(guī)律連續(xù)不斷地發(fā)育規(guī)律,運動發(fā)育評定,（1）粗大運動功能： “二抬、四翻、六會坐、七滾、八爬、周會走”（2）精細運動功能：5M：能伸手抓握物品；6M：將一物品從一手倒換到另一手中；9-10M：能用拇指和食指去拿一個小紙團；1Y左右：沒有形成左右利

20、手（〉2歲才可看出）。,運動發(fā)育的評價（PDMS-2）,PDMS-2是專門測試兒童運動發(fā)育的評價量表，用于評測兒童的運動能力，并有相配套的運動訓練方案。適用范圍0~6歲由6個分測驗組成：反射、姿勢、移動、實物操作、抓握、視覺-運動整合結(jié)果以粗大運動商、精細運動商和總運動商表示。,,PDMS-2具有良好的信度和效度，是評價兒童運動功能發(fā)育的較理想的測查工具，我們將它及與之配套的運動訓練方案聯(lián)合使用，必將能為殘疾兒童提供更有針對性的個

21、體化服務，最大程度地促進其功能的發(fā)揮，這正是我們康復的意義所在。,粗大運動功能評測（GMFM量表）,腦癱評定的標準方法可用于腦癱的療效評估,GMFM量表,分為五個功能區(qū)：原始反射的殘存，姿勢反射的建立及臥位運動爬與跪位運動坐位運動及平衡反應的建立站立位運動走跑跳及攀爬,輕度腦癱，小齡腦癱兒，用PDMS-2適宜；典型的、較重的腦癱，大齡腦癱兒，用GMFM合適，或結(jié)合PDMS-2使用。,肌張力及關(guān)節(jié)活動度的評定,人體肌肉和肌群

22、一直存在著持續(xù)的肌張力活動。正常情況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運動的可能性。腦癱者肌張力機制受到損傷?；純河捎诜磻^激或過遲而表現(xiàn)出肌張力過高或過低的狀態(tài)。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。 肌張力的異常又對關(guān)節(jié)活動度發(fā)生影響。肌張力增高時，對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生較大的抵抗感。肢體擺動幅度小，關(guān)節(jié)伸屈受限，反之，肌張力降低時，活動關(guān)節(jié)無抵抗等，肢體擺動幅度大，關(guān)節(jié)屈伸過度，此外，可通過以下關(guān)節(jié)活動度，間接了解肌張力的情況。,

23、小兒取仰臥位，頭和身體居中A． 內(nèi)收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大腿間的夾角B． 國窩角：將小兒一側(cè)下肢拉直，抬高，屈髖關(guān)節(jié)，大腿與小腿在間的夾角 C． 足背屈角：盡量被動背曲踩關(guān)節(jié)，足背與小腿間的角度D． 足跟耳試驗：牽拉患兒一側(cè)足使盡可能向同側(cè)耳部靠攏，足跟與臂部連線與桌面形成的角度,正常小孩的關(guān)節(jié)活動度,關(guān)節(jié)活動度　　　　　　內(nèi)收角 　　　　國窩角　　　　　足背屈角　　　　　1—3月 　　40-80　 　　

24、　　80-100 　　　　60-704—6月　　70-110 　　　　 90-120　　　　　60-707—9月　　　100-140 　　　 110-160　　　　60-7010—12月　 130-150　　 　　150-170　　　　60-70,,Vojta姿勢反射異常 Vojta姿勢反射指嬰兒身體的位置在空間發(fā)生變化時，所采取的應答反應及自發(fā)動作，每一個嬰兒都具有一定的姿勢反應性，姿勢反應性異常必然導致姿勢和運

25、動異常。,Vojta七項姿勢反射即牽拉反射、立位懸垂反射、俯臥懸垂反射、側(cè)位懸垂反射、倒位懸垂反射、Collis水平反射、Collis垂直反射。例牽拉反射頭頸極度背屈呈角弓反張姿勢或5~6月時下肢應屈曲而患兒下肢伸直并內(nèi)旋、交叉、棒狀直立，視為異常。,1)拉起反射（Vojta-Tr） 6W內(nèi) 7W-3M 4-6M 7-9M 9-12M,2）俯臥位懸垂反射(Vojta-L) 0-6W 7W-6M

26、 7-8M,出發(fā)姿勢：俯臥位誘發(fā)：以手掌支撐嬰兒胸部將嬰兒水平托起。,3）立位懸垂反射（Vojta-Ax） 0-3M 4-7M 8-12M,出發(fā)姿勢：垂直位或俯臥位誘發(fā)：檢查者在小兒背后，用兩手支持腋下將嬰兒垂直提起。,4）側(cè)位懸垂反射（Vojta-Vo） 0-10W 11-20W 4-7M 7-9M 9-10M,出發(fā)姿勢：側(cè)臥位誘發(fā)：用兩手支撐嬰兒軀干迅速提起并向側(cè)方傾

27、斜于水位。,6）倒位懸垂反射（Vojta-P） 0-6W 7W-3M 4-6M 7-12M 9-14M,出發(fā)姿勢：5個月前嬰兒仰臥位、5個月以后俯臥位。誘發(fā)：用兩手握住嬰兒大腿急速倒立提起。,7）Collis倒位垂直反射(Vojta-Cv） 0-6W 6-12M,出發(fā)姿勢：仰臥位誘發(fā)：使嬰兒頭部向著檢查者，握住一側(cè)大腿迅速提起。,ZKS分度 與Vjta姿勢反射異常數(shù)目及CP發(fā)

28、生率間的關(guān)系比較,特殊感覺障礙的評定1. 視覺障礙的評定 可以粗略的檢查是否有斜視,弱視,散光 視 神經(jīng)萎縮等2. 聽覺障礙的評定 可利用視聽反射了解患者聽覺,聽力等是否有問題.3.觸覺障礙的評定 可觸摸患者身體某些部位如口唇 手掌等以了解患者反應是否過敏或遲鈍,言語功能評定,語言障礙是腦癱常見合并癥之一，不利于患兒的交流、交往和社會心理發(fā)展。腦癱患兒語言障礙的正確評定十分困難，語言和言語康復計劃的制定與實施

29、也缺乏統(tǒng)一標準。,言語功能評定1.發(fā)音障礙：患者頭部變化多，有些不能控制呼吸，出現(xiàn)發(fā)聲困難；2.構(gòu)音障礙：多由于發(fā)音器官痙攣及言語中樞受損引起；3.語言發(fā)音遲緩：主要為智力遲緩所致；4.口吃等。,智力評估,CP者有些智力正常,其中有些是高智能兒,對有些不正常者可以從以下幾方面著手,進行智力測驗,個人既往史,作業(yè)評定,現(xiàn)場觀察,家長或老師介紹情況等.,智力評估,用于嬰幼兒的測查：有Gesell兒童發(fā)育量表、Bayley嬰幼兒發(fā)育

30、量表等。學齡前和學齡期兒童認知功能的評價：主要有韋式學齡前和學齡期兒童智力量表等。認知功能測查的替代工具：主要有Peabody圖片詞匯測查、Raven智力測查等。,Gesell兒童發(fā)育量表,最古老、應用最廣泛的嬰幼兒發(fā)育測查 適用范圍0~6歲 包括五大功能區(qū)：適應性、大運動、精細運動、語言和個人——社交 以適應行為領(lǐng)域的發(fā)育商來代表總的發(fā)育商,Gesell兒童發(fā)育量表,測查結(jié)果既可以反映兒童的整體發(fā)育水平，又不會掩蓋運動、適應

31、性行為、語言、個人-社交等各領(lǐng)域的具體表現(xiàn)特征，能夠明確地反映兒童在各領(lǐng)域的發(fā)育水平，為制定早期干預的訓練計劃和訓練起點提供了可供參考的依據(jù)。,結(jié) 論,腦癱的評定方法和工具很多，評定的內(nèi)容也很細致全面，但也有較多的重復交叉。至今，還沒有一套國際公認的權(quán)威性的科學的評估模式。對目前已有的評估工具和方法的運用，各個機構(gòu)用法不一，缺乏全面綜合協(xié)作，因此科學合理的評估模式的研究應成為今后腦癱兒童功能評定的研究重點。,思考題,1、簡述腦癱的定義及