消化道急診的降階梯思維

1、消化道急診的降階梯思維,2024/3/14,2,降階梯治療(De - Escalation Therapy) --- 定義,降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴重細菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) 的新的治療策略。該策略包括兩個階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以

2、減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。,2024/3/14,3,降階梯治療(De - Escalation Therapy) --- 演進,2001 年7 月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22 屆國際化療會議, 首次提出對ICU 醫(yī)院獲得性感染的“降階梯治療”策略;隨后，在比利時布魯塞爾舉行的第23 屆國際重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學研討會上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。繼而，多學科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“

3、降階梯思維”，結(jié)合疾病特點，逐步應用于危急重癥患者的臨床治療,2024/3/14,4,降階梯治療(De - Escalation Therapy) --- 意義,大量研究證實，采用“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率 針對呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）患者的一項研究表明，采用“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%,2024/3/14,5,降階梯治療(De - Escalation Therapy) 意義,急診

4、是對時效性要求最苛刻的科室?；颊卟∏榧?、重、險；資料少、時間緊、風險大，更需要采用“降階梯思維”來指導臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風險急診最需要強調(diào)將解題思維，急診醫(yī)生犯不起錯誤！！,2024/3/14,6,急診降階梯思維,“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式 。,“降階梯”思維的目的： 一，確保患者的生命安全。生命是第一位的，在接診患者時，

5、要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。 二， “降階梯”思維是一種科學的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。,2024/3/14,7,“降階梯”思維的具體要求,哇，明白啦!,選用最快捷最有效的診斷治療手段,先 救 命 后 治 病,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,2024/3/14,8,降階梯思維與先救命后治病,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),

6、,(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,視當時急診情 況適當延時診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂危患者,普通急診患者,非急診患者,,,有潛在致命危險患者,暫無生命危險急癥者,2024/3/14,9,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,,,,,,,

7、,,治病”意味首先要明確病因,病情多變且復雜,很難明確臨床診斷,救命,治病,急診醫(yī)學的理念是：當病人到達急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時間，給予患者最恰當?shù)闹委?，以穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時間。,病情危急，重點在立即穩(wěn)定生命體征,2024/3/14,10,選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段,血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、 循環(huán)測定儀…,氣管插管、 深靜脈置管、MV、融栓、 急診介入、CRRT、 低

8、溫…,所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念,2024/3/14,11,“降階梯”思維---總結(jié),,,,明確診斷病因治療,穩(wěn)定生命體征，確定病因,搶 救黃金時間,繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要時時刻刻注意救命優(yōu)先原則,,,2024/3/14,12,,,,,綜合分析,注重功能,降階梯 思維,時限緊 風險大,急診醫(yī)學探討機體急性病變時或慢性病急性發(fā)作時機體的反應規(guī)律,急診醫(yī)學將機體分

9、為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官,急診考慮問題順序：生命危險嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對急癥判斷和緊急處理,急診醫(yī)學強調(diào)“時間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風險,“降階梯”思維---總結(jié),2024/3/14,13,在急性上消化道出血的應用,急性上消化道出血為臨床常見危急重癥之一病死率高，文獻報道約為6-10%在我國由于地區(qū)間醫(yī)療水平及醫(yī)療資源發(fā)展極度不均衡，部分地區(qū)病死率可達20%

10、以上，甚至更高短時間可致命，缺乏規(guī)范化治療標準，故亟需采用“降階梯思維”及規(guī)范化診治流程來指導臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風險,2024/3/14,14,在急性上消化道出血的應用,“降階梯思維”要求急診醫(yī)師在治療急性上消化道出血時“先救命后治病”從最危重處著眼，采用最積極的治療不保留任何有效治療措施使用最強效簡便的治療措施以迅速控制出血治療過程中應多次評估患者病情，采取適當措施，以避免病情進展,2024/3/14,15

11、,,判 斷,,搶 救,,再評估,評估A ——氣道B—— 呼吸C—— 循環(huán)如有生命危險立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度,根據(jù)病情采取相應的救治措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復評估和更改救治效果,,,,,,評 估,在急性上消化道出血的應用,2024/3/14,16,在急性上消化道出血的應用,對于意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及的患者，立即開始心肺復蘇積極做液體復蘇及輸血準備對中度及以上出

12、血患者，采用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈應用生長抑素(思他寧)+質(zhì)子泵抑制劑,2024/3/14,17,在急性上消化道出血的應用,生長抑素首劑量 250 µg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，繼以250 µg/h 靜脈泵入（或滴注），聯(lián)合PPI 80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入（滴注）。 對于高?；颊撸–hild-Pugh B、C級或紅色征陽性等），可選擇高劑量（500µg/h）生長抑素持續(xù)靜脈泵

13、入（滴注）。難以控制的急性上消化道出血的患者，可根據(jù)病情重復250/500 µg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次。,2024/3/14,18,在急性上消化道出血的應用,若出血仍無法控制則需三腔兩囊管壓迫，根據(jù)患者病情選擇內(nèi)鏡治療介入治療外科手術(shù)治療,2024/3/14,19,搶救室“寬進嚴出”原則“特殊人群”高危假定原則及時“會診”原則外出檢查“病情評估”及預案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主

14、訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記” 統(tǒng)一原則,“降階梯”思維衍生基本原則,2024/3/14,20,急性上消化道出血研究,盡管醫(yī)療水平及觀念不斷進步，但國內(nèi)急性上消化道出血死亡率仍無明顯降低對于“降階梯思維”及“規(guī)范化治療方案”普及程度仍較偏低亟需開展急性上消化道出血相關(guān)研究，以規(guī)范國內(nèi)治療思維及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡率,2024/3/14,21,急性上消化道出血研究方案討論,試驗設(shè)計：平行、對