社會保險和商業(yè)保險的區(qū)別

1、1,,,,明明白白學社保,高高興興上商保,----,成都市社會醫(yī)療保險解析,南充中心支公司,張建國,2,成都市基本醫(yī)療保險體系構(gòu)成,基本醫(yī)療保險,補充醫(yī)療保險,大額醫(yī)療費用互助制度,公務(wù)員醫(yī)療補助,企業(yè)補充醫(yī)療保險,個人帳戶,統(tǒng)籌基金,,3,基本醫(yī)療保險個人帳戶支付,門診、急診醫(yī)療費用,到定點藥店購藥費用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付 標準以下的醫(yī)療費用,起付標準以上、最高支付 限額以下按比例應(yīng)由 個

2、人負擔的醫(yī)療費用,4,基本醫(yī)療保險個人賬戶的建立,年齡 職工個人 單位交費 平均金額 35周歲以下 2% 0.8% 437元/年35—45周歲 2% 1% 468元/年45—退休 2% 2% 624元/年 退休—70周歲 0% 4.3% 671元/年70周歲以上 0

3、% 4.8% 749元/年,個人交費以本市上年職工月平均工資的60%-300%為交費范圍。,5,基本醫(yī)療保險支付項目,住院治療的醫(yī)療費用,急診搶救留觀并收入住院治療的其住院前留觀一周的醫(yī)療費用,腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用,6,,基本醫(yī)療保險藥品支付范圍一,門診藥量:急性病三日,慢性病七日,行動不便者二周，退休人員患10類慢性病需長期服藥的可一月量.社區(qū)開藥每方最高70元

4、.,十類慢性病:冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大.,出院帶藥:不超過兩周藥量,中西成藥不超過7種.,自負藥品:人血、胎盤制品及動物臟器、參茸寶鞭腦、藥酒、部分膏汁糖漿復方制劑以及三七、枸杞子、阿膠、冬蟲夏草、藏紅花、麝香等21種飲片單味,,,,7,,基本醫(yī)療保險藥品支付范圍二,〔★〕只限于危重、搶救住院(包括觀察室)治療的病人,由副主任以上醫(yī)師開方.,〔三級〕限三級以上醫(yī)院使用.腫瘤用

5、藥:多限二級以上醫(yī)院使用.,〔〕需個人部分負擔.個人先負擔10﹪其余費用再納入保險基金支付范圍.,〔特〕必須由副主任以上醫(yī)師開方,由院醫(yī)療保險辦公室批準后使用.,〔適、限〕必須在規(guī)定的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用.,,,,,8,,基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施收費標準,床費 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 未改造 16元/床日 18元/床日 20元/床日 整體改造 24元

6、/床日 26元/床日 28元/床日,搶救病房:單人間30元/床日,雙人間20元/床日 監(jiān)護病房:中心監(jiān)護40元/床日,床邊監(jiān)護30元/床日,護理費 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院一級護理 7元/天 8元/天 9元/天 二級護理 5元/天 6元/天 7元/天三級護理 3元/天 4元/天 5元/天,搶救費:大搶救1

7、20元/天,中搶救80元/天.,,,,9,,基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍,安裝在體內(nèi)的人工器官支付最高費用標準:心臟起搏器14000-18000元；心臟瓣膜7000-8000元；人工晶體668元；人工關(guān)節(jié)3300-5000元；其他18000元。,器官移植：個人先負擔2﹪，其余費用再納入支付范圍,大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料：因病情需要而使用（單項費用200元以上檢查治療項目個人先自負8﹪；500元以上貴重醫(yī)用材料個人自負50﹪)余費再納入基金

8、支付范圍,10,,基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目,診療設(shè)備及醫(yī)用材料類,治療 項目類,★ 1、應(yīng)用CT、立體定向放射（ｙ-刀、ｘ-刀）、心臟及血管造影ｘ線機、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目 ★ 2、體外震波碎石與高壓氧治療 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官和體內(nèi)放置材料 ★ 4、物

9、價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料,★ 1、血液透析、腹膜透析 ★ 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植 ★ 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目,,,11,,基本醫(yī)療保險不予支付的診療項一,服務(wù)項目類,非疾病治療 項目類,醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料類,1、掛號費、院外會診費、病歷費 2、出診費、檢查治療

10、加急費及其他特需醫(yī)療服務(wù),1、各種美容、健美、減肥等 2、各種健康體檢、預(yù)防、保健 3、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定,1、PET掃描、電子束CT等大型設(shè)備檢查、治療項目 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具 3、各種自用的保健、按摩等器械,,,,,12,,,基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目二,治療項目類,其 他,1、器官移植的器官源或組織源 2、除心

11、、腎、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植,近視眼矯形術(shù) 3、氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目,1、不育(孕)癥、性功能障礙診療 2、科研性、臨床驗證性診療,,,13,,生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用 基本醫(yī)療保險不予支付的,★就（轉(zhuǎn)）診交通費、★急救車費,★空調(diào)費、★取暖費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱、食品保溫箱、

12、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費,★陪護費、★護工費、★煎藥費、洗理費,膳食費及其他特需生活服務(wù)費,14,基本醫(yī)療保險不予支付的費用,在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診(除急診）和在非定點零售藥店購藥,★因交通事故、責任事故造成傷害的,因本人違法、自殺、自殘、吸毒、打架斗毆、酗酒等原因治療的,★因醫(yī)療事故造成傷害的,★在國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用,15,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付,起 付 標 準,最高支付限額,按上一年本市

13、職工平均工資的10%確定。在一個年度內(nèi)第二個結(jié)算期及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用,按5%確定。,按上一年本市職工平均工資的4倍確定。,支付比例,按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計算、累計相加支付,,,,,16,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例,三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 起付線至1萬 基金80% 基金82% 基金85% 1萬至3萬 基金85% 基金87%

14、基金90% 3萬至4萬 基金90% 基金92% 基金95% 4萬至統(tǒng)籌 基金封頂線 基金95% 基金97% 基金97%,結(jié)算期的規(guī)定:住院治療不超過90天,每次住院為一個結(jié)算期；超過90天，則每90天為一個結(jié)算期(應(yīng)另交一次半起付線)；惡性腫瘤患者門診放、化療、腎透析、腎移植及精神病患者需長期治療的每360天為一個結(jié)算期

15、。,17,基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用 互助資金支付比例,門、急診：一個年度內(nèi)費用累計超過2000元的部分資金支付50%，但累計最高數(shù)額為2萬元。,住院醫(yī)療費用：一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費用（同前），資金支付70%，但累計最高數(shù)額為10萬元。,18,大額封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線-,,50%,50%,100%,19,大額封頂線-

16、 基金封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線-,,20%,80%,15%,85%,10%,90%,5%,95%,30%,70%,100%,,,,,,20,,21,,大額封頂線-基金封頂線-60000-50000-30000-半起付線-20000-10000-起付線-,,,20%,80%,15%,85%,,,20%,80%,15%,85%,10%,90

17、%,5%,95%,30%,70%,100%,,,,,,,,22,,,,社保醫(yī)療住院費用報銷比例,(,二,),醫(yī)療費用,報銷費用,自負比例,10000,（,10000,-,1300,）,*0.8=6960 30.40%,20000 6960+10000*0.85=15460 22.70%,20650 =15460 25.13%,3000

18、0 15460+（10000-650）*0.8=22940 23.53%,-,,,50000 22940+20000*0.85=39940 20.12%,60000 39940+10000*0.9=48940 18.43%,61115.79 48940+1115.79*0.95=50000 18.19%,203972.93 50000+142857.14*

19、0.7=150000 26.46%,250000 =150000 40%,說明,此表為在三級醫(yī)院一個結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費用已花費,10000元后，在第二個,結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說明。所列報銷金額為可能得到的最高額度，自負比例為,最低限度。,,23,,大額封頂線-基金封頂線-60000-半起付線-50000-半起付線-40000-半起付線-30000-半起付線-

20、20000-10000-起付線--,,,20%,80%,15%,85%,,,20%,80%,20%,80%,20%,80%,20%,80%,15%,85%,100%,,,,30%,70%,,,,,,,,,24,社保醫(yī)療住院費用報銷比例(三)10000 (10000-1300)*0.8=6960 30.40﹪20000 6960+10000*0.85=15460 22.70﹪2

21、0650 =15460 25.13﹪30000 15460+(10000-650)*0.8=22940 23.53﹪30650 =22940 25.15﹪40000 22940+(10000-650)*0.8=30420 23.95﹪40650

22、 =30420 25.17﹪50000 30420+(10000-650)*0.8=37900 24.20﹪50650 =37900 25.17﹪60000 37900+(10000-650)*0.8=45380 24.37﹪65435.29 45380+5435.29*0.85=50000 23.59﹪208292.43

23、 142857*0.7+50000=150000 27.99﹪,25,,,三種住院報銷自付比例比較醫(yī)療費用 一個結(jié)算期 二個結(jié)算期 五個結(jié)算期 10000元 30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30000元 20.13 ﹪ 23.53 ﹪ 23.53 ﹪ 40000元 17.60 ﹪ 21.40 ﹪

24、 23.95 ﹪ 50000元 15.08 ﹪ 20.12 ﹪ 24.20 ﹪ 60000元 14.26 ﹪ 18.43 ﹪ 24.37 ﹪100000元 20.56 ﹪ 22.78 ﹪ 25.80 ﹪ 200000元 25.28 ﹪ 26.40 ﹪ 27.90 ﹪ 三種住院報銷封頂線比

25、較報銷金額 一個結(jié)算期 二個結(jié)算期 五個結(jié)算期 50000元 57936.84元 61115.79元 65435.29元150000元 200793.98元 203972.93元 208292.43元,26,參保人,持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷,診室就診,醫(yī)生使用專用處方,劃價收費現(xiàn)金結(jié)算,檢查治療醫(yī)院藥房取藥,定點藥店現(xiàn)金結(jié)算,到醫(yī)保辦蓋外購專用章,醫(yī)保患者門診就醫(yī)流程,27,

26、醫(yī)?；颊咦≡毫鞒?需住院的參保人,持入院通單和醫(yī)保手冊,住院處辦理入院手續(xù),交部分押金,出院時與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)清個人自費,自付費用,完成費用分割,填寫“手冊”,,,,病房醫(yī)生對病人講明自費和部分自費項目,并簽署自費協(xié)議.,,28,醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程,患特殊病種的參保人,持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷,專科就診,醫(yī)生開具診斷證明填寫特殊病種審批表,報市區(qū)醫(yī)保中心審批,定點醫(yī)院門診治療,,,,,,29,醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程,參保人

27、,持醫(yī)保手冊掛號,看急診,不需留觀,留診觀察,現(xiàn)金支付(收據(jù)留存),未住院,收治住院,現(xiàn)金支付(收據(jù)留存),住院前7天費用個人先墊付,出院后申請報銷,,,,,,,,,,30,,基本醫(yī)療保險住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定,住院押金①統(tǒng)籌基金起付標準金②按醫(yī)院等級由個人依比例分段計算支付費用部分③自費部分,當住院費用接近５萬元時，住院處將通知醫(yī)師督促患者交足押金（５萬元以上交全部費用）,當住院超過90天進入下一次結(jié)算期,需另交一次起付金,另做一次

28、住院費用結(jié)算.跨年度住院分別結(jié)算,但不需另收起付金.,當單位不能按時交付保險金時,需患者交全額住院押金.,31,個人管門診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線，上有封頂額。藥分特適限，對癥分級部分報。取暖空調(diào)費，護工材料費，交通醫(yī)療責任故，這些不能報。住院怎么辦，分段比例累加報。定點4醫(yī)院，是不是太少？人均工資高，起付比例漲。住院超過90天，年內(nèi)二進院，再加半起付，報銷比例循環(huán)繞，自負高！高！高！社保非常好，個人支付高！自付部分怎么辦

29、？新華保險補充好！,32,基本醫(yī)療保險五大限制（一）★時間空間限制☆社保保障范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。其中中央在京單位160萬人。但不含學生、兒童、家庭婦女、農(nóng)民?！钌绫?zhí)行時間表：2000年成都市一千一百萬人口，政府將用三年的時間對其中的六百萬人提供健康保障。,33,基本醫(yī)療保險五大限制（二）★支付能力限制☆支付原則：低保障，廣覆蓋，以收定支

30、?！钪Ц侗壤合掠衅鸶毒€，上有封頂額，分段報銷，累計相加，自付比例高！☆支付范圍：各種項目中多有報銷限額，自付比例，自付內(nèi)容的規(guī)定,34,基本醫(yī)療保險五大限制（三）★規(guī)定手續(xù)限制☆定點醫(yī)院：指定四家醫(yī)院（一家一級醫(yī)院）及定點中醫(yī)和定點專科醫(yī)療機構(gòu)?！铋T診報銷每年一次，周期長，手續(xù)繁瑣。☆住院每年的起付線隨當?shù)厝司杖氲奶嵘蠞q（2002年成都職工平均工資10115元）。☆住院每次有結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，結(jié)算期及押金的限制。,

31、35,基本醫(yī)療保險五大限制（四）★保障責任限制☆保障范圍：交通事故、責任事故、醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病、國外就診等都不能報銷。☆保障項目：大型的先進檢查治療設(shè)備及多項生活服務(wù)設(shè)施、部分藥品等需部分或全部自費。,36,基本醫(yī)療保險五大限制（五）★收入補償限制☆門診、住院的醫(yī)療費用均需不同程度的自付額?！钌绫ａt(yī)療不負責補償誤工費及生活費用的支出。,37,新華健康保險的六大特性（一）★高度覆蓋性——只要身體條件、年齡符合投保

32、標準，不是特殊危險職業(yè)的都是健康險歡迎的客戶。★高度保障性——交通事故、責任事故等都是健康險的責任范圍，而且很多社保不給報銷的大型和高費用的檢查治療項目及部分生活服務(wù)項目都屬于健康險的保障范圍。,38,新華健康保險的六大特性（二）★高度公平性——新華健康險的特點之一便是遵循公平交費的原則，交的多，保障就高。而社保是強制保險，每人每月都交月平均工資的2%，即掙的多，交的多，但保障都是一樣?！锔叨汝P(guān)懷性——健康險的指定醫(yī)院大部分的二

33、級醫(yī)院都可以，而且急診看病可經(jīng)保險公司同意后在本市或外地甚至國外同級醫(yī)院就診，可給予同水平報銷。并且認可單位財務(wù)及統(tǒng)籌機關(guān)等的分割單，大大方便了客戶的報銷。,39,新華健康保險的六大特性（三）★高度靈活性——新華的健康產(chǎn)品有很多，可供不同需求的客戶選擇。交納保費方式靈活，現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬都可以，且有一定的寬限期。如保單失效了，兩年內(nèi)還可以復效。★高度互補性——新華健康險產(chǎn)品和政府的基本醫(yī)療保險高度互補，相輔相成，共同組成完整的社會保

34、障體系?？梢哉f，交相輝映，錦上添花。兩者都有所長，所短，只有結(jié)合在一起，個人才能達到全面的醫(yī)療保障。,40,最新資訊 住院報銷起點1300元 成都市勞動和社會保障局局長向市政協(xié)匯報工時向記者透露說,“今年的住院起付線本來應(yīng)該是1800元,也就是說住院費用超過這一標準才可報銷,但考慮到多種因素，決定暫緩調(diào)整今年的住院起付線，仍維持1300元不變?！弊≡浩鸶毒€基本是實行基

35、本醫(yī)療保險后定出的一條住院報銷線，根據(jù)每年工資情況而定?；颊咦≡汉螅≡汉筚M用如在住院起付線以下不予報銷，超出住院起付線后按比例報銷，上有封頂。 據(jù)悉，除基本醫(yī)療保險外我市今年還要力爭使90﹪的人員納入企業(yè)補充醫(yī)療保險體系中，新參保單位要把建立補充保險作為準入的條件之一，先建立補充保險，再辦理參保手續(xù)。王局長表示：“為保證成都市民基本醫(yī)療水平不降低，基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、救助醫(yī)療保險三者缺一不可。但現(xiàn)在很多

36、企業(yè)不為職工繳納補充保險，導致百姓享受不到完整的醫(yī)療待遇?！逼髽I(yè)補充醫(yī)療保險即報銷范圍超過封頂線之后的部分，由企業(yè)補充醫(yī)療保險按比例支付 ---摘自2002年4月25日《成都娛樂信報》,41,,,截至今年第一季度本市——清欠職工醫(yī)療費1.48億元 最新資訊 我市醫(yī)療保險改革自啟動以來，目前運行平穩(wěn)基金收支平衡，并清欠了1.48億元企業(yè)拖欠職工的醫(yī)療費用。

37、昨天，市勞動局副局長王德修通報了一年來的情況：新的醫(yī)療保險制度建立后，長期拖欠職工醫(yī)療費問題有了解決的機制，參保前原有的拖欠費用正在陸續(xù)解決，并從制度上基本做到了不發(fā)生新的拖欠。針對部分群眾，尤其是退休職工、慢性病患者反映改革后個人負擔加重的問題，主要是由于企業(yè)補充醫(yī)療保險不到位造成的，而醫(yī)保改革制度設(shè)計是有這個層次保障的。市政府采取了一系列措施，要求所有參加醫(yī)保的企事業(yè)單位都應(yīng)當建立補充醫(yī)療保險。據(jù)悉，基本醫(yī)療保險啟動以來，共收繳各項