生命體征評估及護理陳新新

1、生命體征的評估及護理,護理技能培訓室 陳新新,什么是生命體征？,體溫脈搏呼吸血壓合稱為生命體征是機體內(nèi)在活動的客觀反映是衡量機體狀態(tài)的可靠指標,T 36.3-37.2℃ P 60-100次/minR 16-20次/min BP 90-140/60-90mmHg,生命體征的正常范圍？,體溫的評估與護理,,學 習 內(nèi) 容,正常體溫及其生理變化異常體溫的評估及護理體溫的測量,,,直腸的溫度是最接近人體內(nèi)部溫度

2、,調(diào)節(jié)機制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？感受器是什么？分布于哪里？,體溫相對恒定是什么結(jié)果,這種動態(tài)平衡是怎樣實現(xiàn)的,,是機體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡的結(jié)果,,體溫的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)體溫的主要的中樞在哪里？,,溫度感受器的分布和種類分別是什么？,1）分布：人體的皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官中,2）種類：溫度感受器和冷覺感受器,下丘腦,體溫的調(diào)節(jié),晝夜年齡：兒童？青壯年？老年？性別:女>男運動：其他：飲食

3、、情緒、藥物、環(huán)境：,三、體溫的生理變化,,清晨2時-6時體溫最低、午后1時-6時最高,又稱發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導致體溫升高超過正常范圍,1. 定義,,（一）體溫過高的評估,㈠ 體溫過高的評估,1. 定義,2. 臨床分度,以口腔溫度為例,低熱中等熱 高熱 超高熱,37.3－38.0℃ 38.1－39.0℃ 39.1－41.0℃ 41.0℃以上,人體最高的耐

4、受熱為40.6－41.4℃ 高達43℃極少存活,體溫上升期,特 點：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：疲乏、皮膚蒼白無汗畏寒,㈠ 體溫過高的評估,3. 發(fā)熱過程,,特 點：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：面色潮紅、灼熱 呼吸和心率加快 頭痛頭暈甚至驚厥昏迷,㈠ 體溫過高的評估,

5、3. 發(fā)熱過程,,→高熱持續(xù)期,體溫上升期,,㈠ 體溫過高的評估,3. 發(fā)熱過程,,→高熱持續(xù)期,→體溫下降期,體溫上升期,,特 點：散熱大于產(chǎn)熱 體溫恢復正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷 血壓可輕度↓,稽留熱,,,㈠ 體溫過高的評估,常見于：肺炎 球菌性肺炎傷寒,4. 熱型 體溫曲線的形態(tài)稱為熱型,4. 熱型,馳張熱,稽留熱,,,㈠

6、體溫過高的評估,常見于：敗血癥 風濕熱 化膿性疾病,間歇熱,4. 熱型,馳張熱,稽留熱,,,㈠ 體溫過高的評估,常見于：瘧疾,不規(guī)則熱,間歇熱,4. 熱型,馳張熱,稽留熱,㈠ 體溫過高的評估,常見于：流行性感冒 癌性發(fā)熱,（1）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一次；38.5℃（口溫）以下時4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等,發(fā)

7、熱病人的護理,發(fā)熱病人的護理,（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫（3）補充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補充水分2500～3000ml/d,（4）增進舒適、預防并發(fā)癥休息口腔護理皮膚護理（5）加強心理護理,發(fā)熱病人的護理,由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍體溫不升：體溫在35℃以下,體溫過低的評估,1.定義,體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷

8、低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒,2.臨床表現(xiàn),皮膚：白、紫、涼呼吸心率減慢，血壓降低意識改變甚至昏迷,加蓋衣被等給予熱飲提高室溫暖箱,體溫過低的護理,1.密切觀察 測T:q1h2.保暖措施3.配合搶救4.心理護理,（一）體溫計的種類玻璃汞柱體溫計：口表、肛表、腋表2. 電子體溫計 3. 可棄式體溫計,體溫的測量,測量體溫的方法,1.操作前的準備評估

9、患者并解釋患者的準備體位、情緒運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休 息30min后再測量護士準備用物準備,,,口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時間：3～5min,腋下測溫法要點部位：腋窩深處 時間：10min,直腸測溫法要點部位：肛門內(nèi)3～4cm ；時間：3min,,2、操作步驟,注意事項,檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水。口溫測量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量

10、。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。,注意事項,嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計，及時處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜?？诜扒寤蚺Ｄ蹋员Ｗo消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。,體溫計的消毒及檢查,1.消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)3

11、0min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用,體溫計的消毒及檢查,2.檢查檢查目的：保證測量的準確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。,,,二、脈搏的評估與護理,,,脈搏是怎樣形成的？ 評估脈搏應該評估哪些方面？ 下列病人的脈搏有什么特點？ 高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、 心包積液、,學習內(nèi)容,心臟收縮,一、正常脈搏

12、及生理變化,（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生,,心室射血,,主動脈壓力升高,,管壁擴張,心臟舒張,,動脈管壁彈性回縮,動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏,一、正常脈搏及生理變化,速率（pulse rate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律（pulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等 強度（pulse force）：每搏強弱相同 動脈壁的情況（condition of arteri

13、al wall ）：光滑、柔軟，有一定的彈性,（二）正常脈搏的特征,影響因素？,（一） 脈率異常,二、異常脈搏的評估及護理,速脈(tachycardia)：成人：P > 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(bradycardia)：成人：P ? 60次/min 見于房室傳導阻滯、藥物,間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提

14、前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulse deficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。,二、異常脈搏的評估與護理,（二）節(jié)律異常,洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 絲脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water hammer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pu

15、lse）：器質(zhì)性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞,二、異常脈搏的評估與護理,（三）強度異常,早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,（四）動脈壁的異常,二、異常脈搏的評估與護理,（五）異常脈搏的護理要點,休息與活動加強觀察準備急救物品和急救儀器 心理護理健康教育,二、異常脈搏的評估與護理,三、脈搏的測量,,,,（一）部位,（二）測量步驟,核對、解釋→體位

16、→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄,脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊r１min。,脈搏短絀測一分鐘,（三）注意要點,診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側(cè)肢體。,,三、血壓的評估與護理,血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。,一

17、、正常血壓及生理變化,Systolic pressure，SBpDiastolic pressure，DBpPulse pressureMean arterial pressure，MAP,一、正常血壓及生理變化,（一）影響血壓的因素,一、正常血壓及生理變化,（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓 90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓 60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓

18、30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血壓及生理變化,未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥ 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓≥ 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）,高血壓（hypertension）,二、異常血壓的評估及

19、護理,血壓水平的分類,分 級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85高血壓 ? 140 ? 90 I級高血壓（

20、輕度） 140 ～159 90 ～992級高血壓（中度） 160～179 100～1093級高血壓（重度） ? 180 ? 110單純收縮期高血壓 ? 140 < 90,,,,2004年中國高血壓防治指南,（二）低血壓（hypotension）,血壓低于90／60mmHg，有明顯

21、的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者,二、異常血壓的評估及護理,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充鉀和鈣3. 戒煙限酒4. 控制情緒5. 堅持運動：快速步行6. 加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥,（三）高血壓患者的護理,三、血壓的測量,直接測量法將溶有抗凝藥的長導管經(jīng)皮

22、插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴重休克患者的血壓監(jiān)測。間接測量法,(一）血壓計種類,三、血壓的測量,＊水銀式血壓計＊表式血壓計＊電子血壓計,（二）測量血壓的準備,評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備 病人準備環(huán)境準備 整潔、安靜、光線充足,三、血壓的測量,（三）測量方法,三、血壓的測量,體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與

23、心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線,（三）測量方法,三、血壓的測量,腘動脈體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3－5cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處其余同肱動脈測量法,（三）測量方法,,1. 血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。2. 測量的準確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計3. 正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢

24、體外傷或手術(shù)的病人測血壓應選擇健側(cè)肢體。4. 血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側(cè)對照,（四）注意事項,三、血壓的測量,（五）影響讀數(shù)的因素,三、血壓的測量,四 、呼吸的評估與護理,,（一）呼吸過程,外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸,一、正常呼吸及生理變化,(二）呼吸運動的調(diào)節(jié),1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)2. 呼吸的化學性調(diào)節(jié)3.呼吸的反射性調(diào)節(jié),( 三）正常呼吸及生理變化,1.

25、 呼吸正常值 16～20次/分 2. 生理變化,年齡 新生兒30~40次/min 性別 女高于男 血壓 大幅度變動時可反射性地影響呼吸 體溫 其他：情緒變化、運動、氣壓等,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,二、異常呼吸的評估及護理,（一）異常呼吸的評估,>24次/分,<10次/分,淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停,呼吸與呼吸暫停交替,頻率

26、,深度,節(jié)律,（一）異常呼吸的評估,蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸,二、異常呼吸的評估及護理,聲音異常,胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑,形態(tài)異常,（一）異常呼吸的評估,呼吸困難（dyspnea）,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（二）異常呼吸的

27、護理措施,心理護理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度 保持空氣新鮮，禁止吸煙 調(diào)整體位 根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢 指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰 藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難,用物準備 病人準備步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù) 正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應

28、測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄,三、呼吸測量,1. 深呼吸2. 腹式呼吸3. 縮唇呼吸,四、促進呼吸功能的護理技術(shù),（一）呼吸訓練的技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法,1. 有效咳嗽2. 叩擊 3. 體位引流4. 吸痰法,1. 深呼吸（deep breathing）2. 腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise) 3. 縮唇

29、呼吸(pursed-lipped breathing),四、促進呼吸功能的護理技術(shù),（一）呼吸訓練的技術(shù),1. 深呼吸（deep breathing）,通常用于克服肺通氣不足指導患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣訓練的時間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓練4次，每次5～10min,2. 腹式呼吸,可用于慢性阻塞性肺病患者，以減輕呼吸頻率，增加潮氣量，減少功能殘氣量。訓練時取放松體位，將手放于腹部，用鼻緩慢吸氣時腹部盡可

30、能擴張，然后收緊腹部肌肉，通過縮唇呼出氣體。反復訓練1min，休息2min，每天數(shù)次。,3. 縮唇呼吸,可訓練呼吸肌，延長呼氣時間，增加呼氣時氣道壓力，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出，減少殘余氣量。用鼻吸氣，然后收緊腹肌，緩慢、均勻地通過縮窄的唇呼氣，呼氣時將嘴唇縮成口哨狀,1. 有效咳嗽2. 叩擊(percussion) 3. 體位引流(postural)4. 吸痰法（aspiration of sputum

31、）,四、促進呼吸功能的護理技術(shù),（二）清除呼吸道分泌物,1. 有效咳嗽,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導要點：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓,2. 叩擊（percussion）,方法：手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部時間：餐后2小時或餐前30分鐘進行，15-20分鐘/次，每天2-3次叩擊同時鼓勵患者做深呼吸、咳嗽咳痰,定義：用

32、手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)適應癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者,3. 體位引流(postural drainage),定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法。適用：支氣管擴張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱、牽引、極度疼痛、意識不清者等。,每日2～4次，15~30min/次，之后漱口，記錄引流痰量及性狀,,4.吸痰法(aspiration of

33、 sputum),定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。,4.吸痰法,中心負壓吸引電動吸引器吸痰法步驟：核對、解釋→檢查、調(diào)負壓（小兒<300mmHg，成人300-400mmHg）→吸痰→觀察→記錄→整理消毒。,吸痰前檢查電動吸引器性能是否良好插管時不可使用負壓。吸痰動作輕柔，防

34、止損傷呼吸道黏膜痰液粘稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入每次吸痰時間＜15秒，以免造成缺氧采用左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉的手法。先吸口咽部，再吸氣管內(nèi)分泌物。,注意事項（1）,若鼻腔口腔和氣管切開需要同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。注意觀察患者的反應。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤內(nèi)用物應更換消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次貯液瓶內(nèi)吸出液應及時傾倒，不超過2/3,注意事項（2）,,,指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽

35、和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,（三）氧氣療法（oxygen therapy）,氧療對低張性缺氧患者療效最好，能迅速提高PaO2 、SaO2和CaO2。氧療對心功能不全、休克、嚴重貧血、CO中毒等患者也有一定的療效。,1. 缺氧分類和氧療的適應癥,,適應癥,1.肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困難者3.各種中毒引起的

36、呼吸困難4.昏迷患者5.其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克、分娩時產(chǎn)程過長或胎兒心音不良等。,2. 缺氧程度判斷,根據(jù)缺氧癥狀和血氣分析判斷缺氧程度,3.吸氧裝置,,中心供氧裝置,氧氣筒供氧,氧氣筒內(nèi)的氧氣供應時間：可供應時間= [壓力表壓力-5（kg/cm2)]×氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 ×氧流量（L/min）×60 min,4、方法,鼻導管法、鼻塞法

37、面罩法、頭罩法氧氣枕法氧帳法氣管切開（氣管插管）內(nèi)給氧機械通氣高壓氧艙,氧氣頭罩法,將病人頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當?shù)目障叮乐苟趸间罅艏爸貜臀?。此法主要用于小兒?氧氣枕法,枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用，此法可用于家庭氧療、危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運途中，以枕代替氧氣裝置。,實施：1.裝表法：吹塵－裝表－

38、接濕化瓶－接橡膠管－檢查是否漏氣－關(guān)小開關(guān)2.給氧操作：核對解釋－備膠布－清潔鼻腔－連接鼻導管－調(diào)節(jié)流量－濕潤并檢查－測量插管長度－插管、固定－記錄觀察－交待注意事項－整理用物3.停氧操作：核對解釋－先拔出鼻導管－關(guān)流量開關(guān)－關(guān)總開關(guān)－放出余氣后關(guān)流量開關(guān)－記錄－安置病人－整理用物,鼻導管給氧法（氧氣筒法）,5. 氧療注意事項,嚴格遵守操作規(guī)程，切實做好“四防”，即防震，防火，防熱，防油。供氧應先調(diào)節(jié)流量，再連接鼻導管；停氧時

39、先拔出鼻導管再關(guān)氧氣開關(guān)，中途改變流量時，先分離鼻導管。常用濕化液為蒸餾水，急性肺水腫時用20～30%的乙醇。氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力降至5kg/cm2時，不可再用。對未用和已用完的氧氣筒應分別注明“空”或“滿”的標志。用氧過程中加強觀察。,6.氧療的監(jiān)護,（1）缺氧癥狀：意識、心率、呼吸、血壓、皮膚等（2）實驗室檢查指標：PaO2（正常值95～100mmHg）、PaCO2（正常值35～45mmHg）、SaO2（正常值98

40、％） 等（2）氧氣裝置：有無漏氣、是否通暢。（3）氧療的副作用：當氧濃度高于60%、持續(xù)時間超過24h，可能出現(xiàn)氧療副作用。,1、氧中毒：表現(xiàn)為胸骨后疼痛，干咳和進行性呼吸困難預防:(1)避免長時間、高濃度氧療，當濃度超過60%，吸氧必須間斷，最長不超過48h (2)血氣分析2、肺不張預防：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升,呼吸困難、發(fā)紺、昏迷預防：控制吸氧濃度，鼓勵多翻身、更換體位，促進排痰,6、氧療的副作用,3、呼