生命體征的評(píng)估與護(hù)理

1、生命體征的評(píng)估與護(hù)理,,生命體征 (vital signs),體溫 (temperature)脈搏 (pulse)呼吸 (respiration)血壓 (blood pressure),第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,一、概序：體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,二

2、、正常體溫及生理變化：1、成人正常體溫：2、生理變化：體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)、藥物等出現(xiàn)生理變化，但其變化范圍較小，一般不超過(guò)05℃～1℃。,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,三、發(fā)熱的臨床分級(jí)：,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,四、發(fā)熱的過(guò)程及表現(xiàn)：1、體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱，主要表現(xiàn)皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)。2、高熱持續(xù)期特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡主要表現(xiàn)面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈

3、搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力3、退熱期：特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，主要表現(xiàn)為大量出汗、皮膚潮濕。,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,五、常見熱型：1、稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃，見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。2、弛張熱：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。3、間歇熱 ：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后

4、下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)，常見于瘧疾。4、不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定，見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,六、發(fā)熱患者的護(hù)理措施：1、降低體溫：可選物理降溫和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫。2、加強(qiáng)病情觀察：包括生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；多飲水，每

5、日3000ml。4、促進(jìn)患者舒適休息：高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息。加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔。5、心理護(hù)理：體溫上升期了解心理反應(yīng)，給予精神安慰。高熱持續(xù)期解除身心不適，滿足合理要求。退熱期清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,一、概念：脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏,簡(jiǎn)稱脈搏。,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,二

6、、正常脈搏及生理性變化正常的脈率為60～100 次/分，脈率和心率一致。脈率受年齡、性別、體型、活動(dòng)、情緒、飲食、藥物等因素的影響在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,三、異常的脈搏：1、心動(dòng)過(guò)速：成人脈率＞100 次/分2、心動(dòng)過(guò)緩：成人脈率＜60 次/分3、間隙脈：指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)4、脈搏短絀：指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率5、洪脈：脈搏強(qiáng)而大

7、6、細(xì)脈：脈搏弱而小7、交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏8、奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,四、脈搏的測(cè)量：1、脈搏的測(cè)量部位： 身體淺表靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位，臨床常用的部位是橈動(dòng)脈。2、脈搏的測(cè)量方法：以食、中、無(wú)名指（三指并攏），指端輕按于橈動(dòng)脈處，壓力以能清楚觸到脈搏搏動(dòng)為宜。若發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“停

8、”口令，測(cè)1分鐘。3、注意事項(xiàng)：不可用拇指診脈，以免拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆。活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20分鐘后再測(cè)。,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,一、概念：血壓：血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值。舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值。脈壓：收縮壓與舒張壓之差。平均動(dòng)脈壓：是指在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值，約等于舒張壓＋1/3脈壓。,第三節(jié) 血

9、壓的評(píng)估與護(hù)理,一、影響血壓的因素：每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,三、正常血壓及生理變化：1、正常血壓收縮壓 90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓 60～89mmHg （8～11.8kPa）脈 壓 30～40mmHg （4～5.3kPa)2、血壓的生理變化：血壓收年齡、性別 、晝夜和睡眠、體型、體位、

10、身體不同部位、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等因素的影響。,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,四、異常血壓的評(píng)估：1、高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg 。2、低血壓：血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0 kPa）常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。3、脈壓異常：脈壓增大、脈壓減小。,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,五、測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意：1、定期檢測(cè)校隊(duì)血壓計(jì)。2、

11、測(cè)量前有吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息15到30分鐘后再測(cè)。3、袖帶纏繞要松緊適宜：太松使血壓測(cè)量值偏高，太緊使血壓測(cè)量值偏低。4、對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。5、發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。6、注意測(cè)壓裝置。,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,一、概念：呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸。,第

12、四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,二、正常呼吸：正常呼吸 頻率16～18 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,三、異常呼吸的評(píng)估：1、呼吸過(guò)速：呼吸頻率＞24 次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。2、呼吸過(guò)緩：呼吸頻率＜12次/分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒3、深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫氏呼吸，深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和

13、尿毒癥酸中毒。4、淺快呼吸：淺表而不規(guī)則，見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者。5潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病6、間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸，呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，常在臨終前發(fā)生。7、吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥，常見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫。8、呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫。9、混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均

14、感費(fèi)力，呼氣頻率增加。常見于廣泛性肺部疾病。,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,四、呼吸的測(cè)量：護(hù)士將手按在病人手腕處，已似診脈狀觀察胸部或腹部起伏的次數(shù)，一吸一呼為一次，測(cè)30秒，乘以2。,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,五、注意事項(xiàng)：1.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。 2.危重病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，一分鐘后記數(shù)。。,,謝