生命體征的異常護理

1、生命體征的 評估及異常 的護理,生命體征 vital signs,體溫 body temperature脈搏 pulse呼吸 respiration血壓 blood pressure,,,,為什么要測量生命體征？,是機體內(nèi)在活動的一種客觀反應是評價生命活動質(zhì)量的重要征象是護士評估患者生理狀態(tài)的基本資

2、料,第一節(jié) 體溫的評估與 異常的護理,,體溫（ temperature） 是指機體內(nèi)部的溫度，是機體新陳代謝和骨骼肌運動產(chǎn)生熱量的結(jié)果。,概念,,體表溫度（shell temperature）：是指身體表層的溫度可受環(huán)境、衣著情況的影響。,臨床上所指的體溫是指機體內(nèi)部的溫度。一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近機體內(nèi)部的溫度。,大腦和下丘腦體溫

3、調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用,體溫,基礎代謝食物特殊動力肌肉活動,輻射傳導對流蒸發(fā),皮膚散熱呼吸散熱排泄散熱,,,,節(jié)調(diào)的溫體,,,一、體溫的評估,正常體溫,口溫 36.3~37.2℃ 平均值37 ℃肛溫 36.5~37.7℃ 平均值37.5 ℃（比 口溫高0.3 ~0.5 ℃）腋溫 36.0~37.0℃ 平均值36.5℃（比口

4、 溫低0.3 ~0.5 ℃）,,,影響體溫的因素,晝夜,,,年齡,性別,飲食,運動,情緒,環(huán)境,性別,環(huán)境,1、生命體征？2、體溫的概念？3、體溫的正常值？4、正常體溫的生理變化？,你知道嗎？,異常體溫的觀察,體溫過高體溫過低,體溫過高hyperthermia,體溫過高（發(fā)熱）由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍；腋溫﹥37℃，或口溫﹥37.5℃；肛

5、溫﹥38℃一晝夜溫差波動﹥1℃稱為發(fā)熱。,,體溫評估,引起發(fā)熱的原因,感染性發(fā)熱 臨床上最常見(病原微生物，如細菌、病毒、立克次氏體、原蟲、寄生蟲等感染引起）非感染性發(fā)熱 中樞性發(fā)熱（中暑、腦外傷） 吸收熱（大面積燒傷、內(nèi)出血） 變態(tài)反應性發(fā)熱（風濕熱、藥物熱、輸液反應） 內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱（甲亢）,以體溫升高程度分類(口溫)低熱 37.5℃ ~37.9℃中度

6、熱 38 .0℃ ~38.9℃高熱 39 .0℃ ~40.9℃超高熱 41.0℃及以上,臨床分度,發(fā)熱過程,體溫上升期驟升 數(shù)小時 如肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾等 漸升 數(shù)小時 數(shù)天 如傷寒等 臨床表現(xiàn) 畏寒、皮膚蒼白、干燥無汗、疲乏不適，有時伴寒戰(zhàn)護理：保暖、給予熱飲,,,,高熱持續(xù)期產(chǎn)熱 ===== 散熱臨床表現(xiàn)

7、 皮膚潮紅、灼熱、呼吸加深加快、 食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、便秘 口干、尿少、譫妄、昏迷 護理 對因，物理或藥物降溫,較高,體溫下降期驟降 數(shù)小時 如大葉性肺炎、瘧疾等 驟降者易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象 漸降 數(shù)天 如傷寒、風濕熱等 臨床表現(xiàn) 大量

8、出汗、皮膚潮濕、偶爾有脫水現(xiàn)象護理：及時更換衣被、保暖，密切觀察病情,,,伴隨癥狀,淋巴結(jié)腫大 肝、脾腫大 皮疹 關(guān)節(jié)腫痛,診斷：體溫過高,,熱型,概念: 將不同時間內(nèi)所測得患者的體溫繪制在體溫單上，各點相互連接所構(gòu)成的體溫曲線稱熱型常見熱型： （1）稽留熱 （2）弛張熱 （3）間歇熱 （4）不規(guī)則熱,常見熱型 （1）稽留熱,39 ~40℃左右數(shù)

9、日至數(shù)周波動范圍不超過1℃常見：急性傳染病如肺炎、傷寒等,,,,常見熱型 （2）弛張熱,體溫在39 ℃以上24小時波動在1 ℃以上最低體溫高于正常常見：敗血癥、風濕熱等,,常見熱型 （3）間歇熱,體溫驟升39 ℃以上數(shù)小時或更長時間下降至正?；蛞韵麻g歇反復發(fā)作高熱與正常體溫交替出現(xiàn)常用：瘧疾等,,,常見熱型 （4）不規(guī)則熱,體溫變化不規(guī)則持

10、續(xù)時間不定常見：流感、腫瘤發(fā)熱等,,體溫過低(hypothermia),分度輕度：32—35℃中度：30—32℃重度： <30℃ 瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度 23—25℃,定義：指機體低于正常溫度。 當溫度低于35.0℃以下時，稱體溫不升。,體溫過低,原因： 體溫調(diào)節(jié)中樞異常：受損、發(fā)育未成熟如腦外傷

11、 脊髓損傷、藥物中毒等 產(chǎn)熱減少：營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病如甲減。 散熱過多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉。 常見：早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良、極度衰竭的患者 是一種危險信號，提示疾病的嚴重程度及不良預后。,體溫過低,臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)，體溫不升， 皮膚蒼白， 血壓下降 脈搏細弱，心率呼吸慢， 反應遲鈍，尿量減少， 意識障礙，昏迷等。,,1、發(fā)熱的臨床分度2、發(fā)熱的臨床過程3、熱型4、體溫過低的

12、常見疾病,你知道嗎？,二、異常體溫的護理,體溫過高的護理體溫過低的護理,體溫過高的護理,目標護理措施1、觀察 2、降溫 3、保暖 4、補充營養(yǎng)和水分 5、促進患者舒適 6、安全護理 7、心理護理

13、 8、健康教育,（1）觀察,每隔4h測體溫一次，正常3d后，2次/d。面色、R、P、BP異常的處理,物理降溫局部冷療：冷毛巾、冰袋、化學制冷袋全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴,藥物降溫 對年老體弱及心血管疾病者，注意藥物的劑量，防止虛脫,降溫措施后30min后測量體溫,（2）降溫,（4）補充營養(yǎng)和水分,食物 低脂高蛋白高維生素水 2500---30

14、00ML補液 補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì),（3）保暖 （寒戰(zhàn) 室溫 穿衣等）,（5）促進患者舒適,休息,口腔護理,皮膚護理,（6）安全護理 保護具（7）心理護理 （ 關(guān)心 解答 滿足 緩解）（8）健康教育 方法,病歷：王××，男，21歲，因急性粒細胞性白血病于2000年12月25日收治入院，

15、入院時生命體征正常，但12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T 39.9℃，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐懼，若你是當班護士，針對該患者的護理診斷的首優(yōu)問題是什么？采取哪些護理措施？,高熱患者的護理,患者因急性粒細胞性白血病于2000年12月25日收治入院，入院時生命體征正常，12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T 39.9℃，伴有抽搐，感到恐懼，若你是當班護士，針對該患者的護理診斷的首優(yōu)問題是什么？采取哪些護理措施？,觀察病情,降溫,維持水電平衡,補

16、充營養(yǎng),預防并發(fā)癥、增進舒適,加強心理護理,體溫過高：,,體溫過低的護理,目標 護理措施評估 ：收集資料 原因觀察：生命體征 每小時1次（至少）保暖：熱飲、環(huán)境溫度（24 ℃） 。 心理護理健康教育：方法,體溫 過高 的護理,你知道嗎？,三、體溫計種類與構(gòu)造,玻璃汞柱式體溫計（玻璃水銀體溫計）電子數(shù)字式體溫計可棄式化學體溫計,體溫計種類與構(gòu)造,玻璃汞柱式體溫計（最常用）口

17、表、肛表、腋表,體溫計種類與構(gòu)造,電子數(shù)字式體溫計,體溫計種類與構(gòu)造,可棄式化學體溫計,體溫的測量,工具 玻璃水銀體溫計,＊清點、檢查體溫計,＊選擇正確方法和避免影響測量值的活動,精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者----不宜用口表腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞患者----不宜用肛表,,,實施,1、口腔測溫法部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩 時間：3min,,,,,2、腋下測溫法部位

18、：腋窩深處 時間：10min,3、直腸測溫法部位：肛門內(nèi)3~4cm 時間：3min,體溫測量的注意事項,1、不宜測口溫2、不宜測肛溫3、意外的處理4、防測量不準5、體溫與病情不符,各種測量 體溫的 方法及 注意事項,你知道嗎？,＊體溫計的清潔消毒——“二消毒一清洗” 消毒液浸泡5min 清水沖凈

19、擦干 35 ℃ 消毒液浸泡30min 冷開水沖凈擦干備用消毒靈 2000mg/L,,體溫計的檢查法,方法：體溫計甩至35 ℃以下同時放入40 ℃溫水中3分鐘后取出讀數(shù)相差0.2 ℃以上、水銀柱出現(xiàn)裂隙、水銀自行下降， 體溫計不能使用,,,,,體溫計的消毒體溫計的檢查方法,你知道嗎？,小結(jié),掌握體溫的概念、正常值，異常體溫的觀察與護理，測量體溫的方法。理解體溫的生理變化