高血壓劉慶飛

1、高血壓,信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院劉慶飛,1. 掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2. 熟悉較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類(lèi)及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類(lèi)型；高血壓急癥的治療,目的和要求,一 定義,以動(dòng)脈血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，

2、簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭；心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓新定義----高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素。,二 高血壓的分類(lèi),根據(jù)病因分類(lèi)最常用，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血

3、壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱(chēng)高血壓病，是指原因不明的高血壓，可能由遺傳、吸煙、飲酒、過(guò)量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱(chēng)多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡(jiǎn)單而清楚，故又稱(chēng)單原因性高因壓。占5%-10%。,血壓水平的定義和分類(lèi)(WHO, 2005）,類(lèi)　別　　　　　　收縮壓(mmHg)　舒張壓(mm

4、Hg) 正常血壓 　　　　　 <120　　 <80 正常高值 　　　　120-139　　 80-89 高血壓 　　 1級(jí)高血壓(“輕度”) 　 140～159 　90～99 2級(jí)高血壓(“中度”)　 　160～179 100～109 3級(jí)高血壓(“重度”) 　≥180 　 ≥110 單純收縮期高血壓 　≥140

5、 　 <90,,,,2007 歐洲高血壓指南高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,,,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,,1、當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。2、上述高血壓的診斷必須非藥物狀態(tài)下（30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食物）二次或二次以上非同日，多次重復(fù)血壓測(cè)得的平均值為依據(jù)。安靜休息5分鐘，測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。若舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后

6、再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值 。3、標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)為最基本、最可靠的測(cè)量工具 。4、門(mén)診偶測(cè)血壓仍被視為最基本的指標(biāo) 5、既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓 。6、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（≥18歲），對(duì)于少年兒童，目前尚無(wú)公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。,臨床上執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意,高血壓流行的一般規(guī)律,我國(guó)人群高血壓患病率變化趨勢(shì) 高血壓知曉率，治療率和控制率心腦血管

7、病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素,,,,三 發(fā)病率 高 致死率 高 高 致殘率 高,,治療現(xiàn)狀 不愛(ài)用藥 三 不規(guī)律服藥 不 不難受不吃藥,,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）,,,高血壓患病率,年齡（年）,高血壓發(fā)病率（%）,收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg,高血壓

8、是患病率最高的臨床綜合征之一,四 發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗,病 因,遺傳因素： 可能存

9、在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,14,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡

10、 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 吸煙、長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張,發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn),15,各種病因,皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動(dòng)脈阻力增加,

11、,高血壓,發(fā)病機(jī)制腎性水鈉潴留,各種病因,,腎性水鈉潴留,,為避免組織過(guò)度灌注,機(jī)體代償,,小動(dòng)脈阻力增加,,高血壓,發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),,血管收縮,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,鈉泵活性降低,,鈣泵活性降低,心、血管重構(gòu),,,,高血壓,發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗,胰島素抵抗,,高胰島素血癥,,,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,,,高血壓,發(fā)病機(jī)制腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS),血管緊 張素

12、Ⅰ,血管緊 張素原,血管緊 張素Ⅱ,小動(dòng)脈平滑肌收縮,醛固酮分泌增加,交感神經(jīng)興奮,血壓增高,,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE,,,心、血管重構(gòu),,,直 接,間 接,心 臟,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?心力衰竭,,,五 病 理,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦

13、梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化,六 臨床表現(xiàn),㈠癥狀:1》大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)2》可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀3》約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)4》體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音,１、心

14、：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。２、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。３、腎：腎硬化和腎動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。４、血管：主動(dòng)脈夾層，破裂可致命。,（二）并發(fā)癥的表現(xiàn),㈢ 臨 床 類(lèi) 型--1、惡性高血壓,臨床特點(diǎn)：① 發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中、青年。② 血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。③ 癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底

15、出血、滲出和乳頭水腫。④ 腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。惡性高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時(shí)治療或治療不當(dāng)有關(guān)。病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。,２、高血壓危象,在高血壓病程中，由于周?chē)茏枇Φ耐蝗簧仙獕好黠@升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或

16、高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。,３、高血壓腦病,是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機(jī)制可能為過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，液體滲入腦血管周?chē)M織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐

17、、昏迷。,⒋老年人高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲，達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)即為老年人高血壓臨床特點(diǎn)：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主。2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)。3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見(jiàn)4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。,,老年人血壓波動(dòng)大、白大衣高血壓發(fā)病率高，在測(cè)量血壓時(shí)，不能僅憑一次血壓測(cè)定值作為高血壓診斷或療效判斷依據(jù)，應(yīng)多次、間隔測(cè)量血壓。有條

18、件者最好做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，排除白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。,八 實(shí)驗(yàn)室檢查,◆常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖◆特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、血漿腎素活性等,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPM,正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高

19、，在上午6~10時(shí)及下午4~8時(shí)各有一高峰。輕中度高血壓病人也有類(lèi)似現(xiàn)象。,可參照以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓值<130／80mmHg，白晝均值<135／85mmHg，夜間<125／75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低10％~20%（dipper type，杓型）；如降低不及10％，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失（非勺型）。,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓正常值,高血壓心臟肥大心電圖,九 診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的診斷必須以未服用降壓

20、藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,,,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),,用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；

21、超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)—注釋,不同地區(qū)血壓的定義和分類(lèi),十 鑒別診斷---繼發(fā)性高血壓,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄,,治

22、 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,高血壓治療四大目標(biāo),長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量,治療策略--啟動(dòng)高血壓的治療條件,2005

23、年高血壓指南,檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷,低危,中危,高危、很高危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,立即藥物治療,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,,,,改善生活行為,適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 控制鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 戒煙； 限制飲酒； 適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。,降壓藥物治療,適用于：

24、 1、血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為仍未獲有效控制； 2、高血壓2級(jí)或以上； 3、高危和極高?；颊撸?4、高血壓合并糖尿病或已有心腦腎眼等靶器官損害和并發(fā)癥。,降壓治療的益處,平均下降腦卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓

25、控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg,血壓控制目標(biāo)值,1.藥物--利尿劑,排鉀利尿劑 噻嗪類(lèi)（皮質(zhì)）：氫氯噻嗪 袢利尿劑（髓質(zhì)）：速尿 保鉀利尿劑：（遠(yuǎn)曲小管

26、）氨體舒通適用于輕、中度高血壓。能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類(lèi)利尿劑的主要副作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量；痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。吲達(dá)帕胺：具有鈣拮抗作用的新型利尿劑，作用部位與噻嗪類(lèi)相同，利尿作用弱。伴腎功能不全、心功能不全、糖尿病、高血脂者均可選用。,,,利尿劑的適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓

27、；合并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,2.藥物--β受體阻滯劑,選擇性（β1）：阿替洛爾、比索洛爾、 美托洛爾（倍他樂(lè)克）； 非選擇性（β1與β2）：普萘洛爾（心得安） 兼有α1受體阻滯：拉貝洛爾、卡維地洛,,β受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：各種程度

28、高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。不良反應(yīng)：主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平 非二氫吡啶類(lèi)：維拉帕米（異搏定）、

29、 地爾硫卓（恬爾心）、 氟桂嗪起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑。副作用：可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不

30、宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,,鈣通道阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,卡托普利、依那普利、貝那普利。起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。特別

31、適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。禁忌證：高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用；血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用。,4.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦。起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用。作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激

32、活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，但不容易引起刺激性干咳。,5.血管擴(kuò)張劑,鈣拮抗劑間接擴(kuò)張血管 α阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）直接擴(kuò)張血管（機(jī)制未明）：硝普鈉 用于高血壓急危病癥，如高血壓危象、高血壓腦病等；急性左心衰。應(yīng)避光使用。 副作用：血壓下降過(guò)低；

33、 硫氰酸鹽蓄積中毒，可致組織缺氧、代酸。,,針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)確立的個(gè)體化治療,心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。 事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完全一致。,1. 首選藥物和開(kāi)始劑量（小劑量）,各個(gè)臨床方案選用的

34、首選藥各不相同，但無(wú)論選哪一類(lèi)藥，第一步均為小劑量。都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。 JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些有高危因素的患者可選用其他類(lèi)降壓藥。歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者具體情況由醫(yī)師選用。雖然每步間隔的時(shí)間不等，但間隔期均較長(zhǎng)

35、，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。,2. 不同類(lèi)別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,不同類(lèi)別降壓藥的聯(lián)合，可增強(qiáng)降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNC VII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價(jià)格低廉。JNC VII提出：患者血壓比目標(biāo)水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類(lèi)藥物是噻嗪類(lèi)利尿

36、劑。,,,ACEI,降壓治療方案及原則,合理的聯(lián)合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類(lèi)型），而不是加大第一種藥物的劑量。目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類(lèi)的降壓藥物； 由效劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案： 利尿劑 ＋ACEI /ARB ;

37、 利尿劑 ＋β受體阻滯劑 ; 鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ； 鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。3種降壓藥物聯(lián)用除非

38、有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。,,,,,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,注：A：ACEI或ARB； B：β受體阻滯劑； C：二氫吡啶類(lèi)鈣阻滯劑； D：噻嗪類(lèi)利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑； F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量

39、開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,確診高血壓,單藥,聯(lián)合,血壓<160/100mmHg; 或低危患者,血壓≥160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者,對(duì)象,C,A,D,B,C+A,C+D,C+B,A+D,,,F,C+A+D,C+A+B,A+D+α,,,,,,第一步,第二步,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣

40、拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。盡可能用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,,心力衰竭和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；

41、ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,常用降壓藥的適應(yīng)癥,頑固性高血壓的治療,概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱(chēng)為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治

42、療。,頑固性高血壓的常見(jiàn)原因,血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類(lèi)抗炎藥物；擬交感胺類(lèi)藥物；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,頑固性高血壓的常見(jiàn)原因,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重

43、。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和長(zhǎng)期吸煙。,高血壓急癥,概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。治療原則：迅速降低血壓。,,控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最

44、大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓、拉貝洛爾,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一

45、般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,,幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原

46、則,繼發(fā)性高血壓,定義：繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 。繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥。心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,繼發(fā)性高血壓的篩查對(duì)象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓

47、患者,急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加；RAAS激活與排鈉激素減少；高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的病因與機(jī)制,腎實(shí)質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。,腎實(shí)質(zhì)

48、性高血壓的治療,是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎；腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良；動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。,,腎血管性高血壓,臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。 多有舒張壓中、重度升高； 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音； 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助診斷； 腎動(dòng)脈造影可明確診斷。,,腎血管性高血壓的診斷,經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)

49、 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不宜上述治療的可采用藥物治療。 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。,,腎血管性高血壓的治療,病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥。 血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多

50、（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療。 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：

51、首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,,嗜鉻細(xì)胞瘤,病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音；胸片見(jiàn)肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。治療：血管手術(shù)療法。,,主動(dòng)脈縮窄,皮質(zhì)醇增多癥,病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。診斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛

52、發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類(lèi)固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。,老年高血壓,老年高血壓病人有以下特點(diǎn)：收縮壓升高明顯；血壓隨體位變動(dòng)而變化；血壓隨季節(jié)、晝夜變化；容易發(fā)生合并癥；有高血壓比無(wú)高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0倍。在血壓測(cè)量值增高的老年人中，有部分人實(shí)際血壓并不高。這主要是因其肱動(dòng)脈硬化，袖帶

53、不能正常壓迫而致。這種假象稱(chēng)之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢(shì)，不能貿(mào)然降壓。,老年高血壓患者的治療,老年高血壓患者血壓的目標(biāo)值： 收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，而舒張壓降至70mmHg以下可能不利。降壓藥的不良反應(yīng)如低血鉀、體位性低血壓、腦血流量減少、糖代謝障礙、血尿酸升高，常對(duì)老年人的健康產(chǎn)生不良影響。提倡先用一種降壓藥，力求摸索出最小的有效劑量。,老年高血壓患者的藥物選擇,鈣離子拮抗劑——可作為治療老年高血壓的一線藥

54、物。特別適用于老年收縮期高血壓患者，對(duì)于有心臟并發(fā)癥的老年高血壓患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑。它無(wú)反射性心跳加快的副作用，并有擴(kuò)張粥樣硬化狹窄血管作用。利尿劑——由于隨年齡導(dǎo)致的處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類(lèi)藥物可有助于緩解水鈉潴留，長(zhǎng)期服用此類(lèi)藥物可以造成多種代謝障礙。ACEI——無(wú)體位性低血壓及反射性心率加快的副作用，很適用于老年病人。此藥的咳嗽不良反應(yīng)與劑量有密切的關(guān)系。β-受體阻滯劑——缺點(diǎn)是中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，如嗜

55、睡、乏力等。可導(dǎo)致糖耐量降低、血清總膽固醇和甘油三酯升高。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑——對(duì)改善心功能、降低蛋白尿有較為明顯的效果，臨床應(yīng)用副作用少見(jiàn)，極少發(fā)生咳嗽。,老年病人不適用的降壓藥物,根據(jù)老年人容易發(fā)生直立性低血壓的特點(diǎn)，強(qiáng)利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、α-受體阻滯劑等應(yīng)避免使用，此外，如利血平、可樂(lè)寧、等藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)盡量避免，以防產(chǎn)生精神抑郁等副作用。,婦女高血壓,圍絕經(jīng)期高血壓：鑒于存在一定程度的高胰島素血癥及胰島

56、素抵抗，腎素-血管緊張素系統(tǒng)參與婦女高血壓的機(jī)制，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）為原則，效果不滿意時(shí)利尿劑及小劑量β受體阻滯劑也可在一定范圍內(nèi)使用。經(jīng)前期緊張綜合癥高血壓：經(jīng)前認(rèn)真檢測(cè)血壓。在6-10天時(shí)進(jìn)行低鹽飲食<6g/d，嚴(yán)重時(shí)加用利尿劑。并加用鎮(zhèn)靜劑。,妊娠高血壓,妊娠高血壓綜合征：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫，稱(chēng)為妊娠高血壓綜合征。 妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿 。先兆

57、子癇：是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常，發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤(pán)血流減少可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩或胎死宮內(nèi)。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。,,處理原則——依據(jù)血壓水平、妊娠年齡及來(lái)自母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案，包括研究管理，限制活動(dòng)，建議正常飲食。 加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐： 硫酸鎂 、鎮(zhèn)靜劑 積極降壓 是否終止妊娠：輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴(yán)密的母、兒監(jiān)測(cè)下，至妊娠37周，若病情仍不

58、好轉(zhuǎn)，可根據(jù)產(chǎn)科情況決定終止妊娠的方法。重度妊娠高血壓綜合征：胎齡>37周，及時(shí)終止妊娠；胎齡<35周，促胎肺成熟后終止妊娠。,妊娠高血壓降壓藥的應(yīng)用,常用于緊急降壓的藥物： 硝苯地平：10mg口服，必要時(shí)60分鐘后再 給藥。 拉貝洛爾：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。常用于緩慢降壓的藥物： 阿替洛爾：100mg，1次/日（可引起心動(dòng)過(guò)緩）長(zhǎng)期使用?β-受體阻斷劑，有

59、引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用（潛在的協(xié)同作用可導(dǎo)致低血壓）。,孕期不宜使用的降壓藥,ACE-I：可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：副作用同上。利尿劑：可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存