2011年6月醫(yī)療質量檢查情況匯報

1、愛嬰醫(yī)院復核——管理組標準解讀及工作流程,,一票否決（2條）,標準一 嚴禁醫(yī)療機構及其人員推銷宣傳母乳代用品。標準六 醫(yī)院所需奶粉應從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助。,標準解讀,標準一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。（20分）具體指標（一）建立愛嬰醫(yī)院領導小組和技術指導小組。（10分）,標準一（續(xù)）,1、領導小組由醫(yī)院醫(yī)務處（科）牽頭組織，由業(yè)務院長、醫(yī)務處（科）、護

2、理部、產科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦保科、兒?？啤⒔】到逃?、營養(yǎng)科等主任組成，職責分工明確。（4分）2、技術指導小組由產科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦?？?、兒?？?、感染科、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長組成，職責分工明確。（3分）,標準一（續(xù)）,3、有愛嬰醫(yī)院年度工作計劃、總結、督導檢查記錄和改進措施。（3分）具體指標（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應與WH

3、O《促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度》保持一致。（3分）,標準一（續(xù)）,2、在產科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內容。（3分）3、嚴禁醫(yī)療機構及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）4、將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學需要剖宮產率納入產科、兒科醫(yī)療質量管理體系，納入產科、兒科醫(yī)護人員崗位責任目標體系。（4分）,標準二、對全體醫(yī)護人員進

4、行必要的管理和技術培訓。具體指標1、每年對全體醫(yī)護人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識的培訓。（2分）2、利用崗前教育，對新參加工作人員進行不少于18小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術培訓。（2分）,標準四 2、制訂降低剖宮產制度和措施（2分）標準五 1、將母乳喂養(yǎng)指導納入常規(guī)護理工作 程序，對產婦進行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導標準六 4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在

5、配奶區(qū)完成，做到現配現用，清潔配制（4分） 5、醫(yī)院所需奶粉應從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助。,標準七 4、產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）查看培訓資料標準十 促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續(xù)服務。（12分）具體指標 （一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓。（3分）查看培訓資料（二）配合基層醫(yī)療機構做好產婦、嬰兒出院后母

6、嬰保健服務工作。（2分）,標準十 （續(xù)）（三）愛嬰醫(yī)院應建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。（3分）（四） 利用各種形式，為出院產婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務。設立本機構母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產婦。（4分）,聽匯報查閱文字材料查看現場環(huán)境口頭詢問電話回訪分值統計監(jiān)考,1、愛嬰醫(yī)院十項措施落實情況2、領導小組、技術指導小組工作情況3、匯報時間15分鐘，PPT文件4、監(jiān)考（十名醫(yī)務人員）,1、2

7、014年度計劃、檢查、活動、總結2、督導、計劃落實、工作記錄、持續(xù)性改進3、醫(yī)院提供相關的記錄，如：開會記錄， 檢查記錄，問題解決的方法。4、檢查方法：查看文件、記錄,張貼《本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》《WHO促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》《國際母乳代用品銷售守則》（3個十條）《本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》與《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度》保持一致檢查方法：巡視醫(yī)院（產科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)

8、域）,專人負責固定場地必要的設施、設備宣傳資料課表公布培訓教材，課件包括九項知識要點2014年授課記錄、簽到,時間：新員工18小時培訓，復訓3小時內容：愛嬰醫(yī)院的十項措施，政策，母乳喂養(yǎng)知識，技術 考核：理論考核試卷，操作考核記錄檢查方法：查看培訓計劃、課程表、培訓教材、培訓考核記錄、考核試卷,查看母乳代用品配置和使用管理制度正規(guī)零售渠道購買，保留購買的發(fā)票。不能接受饋贈及贊助需要加奶的新生兒，奶粉醫(yī)院提供方

9、法：查看發(fā)票，奶粉有效期，是否遮蓋商標。,母乳喂養(yǎng)相關知識的宣傳院內小賣部、母嬰同室不能有奶瓶、奶頭、奶粉嚴禁機構及工作人員推銷母乳代用品，發(fā)現此問題一票否決檢查方法：巡視醫(yī)院詢問孕婦5人：奶粉推銷、母乳喂養(yǎng)知識,各級人員崗位責任制要有母乳喂養(yǎng)的相關內容母乳喂養(yǎng)指導納入常規(guī)護理工作程序母乳喂養(yǎng)是責任護士工作重要內容之一檢查方法： 查看工作規(guī)范、制度、指標 查看

10、產科、兒科病程和護理記錄,對社區(qū)進行培訓，幫助社區(qū)建立支持組織愛嬰醫(yī)院有咨詢門診，有專人負責有熱線電話，線路暢通檢查方法：詢問、巡視、打電話回訪出院產婦10名、查閱10份《孕產婦保健手冊》個人信息填寫情況,小結,五個80% 一個90% 兩個100%