朱艷萍crrt講義

1、CRRT---護(hù)理,朱艷萍東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU,內(nèi)容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理,CRRT,CRRT =ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT 連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRT,CRRT的功能,CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除

2、、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害,適應(yīng)癥,一般認(rèn)為針對(duì)腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢--預(yù)防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開始CVVH，控制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，防止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時(shí)間等在歐洲--已被廣泛認(rèn)同制定--規(guī)程,內(nèi)容提要

3、,1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理,CRRT與ICU,在歐美的重癥護(hù)理醫(yī)學(xué) Intensive Care Medicine里，治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺(tái)灣、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已經(jīng)超過15年中國1983年 腎科90年代CRRT 開始在ICU應(yīng)用,SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Con

4、tinuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治療方式,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options --SCUF,,,,,Continuous Veno-

5、Venous Hemodialysis,,,,,,,Therapy Options --CVVHD,透析液,Hemofiltration—血液濾過,作用原理-對(duì)流,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options-- CVVH,No dialysate,降低 HCT, 減少血液凝固的危險(xiǎn)Higher UF超濾液中溶質(zhì)的濃度低于血漿的濃度,,前稀釋,后稀釋,置換液速度緩慢

6、 需要使用抗凝劑超濾液中溶質(zhì)的濃度為血漿的濃度,ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,Therapy Options --CVVHDF,16,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,比 較,共同點(diǎn)：C =continuous,內(nèi)容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理,Characteristic GamCath® catheter

7、(double lumen),Four holes for venous return,,Art. Insert,,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstück,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of

8、catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,Catheter – Insertion (right/left),long-term access patient comfort,easy to insert good blood flow conditions kinking infections,Femoral (acute-access),Subclavian,Jug

9、ular,easy to insert stenosiskinking,CHOOSE THERAPY 選擇治療方式,請直接按壓所需的治療模式鍵,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,,,,,,CRRT,,配套連接病人,內(nèi)容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理管理護(hù)理管理常見并發(fā)癥常見報(bào)警及處理,CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有

10、多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,護(hù)士需要明確的事項(xiàng),稀釋法—配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,預(yù)充液置換液透析液抗凝劑,設(shè)置

11、流速時(shí)應(yīng)注意的問題,血流速起始100~120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過于濃縮交換率：透析量與血流速的關(guān)系抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量,設(shè)置平衡,上小時(shí)總平衡-100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉(zhuǎn)速150ml/minFluid Removed 450ml其他輸液10

12、0ml沖洗250ml本小時(shí)平衡要求：-150ml如何設(shè)置？,方法 調(diào)整 觀察濾出液2000ml置換液1450ml其他輸液50mlFluid Removed500ml沖洗200ml,全自動(dòng)設(shè)置負(fù)平衡半自動(dòng)根據(jù)出量調(diào)整入量,中途調(diào)整平衡,2.原設(shè)置平衡：-200ml/h15分鐘后醫(yī)囑：本小時(shí)需負(fù)平衡350ml如何改變設(shè)置？,方法后45分鐘超濾 速度400ml/h200+(350-200)/45*6

13、0=400濾出液增加200ml/h (350-200)/45*60輸液減少200ml/h沖洗液減少200ml/h（置換液減少200ml/h）,速 度總 量,常用的抗凝方法,無抗凝劑全身抗凝局部抗凝,前稀釋、鹽水沖洗肝素低分子肝素枸櫞酸鈉,內(nèi)容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理管理護(hù)理管理常見并發(fā)癥常見報(bào)警及處理,常見并發(fā)癥及護(hù)理,低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染

14、低溫,關(guān)注細(xì)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn),低血壓,原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR ↑煩躁打哈欠無意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥,出血傾向,局部：穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB 陽性、咖啡色、血性，大便：OB 陽性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識(shí)的改變處理：抗凝劑減量或停用,內(nèi)環(huán)境紊亂,表現(xiàn)血糖：升高電解質(zhì)：低、高，變化過大滲透壓：變化過大

15、血?dú)猓核釅A處理：修改配方及CRRT方案,感染,導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作：無菌面（屏障）、熟練導(dǎo)管留管期間護(hù)理全身感染,低溫,血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱,內(nèi)容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理管理護(hù)理管理常見并發(fā)癥常見報(bào)警及處理,常見故障來源,來源導(dǎo)管機(jī)器,連接固定方向流量不夠?qū)Ч懿糠止Ｗ柩萘?常見報(bào)警,壓力報(bào)警ACCESS PRESSUR

16、E動(dòng)脈壓RETURN PRESSURE靜脈壓其他報(bào)警TMP △PAIR IN BLOOD血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMPTY置換液袋已空,動(dòng)脈壓≤ -350mmHg,原因動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)手動(dòng)解決問題,CONTINUE動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),

17、靜脈壓≥350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈,TMP,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量,TMP報(bào)警處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位 （ TMP ＝0）真：TMP

18、 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上,TMP報(bào)警處理,增加血流速減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,△P,△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0~150mmHg,△P過高處理,0~150mmHg 正常范圍 150~200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因：

19、管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時(shí)應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)，請勿回血，以免引起血栓,濾器阻塞,濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng) TM