crrt管路管理與護(hù)理金艷鴻

1、CRRT的管理與護(hù)理,金艷鴻首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院,CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無(wú)尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,需要明確的事項(xiàng),稀釋法—配套選擇時(shí)置換液CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)

2、目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,,設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,血流速　起始100~120ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過(guò)于濃縮抗凝劑配制 無(wú)肝素血濾、低分子肝素、肝素、枸櫞酸抗凝平衡應(yīng)考慮所有出入量,儀器準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備,濾器、管路置換液、透析液治療盤(pán)、一次性無(wú)菌治療巾、安爾碘紗布2塊。 5ml注射器1付、20ml注射器

3、2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）,病人準(zhǔn)備,安慰病人，告知治療時(shí)間，以取得病人的配合神志不清躁動(dòng)的病人約束上下肢擺好體位，監(jiān)測(cè)生命體征。,預(yù)沖管路,預(yù)沖　至少兩個(gè)循環(huán)：NS1000ＭＬ＋肝素100ｍｇ　　　　　　　　NS1000ＭＬ　氣泡排盡預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無(wú)氣泡，再次檢查各個(gè)連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。,管道連接,可靠、安全再循環(huán)率,病人血管通

4、路準(zhǔn)備,按無(wú)菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒(méi)阻力說(shuō)明A管通暢）再將血液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好,連接病人,將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的Ａ端連接開(kāi)泵，泵速＜100ml/min當(dāng)血液引至濾器的A端時(shí)可在采樣口抽血測(cè)凝血時(shí)（肝素前凝血時(shí)）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時(shí)關(guān)血泵連

5、接病人深靜脈置管的V端開(kāi)血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化當(dāng)血泵升至所需速度時(shí)，再調(diào)試補(bǔ)液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）,結(jié)束治療,選擇回血程序回血時(shí)血泵速度：80-100ml/min 斷開(kāi)A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 ）

6、最后以無(wú)菌肝素帽旋緊A . V端口,以無(wú)菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動(dòng).,常見(jiàn)報(bào)警及處理,壓力報(bào)警ACCESS PRESSURE 動(dòng)脈壓RETURN PRESSURE 靜脈壓其他報(bào)警 TMP △PAIR IN BLOOD 血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMP

7、TY 置換液袋已空,治療中的典型壓力,,,動(dòng)脈壓≤ -350mmHg,原因動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng),動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),動(dòng)脈壓≤ -350mmHg,處理檢查管路,有無(wú)打折轉(zhuǎn)動(dòng)插管，觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢查插管是否通暢重新擺好體位。,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),靜脈壓≥350mmHg,確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁Ｖ

8、插管阻塞，有血栓形成體外循環(huán)Ｖ端凝血血壓升高，血流速度加快，改變體位,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),靜脈壓Ｖ壓下降,原因血壓下降血流速度減慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過(guò)量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。,靜脈壓Ｖ壓下降,處理血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無(wú)誤后開(kāi)泵治療期間每小時(shí)檢查連接處。,TMP、 △P,△P（

9、濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0~150mmHgTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0~300mmHg,TMP報(bào)警,TMP=0濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過(guò)度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng) TMP達(dá)到或

10、超過(guò)450mmHg2. 或△P達(dá)到或超過(guò)+250 mmHg,TMP過(guò)高處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：TMP 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速減低病人每小時(shí)脫水量增加抗凝劑用量處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,△P過(guò)高處理,0~150mmHg 正常范圍 150~200mmHg偏高250mmHg

11、最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無(wú)有效降低△P時(shí)應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓,凝血,原因高凝狀態(tài)肝素量不足靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。,無(wú)肝素治療,使用無(wú)肝素透析時(shí)，預(yù)沖管路時(shí)先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗無(wú)肝素透析時(shí)，每30’-60’沖洗體外循環(huán)

12、管路一次血濾開(kāi)始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未達(dá)到所需泵速之前，不要開(kāi)啟超濾泵各個(gè)連接部位是否牢固，每小時(shí)檢查一次插管有無(wú)滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,枸櫞酸抗凝,優(yōu)點(diǎn)：體外抗凝動(dòng)脈端接枸櫞酸抗凝液，靜脈端接鈣藥品： 枸櫞酸抗凝液（血液保存液） 置換液：NS3000ml+5%GS1000ml+5%碳酸氫鈉200ml+鉀鎂（無(wú)鈣）,Pressure壓力監(jiān)測(cè),防凝血設(shè)計(jì)的壓力監(jiān)

13、測(cè)系統(tǒng),排氣室內(nèi)部的倒錐形設(shè)計(jì)減少了血流停滯，后稀釋置換液的覆蓋層隔離了血液與空氣的接觸,,,,- 可容許同時(shí)進(jìn)行前/后稀釋治療。平衡篩濾系數(shù)和抗凝之間的關(guān)系。,- 當(dāng)使用第五個(gè)泵（PBP）補(bǔ)入前稀釋置換液時(shí)，可以起到?jīng)_洗抗凝的作用。,- 第五個(gè)泵可用作枸櫞酸抗凝的輸液泵。,,漏血報(bào)警,原因 透析器破膜漏血檢測(cè)裝置失靈，用白紙比較觀察。處理一般小量漏血可以先回血后更換濾器如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測(cè)器報(bào)警,血

14、液中有氣泡,清除氣泡在蘭色樣品部位以上夾住靜脈管道將連接注射器的針頭插進(jìn)取樣口，抽出氣泡拔出針頭，拔開(kāi)靜脈管道的夾子重復(fù)以上操作，直到空氣排盡，然后打開(kāi)靜脈管道，CONTINUE,預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查更換置換液置換液稱沖洗：不能離開(kāi),,,,,空氣栓塞,臨床表現(xiàn)　　　病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。處理關(guān)泵，夾住V管路，排氣將病人處于左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房，當(dāng)血液循環(huán)到達(dá)右心室時(shí)，不斷有小

15、量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。立即給病人吸純氧。,肝素口、外液口、透析液口,常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理,低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染,低血壓,原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開(kāi)始階段與脫水速度過(guò)快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR ↑煩躁打哈欠無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥,結(jié)合濾器性能設(shè)定病人液體平衡安全保護(hù)報(bào)警范圍,注意報(bào)警：錯(cuò)誤的重量變化,300300,Prismaflex穩(wěn)定的電子稱重系統(tǒng)

16、,,內(nèi)置，避免外部干擾造成誤報(bào)警,獨(dú)立稱重，減少液袋間的相互影響，稱重更準(zhǔn)確,彩色區(qū)分標(biāo)記，方便使用者，減少人為差錯(cuò)的發(fā)生,醫(yī)生CRRT處方能力護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行準(zhǔn)確度取決于 護(hù)士的培訓(xùn)：對(duì)出入量的正確計(jì)算方法等 護(hù)士對(duì)儀器的了解程度 護(hù)士對(duì)醫(yī)囑是否明了：例如對(duì)一些名詞的混淆 護(hù)士對(duì)治療的態(tài)度：忽視報(bào)警,影響病人液體失衡的人為因素,出血傾向,局部：穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB 陽(yáng)性、咖

17、啡色、血性，大便：OB 陽(yáng)性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識(shí)的改變處理：抗凝劑減量或停用,內(nèi)環(huán)境紊亂,表現(xiàn)血糖：升高電解質(zhì)：低、高，變化過(guò)大滲透壓：變化過(guò)大血?dú)猓核釅A處理：修改配方及CRRT方案,感染,導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作：無(wú)菌面（屏障）、熟練導(dǎo)管留管期間護(hù)理全身感染,護(hù)理記錄,置管時(shí)間、術(shù)中經(jīng)過(guò)導(dǎo)管局部情況CRRT開(kāi)始時(shí)間平衡要求觀察、護(hù)理,,,,,保持管道通暢,抗凝前稀釋沖洗：NS減少采樣口取