crrt的相關知識及護理

1、連續(xù)性血液凈化治療護理管理,ICU 鄭珊,定義：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。,何為血液凈化治療？,就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈

2、化的血液返回體內(nèi),CRRT,,動脈,,靜脈,CRRT的幾種常用技術,血漿置換（TPE）血液灌流（HEMOPERFUSION）連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動靜脈 血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF),適應癥,腎科1.嚴重高血鉀癥：血清鉀>6.5 mmol/L2.水中毒：容量負荷過度引

3、起心力衰竭、嚴重高血壓或肺水腫3.嚴重代謝酸中毒：血pH28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐>442umol/L(6mg/dl),非腎科急性肺水腫慢性心力衰竭 嚴重液體超負荷 嚴重水電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 其他毒物中毒 嚴重乳酸酸中毒,穿刺部位,,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,,操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用,置管技術要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥,操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人,C

4、RRT過程中常見的護理問題,導管的護理抗凝感染體溫水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂CRRT過程中的輸液問題機器消毒常見報警,一、導管的護理,對策,防止堵塞：治療結(jié)束下機時肝素封管：普通肝素一支(2ml) +1ml生理鹽水至3ml20ml生理鹽水沖股靜脈置管后導管靜脈端1.3ml、動脈端1.4ml下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml 血液棄掉，以防血栓進入體內(nèi)。,對策,防止感染嚴格無菌操作，導管的接頭注意消毒。導管局部定時換藥，保

5、持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。,對策,血流量不足術后發(fā)生者通常因為導管尖端“貼壁”。一般通過調(diào)節(jié)導管位置可以緩解。后期導管血流量不足的問題多是因為導管壁附血栓形成，雙腔導管血凝塊形成主要與導管的留置時間有關，超過1周導管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形成的最好辦法是定時用肝素鹽水封管。懷疑導管內(nèi)血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無效則予拔管。,對策,防止脫管導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理治療時防止病人躁動，患

6、肢動作幅度小，適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施治療過程中注意保護導管，防止意外牽拉,二、抗凝過程中的護理策略,常用的抗凝方法：肝素抗凝法常見的問題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥,1、出血,常見原因（1） 抗凝劑劑量使用過大（2） 合并出血性疾病肝素抗凝維持APTT 在45～55 s 時,出血危險性上升3 倍APTT 在15～35 s則有很高的凝血傾向抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關系, 故最好在使

7、用中密切檢測,出血的護理對策（1）,上機定時監(jiān)測凝血：監(jiān)測時機 上機2h、4h監(jiān)測查凝血監(jiān)測指標 凝血酶時間（PT） 血漿活化部分凝血酶時間（APTT） 根據(jù)凝血指標隨時調(diào)整肝素劑量,出血的護理對策（2）,病情觀察穿刺點滲血皮膚粘膜瘀點、瘀斑、出血血尿血便血性引流液,出血的護理對策（3）,出血的處理停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方法針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療 肝素

8、或低分子肝素——魚精蛋白使用止血藥物,出血的護理對策（3）,出血的預防治療前評估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝素劑量按時監(jiān)測凝血指標，調(diào)整肝素劑量病情觀察,有效地預防措施會大大降低患者 治療過程中的出血風險,2、管路凝血,原因： 抗凝不足引起 APTT 在15～35 s有很高的凝血傾向血流量下降管路預沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘留氣體機器報警血泵停轉(zhuǎn)未及時處理,管路凝血護理策略（1）,1、

9、監(jiān)測凝血指標，使 PT/APTT 維持在治療前的1.5～2.5 倍理想狀態(tài)2、充分預沖管路：動脈端在下，靜脈端在上，由動脈端到靜脈端的順序沖管；肝素鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過程中使用鈍力敲打濾器，使氣室中氣體完全排出；,管路凝血護理策略（1）,3、減少機器報警，及時解除機器報警 稱重漂移 靜脈壓降低 動脈壓降低,管路凝血護理策略（1）,4、治療過程中減少引起血流下降的因素

10、 翻身 吸痰 病人躁動 導管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折5、采用前稀釋法,管路凝血護理策略（2）,管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量 調(diào)高血流量 濾器凝血較重應及時下機回血 重度的管路凝血不能強行回血,三、感染,護理方面的原因1、護理操作不規(guī)范，未按照無菌原則2、安裝管路過程中未按照無菌原則3、護理措施不到位：有

11、問題未及時處理其他原因： 基礎疾?。禾悄虿?抗凝不足,控制感染的對策,1、嚴格無菌操作 及時換藥 配制置換液 安裝管路2、加強治療過程中的感染管理： 保護管路中的各種接頭 嚴格落實手消,控制感染的對策,3、預沖管路、下機回血按照密閉式回血的方法4、減少打開接頭機會,四、體溫變化,CRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換

12、液加溫過低 室溫低,體溫變化的護理對策,溫度過低時保持室溫在24℃～26℃ ，超濾液預熱溫度在37℃，加強患者保暖有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液的溫度一般為35℃～36℃患者體溫高時，應查找原因排除導管感染的可能，并采取降溫措施,五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,原因個性化的置換液配方超濾量過多或過少補液量過多或過少監(jiān)測不及時病人自身原因：基礎疾病,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果,肺水腫低血壓腦水腫高分解代謝,

13、護理對策,1、密切觀察生命體征2、定時監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析 上機后間隔2h查血氣、生化，無變化可改為2-4h復查 根據(jù)指標調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入量,護理對策,3、加強液體管理： 定時評估出入量2-4h總結(jié)一次出入量 8h總結(jié)一次4、定時監(jiān)測病人血糖,六、CRRT治療過程中的輸液問題與對策,CRRT治療的患者病情重需要進行升壓、抗感染、營養(yǎng)、輸血等治療CRRT治療中可減輕輸液量的限制 在輸入止血

14、藥物時可加大肝素用量或加大置換液用量升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通路輸人,七、機器的消毒,1、應做到一物一用一消毒。2、每次治療結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，但禁止擦拭機器的顯示屏幕。3、如果血液污染到機器，應用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。,常見報警,置換液空透析液空抗凝劑空廢液袋滿儀器晃動,預沖自檢未通過的主要原因：排氣