護理查房.x劉艷清

1、護理查房 劉艷清,wps.cn/moban,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,一.簡要病情 患者錢眾、男、52歲、10床 、住院號：273491因“ 確診左肺鱗癌一年余，咳嗽、咳痰 加重6小時”于2016年1月6號入住我院。 查體：T:37℃ P:77次/分 R:17次/分Bp：119/71mmhg,www.themegallery.com,

2、Company Logo,Hot Tip,二.病史簡介1.2014年4月患者因刺激性咳嗽伴咳痰就診安徽省立醫(yī)院查胸部CT示：左肺門占位伴少量胸腔積液，氣管鏡檢查提示:左上葉開口新生物，左上葉舌段完全堵塞，左上葉固有段官腔明顯狹窄，黏膜浸潤肥厚、延續(xù)至左主下段。2.2016年6月5號活檢病理提示:低分化癌、傾向鱗狀細胞癌，查：頭顱MRI未見轉(zhuǎn)移灶，骨掃描提示膝關(guān)節(jié)異常代謝影。3.2014年6月27日至12月10日行“吉西他濱1.8d

3、I，d5+DDp440mgdI-3”方案化療6周期。4.2015年初患者開始反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血，伴胸痛不適，拒絕再化療，予以抗感染、止痛等對癥治療后癥狀可改善。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,二.病史簡介5.2015年8月患者出現(xiàn)痰中帶血加重，頭暈頭痛伴嘔吐，同時伴有左肩部疼痛。檢查示：?左側(cè)肩袖輕度損傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)腔少量積液。?C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7

4、椎間盤突出，頸椎退行性變。?腦內(nèi)多發(fā)腔隙缺血或梗塞灶。④肺Ca累及胸膜及心包可能，左肺上葉阻塞性肺不張，左側(cè)胸腔積液，左肺感染。6.2015年10月患者病程中反復發(fā)熱、咳嗽、咯血，對癥治療，體溫恢復正常，咯血稍有出現(xiàn)。7.2016年1月6號晚18點左右患者再次咳嗽、咳血急診入住我科，病程中有活動后胸悶不適，食欲一般，二便尚調(diào)，夜寐一般。

5、二.病史簡介5.2015年8月患者出現(xiàn)痰中帶血加重，頭暈頭痛伴嘔吐，同時伴有左肩部疼痛。檢查示：?左側(cè)肩袖輕度損傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)腔少量積液。?C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎間盤突出，頸椎退行性變。?腦內(nèi)多發(fā)腔隙缺血或梗塞灶。④肺Ca累及胸膜及心包可能，左肺上葉阻塞性肺不張，左側(cè)胸腔積液，左肺感染。6.2015年10月患者病程中

6、反復發(fā)熱、咳嗽、咯血，對癥治療體溫,www.themegallery.com,Company Logo,,Diagram,,,,www.themegallery.com,Company Logo,因患者拒行化療、予以抗感染、止血、止咳化痰等治療。,www.themegallery.com,Company Logo,,五.護理問題及護理目標1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與癌腫消耗，嘔吐，食欲 減退有關(guān)。

7、目標：營養(yǎng)狀況得以改善2.睡眠形態(tài)的紊亂：與癌痛，反復咳嗽、咳痰有關(guān) 目標：睡眠狀況得以改善3.疼痛：與癌細胞浸潤有關(guān)。 目標：病人疼痛程度減輕4.感染：與機體抵抗力低下有關(guān)。 目標：感染得以控制5.氣體交換受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關(guān)。 目標:病人無呼吸困難,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,五.護理問題及護理目標6.恐懼：與疾病惡性

8、程度高，擔心預后有關(guān)。 目標：病人情緒穩(wěn)定。7.跌倒墜床：與病人身體虛弱有關(guān) 目標：無跌倒墜床發(fā)生8.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。 目標：對疾病有正確認識,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護理措施1.生活護理：?環(huán)境 保持病室溫濕度適宜，安靜整潔，定期開窗通風，消毒，治療集中進行.?保持皮膚及床單位的清潔干燥。?滿足患者的基本生活需要。④指導休息和活動，早

9、期可適當活動，晚期要臥床休息。⑤給予合理的飲食指導 予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時酌情輸血、血漿、復方氨基酸等。2.疼痛的護理：?評估疼痛 注意傾聽病人對疼痛的訴說，觀察其非語言表達疼痛，做出準確評估，了解病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，加重或減輕的因素。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護理措施?減輕病人的心理壓力 由于對疾病憂慮，對死亡的恐懼，情緒波動較大

10、，疼痛加劇，理解病人痛苦，以同情、安慰和鼓勵的語言與舉止支持病人，減輕病人心理壓力，提高痛閾值。?分散病人注意力：指導病人采用放松技術(shù)，如閱讀書報、聽音樂、看電視、交談等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛的感受弧度。④物理止痛 是對慢性疼痛最有效，如按摩、局部冷敷、針灸，指導病人有效的咳嗽、咳痰，降低疼痛的敏感性。⑤藥物止痛 使用止痛藥物時嚴格遵照醫(yī)囑，定時定量服用，不能漏服也不可根據(jù)疼痛的程度私自加減藥物，在使用緩釋片是不可嚼碎，應整片服

11、下。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護理措施3.感染的護理：?嚴密監(jiān)測患者的生命體征。?增強免疫力，予以合理的飲食指導。?注意保持病房的溫濕度，保持干凈清潔的環(huán)境。④減少臥床時間，加強翻身及活動。⑤遵醫(yī)囑應用抗感染藥物，并定期監(jiān)測其成效。4.氣體交換受損的護理：?給氧 缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧。?減少氧耗，注意休息，避免疲勞。,www.themegall

12、ery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護理措施?促進呼吸功能a.做好胸穿的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理，監(jiān)測病人穿刺后的反應，預防并發(fā)癥的發(fā)生。b.體位 取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)的壓迫。c.呼吸鍛煉 指導腹式呼吸d.病情觀察 注意觀察病人及呼吸困難的程度，監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析。5.用藥護理：?遵醫(yī)囑用藥觀察藥物的不良反應及藥效。?根據(jù)藥物的作用，合理控制輸液速度。,www.themega

13、llery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護理措施?嚴格遵守輸血制度，并觀察輸血后的反應，做好相應的記錄。④予以艾灸、耳穴埋豆、中藥敷臍等中醫(yī)特色。艾灸：足三里、七海、關(guān)元、中脘，止吐。耳穴埋豆：肺、氣管、神門、皮質(zhì)下，咳嗽。肺、神門、皮質(zhì)下、交感，胸痛。脾、胃、大腸、交感、皮質(zhì)下，便秘。中藥敷臍：可減輕腹脹。6.心理護理：?評估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)，評估病人的心理狀態(tài)和

14、對疾病及治療的認識。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,六.護理措施?加強溝通 建立良好的護患關(guān)系，鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病。?介紹成功病例，增強病人信心，幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，安排家庭成員和朋友看望病人。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,七.護理評價1.患者體重沒有明顯減輕，營養(yǎng)狀況得以維持。2.睡眠狀況有所好轉(zhuǎn)

15、。3.疼痛得以有效緩解。4.感染得以控制，沒有繼續(xù)擴大。5.沒有其他交換受損出現(xiàn)。6.對疾病有了一定了解，情緒穩(wěn)定。7.沒有跌倒墜床發(fā)生。,www.themegallery.com,Company Logo,Hot Tip,八.健康指導： 1.疾病知識指導 對肺癌高危人群定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療。 2.生活指導 提倡健康的生活方式，提倡戒煙，減少或避免吸入致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵。 3.用藥指導 定期、定量服用降壓