crrt兒科應用與管理

1、連續(xù)血液凈化技術(shù)在兒童危重癥的應用,復旦大學附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學科 陸國平,,概念,模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件和保護器官已免受進一步的損害。采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能 近年被認為是急救醫(yī)學治療最重要進展,份子量 (

2、大小),Inflammatory media,溶質(zhì)清除主要機制,,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,50000,調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,濾器,灌流器,,清除率、分子大小、液體流速,CRRT 優(yōu)點,血液動力學穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高有利于ARF恢復生物相容性好清除炎癥介質(zhì)提供充分營養(yǎng)支持維持水

3、、電解質(zhì)平衡,緩慢、溫和連續(xù)進行清除大量廢物與水分血液動力學不穩(wěn)定、嬰幼兒耐受,危重病癥救治贏得機會和時間,,CBP兒童臨床應用（以下所指兒童均強調(diào)嬰幼兒）,CBP治療目標,控制氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，保持液體平衡，降低并發(fā)癥降低全身炎癥反應綜合征提供營養(yǎng)和液體治療通道,,緩慢連續(xù)超濾SCU/SCUF 連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH/HVHF 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)

4、靜靜脈血液透析濾過CVVHDF 血漿置換TPE血液灌流技術(shù)PA/HP人工肝CRRT+TPE+HP+PAHigh cut off/high flux/hybrid CRRT,,兒童可開展CRRT 技術(shù),兒童尚不能開展的CRRT 技術(shù),連續(xù)高通量血液透析CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA 雙重血漿濾過交換DFPP血漿吸附PA人工肝膽紅素吸附、PA,,模式選擇

5、,CVVHD：單純性急、慢性腎功能衰竭主要解決清楚體內(nèi)代謝產(chǎn)物，維持水電解質(zhì)平衡，小分子中毒CVVHDF、HVHF：存在高分解代謝、MODS伴腎功能衰竭需同時清除體內(nèi)小分子和大分子CVVH、HVHF、CVVHDF、CHFD和CPFA：SIRS如膿毒癥、心肺復蘇術(shù)后、嚴重復合傷TPE：中毒、嚴重SIRS、人工肝,,該技術(shù)在兒童PICU屬于新興技術(shù)部分單位仍然認為需要腎臟科完成設(shè)備采購困難設(shè)備和耗材在國內(nèi)的供應嚴重受限在新生兒

6、開展的擔憂和經(jīng)驗不足,影響國內(nèi)兒童開展的主要因素,膜面積不超過患兒體表面積，膜面積：0.1m2 20 kg,,兒童濾器容積/面積,兒童濾器/管路體外總?cè)萘?,危重癥兒童適應征-腎臟,急性腎衰：血液動力學不穩(wěn)定 (如心臟手術(shù)后)容量負荷過重腦水腫高分解代謝（BUN>25mg/dl.d）酸中毒MSOF肝移植后RIFLE：II期以上,危重癥兒童適應征-腎臟,,危重癥兒童指征（時機）Bock KR.Curr Op

7、in Pediatr. 2005.17(3):368–371,非阻塞性少尿(30mmol／L)；高鉀血癥([K+]>6.5mmol／L)；尿毒癥腦病、心包炎、神經(jīng)病、肌病等終末尿毒癥器官受累；無法控制的高熱(t>39.5℃)，進展性無法控制的鈉失衡；利尿無效的明顯臟器水腫；藥物過量；凝血功能紊亂需要快速大劑量血制品治療者。,,,,文獻報道在AKI 1期或2期即行CRRT可改善預后，而在AKI 3期則對改善預后幫

8、助不大。 RIFLE標準在連續(xù)性腎臟替代治療治療急性腎衰竭中的應用《中華醫(yī)學雜志》20092012年3月發(fā)布KDIGO（Kidney Disease Improve Globe Outcome）急性腎損傷臨床實用指南（Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）推薦在RIFLE損傷階段或AKIN2期開始C

9、RRT治療。 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2012,腎科時機—AKI,目前公認的指征包括： 嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫傾

10、向； 高鉀血癥([K+]≥6.5mmol／L)； 血尿素氮>28.6mmol／L或血清肌酐＞530umol／L ； 嚴重酸中毒(HCO3＜12mmol/l或pH<7.10)； 無尿12小時以上；但對AKI 患者行腎臟替代治療最佳時機尚無統(tǒng)一標準,,腎科時機—AKI,血液透析（HD） 2009年在HD方面引人注目的進展是，采用高截量濾器行HD（HCO-HD）治療骨髓瘤相關(guān)AKI。小規(guī)模研究顯示，HC

11、O-HD可顯著降低患者血清游離輕鏈水平，促使腎功能恢復（73.6%），改善患者預后。 采用雙濾器串聯(lián)，利用強制內(nèi)超濾進行HD可顯著增加對流清除量，降低血清β2微球蛋白水平。其效果與聯(lián)機血液透析濾過（HDF）相當，且無需專門聯(lián)機HDF機器，值得在發(fā)展中國家推廣,,腎科時機—AKI,CVVHDCVVHDF：合并AKI，高分解代謝，急進型IHD/SLED/HCO,,采用模式,危重癥兒童適應征-非腎臟,非腎科適應征,ARDS急性壞死性胰

12、腺炎藥物或毒物中毒肝衰竭擠壓綜合征心力衰竭/容量負荷過多,敗血癥 / 全身炎癥反應綜合癥 /敗血性休克心源性休克心肺旁路手術(shù)后器官移植MODS嚴重燒傷,肺水腫心肺旁路術(shù)后慢性心衰嚴重心衰心肌抑制因子,心臟科,急性壞死性胰腺炎:CRRT+外科(4例)嚴重創(chuàng)傷嚴重腹膜炎嚴重燒傷,外科,對流去除炎癥介質(zhì)、心肌抑制因子吸附清除內(nèi)毒素、IL－10調(diào)整促炎-抑炎平衡CBP的優(yōu)點對炎癥介質(zhì)等的去除存在爭論，但是

13、一致認為改善臟器功能，提高生存率,SIRS/MODS,膿毒癥（見膿毒癥PPT）,膿毒癥、嚴重膿毒癥、多器官功能障礙重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）嚴重膿毒癥的病死率仍居高不下,,膿毒癥的CRRT時機,膿毒癥或嚴重膿毒癥何時開始CRRT無明確界定國際拯救膿毒癥指南：血流動力學不穩(wěn)定參照透析指征：即出現(xiàn)腎臟損傷、容量過負荷、嚴重代酸、高鉀血癥及內(nèi)毒素血癥,,Septi

14、c AKI 目前國際上普遍認同的是CRRT對Septic AKI的治療作用,幾乎一致的觀念是膿毒性AKI時，在RIFLE的損傷（injury）階段或AKIN 2期就開始CRRT治療。 Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Cri

15、t Care 2007 膿毒癥導致急性腎損傷血液凈化方式和時機的選擇。中國血液凈化，2009,,膿毒癥的CRRT時機,容量負荷過重：嚴重膿毒癥患兒液體復蘇后，不能通過自身排尿機制保持隨后機體的液體平衡，液體超負荷超過10%。液體超負荷(%)= (液體入量 ? 液體出量)/(入住PICU時體重) × 100%。有威脅生命的水、電解質(zhì)、酸堿失衡。如果患者的病情，或

16、者實驗室檢查數(shù)值（不僅僅是血尿素氮、肌酐）可由CRRT治療后改善，應放寬臨床應用適應癥。,,膿毒癥的CRRT時機,目前公認時機：膿毒癥出現(xiàn)一個或一個以上器官功能衰竭即應進行，甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CRRT治療。,,膿毒癥的CRRT時機,重癥急性胰腺炎（SAP）,AP發(fā)生后可誘導機體產(chǎn)生各種促炎細胞因子和炎癥介質(zhì),細胞因子的濃度與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。CRRT主要用于解決SAP早期促炎細胞因子引起的過度炎癥反應,從而阻

17、止病情的發(fā)展，早期治療比晚期治療效果好。 連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎中的應用腎臟病與透析腎移植雜志　2003,,AP多見于青壯年, 兒童較少見，但由于在早期即可出現(xiàn)多臟器功能衰竭, 因此病死率高持續(xù)血液凈化在小兒SAP的應用報道不多有早期開展CRRT成功搶救小兒SAP的文獻報道小兒重癥急性胰

18、腺炎的治療。臨床兒科雜志 2007,重癥急性胰腺炎（SAP）,,ARDS大多是由SIRS發(fā)展而來, 對炎癥反應的失控是形成SIRS的重要機制。在疾病初期,及時清除循環(huán)中炎性介質(zhì),阻斷炎癥反應失控的惡性循環(huán),是提高ARDS救治成功率的關(guān)鍵?；仡櫸墨I對嚴重創(chuàng)傷、嚴重肺部感染、膿毒癥、SAP等各種原因?qū)е碌腁RDS，均認為CRRT可改善患者的氧合狀態(tài)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，且對血流動力學無明顯影響。,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,,CRRT在AR

19、DS中的作用,清除炎性介質(zhì)，減輕其對肺組織細胞的損傷。 清除血管外肺水,糾正肺間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)水腫，改善氣體交換和組織氧供體外循環(huán)所致的低體溫可以減少氧耗、減少CO2的產(chǎn)生肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循環(huán)。,成人： Application of continuous veno-venous hemofiltration in patients with acute respiratory distress sy

20、ndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 兒童： Continuous blood purification in the treatment of pediatric septic shock .Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2006 動物實驗： 連續(xù)性血液透析濾過治療對急性肺損傷幼豬凝血功能的影響。臨床兒科雜志 2008,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,,重

21、要臟器復合外傷引起：AKIARDS 血液濾過對嚴重創(chuàng)傷后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者氧合功能和血流動力學的影響《中國急救醫(yī)學》2002SAP 高容量連續(xù)性血液濾過治療外傷后急性壞死型胰腺炎并發(fā)多臟器衰竭《中國血液凈化》2002MODS等在臨床均有應用CRRT進行治療，且療效肯定的文獻報道,嚴重復合傷,,有引發(fā)急性腎衰竭的危險因素：低血壓時間大于1.5 h、

22、使用過血管收縮藥；合并AKI II期/擠壓綜合征創(chuàng)傷性重癥胰腺炎、重癥壞死性胰腺炎合并ARDS急性多器官功能障礙綜合征（MODS）,嚴重復合傷,,缺血再灌注損傷，大量炎癥因子釋放、SIRS、MODS。CRRT能快速清除炎癥因子，且無明顯血流動力學副作用能控制體溫：亞體溫、復溫。治療過程中肝素等抗凝劑的使用，對缺血再灌注后的DIC過程有幫助。國外有心跳驟停，復蘇后予CRRT輔助治療的病例報道，患者在3小時內(nèi)回復意識，且無

23、嚴重并發(fā)癥。 Continuous renal replacement therapy may aid recovery after cardiac arrest. Resuscitation 2006,,心肺復蘇后,心臟手術(shù)前充血性心力衰竭、術(shù)中較長的體外循環(huán)時間、術(shù)后體內(nèi)液體超負荷以及術(shù)后低心排血量綜合征等因素是體外循環(huán)心臟手術(shù)后ARF 發(fā)生的危險因素。術(shù)后一旦發(fā)

24、生ARF，在發(fā)生ARF合并其他器官衰竭的早期行CRRT治療可降低病死率 。 Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg ,2004 連續(xù)性腎臟替代治療在心臟術(shù)后MODS合并ARF 中的應用《中國血液凈化》20

25、05,心衰/心肺旁路手術(shù)后,,CRRT緩慢、等張排除液體，較好的血液動力學耐受性，清除一些不利的神經(jīng)體液因子，清除心肌抑制因子Canand等對52例充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級，腎功能正?；颊撸徐o-靜脈緩慢連續(xù)超濾（VVSCUF）取得了良好療效。對常規(guī)治療無效的CHF患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。,IEM：甲基丙二酸血癥、尿素循環(huán)障礙、、丙酸血癥、異戊酸血癥、氨基甲酰磷酸合成酶缺陷等可引起急性代謝性腦病及高氨血癥、重癥酸中

26、毒。CRRT可迅速和徹底的清除毒性代謝產(chǎn)物，有條件時應該將其作為IEM急性并發(fā)癥的首選治療方法。先天性代謝缺陷病的血液凈化治療《中國實用兒科雜志》2004,先天性代謝缺陷病 （IEM）,,病因：顱腦疾病如腦外傷、腦水腫；ACTH分泌亢進等，是導致危重患兒高鈉血癥的常見原因危害：病死率48-75% E

27、valuation of serum and whole bloodsodium critical values[J]Am J Chin Pathol 2007嚴重高鈉血癥（血清鈉>160mmol/L）是死亡率增加的獨立危險因素 Hypernatremia in the neurologic intensive are unit

28、:how high is too high[J].J Crit Care 2006,高鈉血癥,,快速糾正導致腦細胞水腫，可能會導致嚴重的神經(jīng)功能損傷。推薦緩慢降低血鈉水平，糾正速度以1-2mmol/L/h ，每天糾正不應超過12mmol/L。Hypernammia【J】. N Engl J Med 2000CRRT的優(yōu)點臨床應用標準和時機無統(tǒng)一，建議常規(guī)治療無效，有條件可應用,高鈉血癥,,間隙性血液透析缺點CRRT優(yōu)點：保持

29、有效的腦灌注壓，等滲性脫水有利于腦內(nèi)血液循環(huán)和減輕腦水腫。可控制患者體溫下降，降低機體代謝率,腦水腫,,目前公認的適應證有: 1. 血藥質(zhì)量濃度達到或超過致死量; 2. 二種以上藥物中毒; 3. 出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫或病情進行性惡化;4. 機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全; 5. 血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除; 6. 毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應(甲醇、乙二醇、百草枯等) 。血液凈化

30、技術(shù)在小兒急性中毒中的應用《實用兒科臨床雜志》2007Dialysis and hemoperfusion in poisoning [ J ]. Adv Ren Replace Ther, 2002,中毒,,藥物或毒物中毒3 h內(nèi)行血液凈化療法效果最佳。一般在中毒后24h內(nèi),只要患者就診時生命體征仍存在,積極選擇血液凈化治療,大部分患者仍可望救治成活。對毒性大、預后差的毒物中毒,若已錯過洗胃的最佳時機,且沒有特殊解毒劑可用時,應

31、早期積極采取血液凈化療法。,中毒,,模式：血液透析(HD ) 血液濾過(HF) 血液灌流術(shù)(HP) 血液置換和血漿置換( PE),中毒,,以上是藥物血液凈化的排出比例 ，而非整體的清除情況,HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最好 , 對有機磷農(nóng)藥、除草劑中毒的療效次之 , 對滅鼠藥療效較差（組織分布和結(jié)合）HP對神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好 , 遠遠超過 HD, 此類中毒患者應首選 HP,對百草枯中毒的治

32、療, 主張應盡早進行 HP，但效果尚有不確切HP能夠有效清除毒鼠強中毒患者體內(nèi)的毒物, 且較大制劑炭腎清除毒物作用好HP最大的缺點是不能維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡 , 必要時應聯(lián)合運用 HD治療，尤其適于混合性藥物中毒、中毒致急性腎衰竭,PE主要用于清除蛋白結(jié)合率高( > 60% ) ，用其他血液凈化方法效果不佳的毒物的清除1 迅速清除血漿中的毒物或藥物 2 非特異性地清除炎性遞質(zhì)3 補充正常的血漿成分、增強機

33、體的免疫功能等,有機磷農(nóng)藥中毒 PE不僅可以有效地清除毒物 , 而且可以輸入含有較豐富活性的膽堿酯酶 (CHE) 對同時伴肝功能衰竭者可有效清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物, 故也用于肝功能衰竭的搶救特別是有明顯溶血及高鐵血紅蛋 白血癥時( 如氯酸鈉中毒)時可考慮全血置換,單純 HF很少用于急性中毒的治療可聯(lián)合用于鐵中毒 (和去鐵胺合用 )、鉛中毒 (與 EDTA合用 ) 及地高辛、百草枯、萬古霉素、抗組胺類藥物、甲醛溶液等中毒的治療,

34、序貫性血液凈化排毒 連續(xù)性腎替代治療 (CRRT),,HD/HP/PE,CRRT,CRRT與HD的區(qū)別,,優(yōu) 點 缺 點 CRRT 更具有生理過程 清除毒素效率低 累計清除率高

35、 治療時間長 血流動力學耐受性好 出血危險性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 可清除炎癥介質(zhì) 低體溫、低磷

36、 HD 應用簡單 血流動力學耐受性差 清除毒素效率高 內(nèi)環(huán)境波動較大 超濾受限,,,一般認為：急性重度

37、中毒，如HD可耐受，首選HD合并液體儲留或內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，可選CRRTCRRT通常可作為HD的序貫治療,一般認為：百草枯早期HP（12h內(nèi)）可能有效毒蘑菇可疑含蠅蕈毒素/吞服24小時內(nèi) /無HP禁忌--應行HP，可能有效,蠅蕈毒素是一種細胞蛋白質(zhì)合成的抑制劑，能直接作用于細胞核，抑制RNA聚合酶，并能顯著減少肝糖元而導致肝細胞迅速壞死有關(guān) （3-4days）吞服含蠅蕈毒素毒蘑菇后24內(nèi)血漿中蠅蕈毒素已明顯下降，36h

38、內(nèi)可呈陰性,,超過24-48h，HP、PE均無效,療效可能不佳：氰化物中毒有機磷中毒,中毒,,血漿置換治療機制:迅速清除血漿中的致病因子（如致病抗原，大量自身抗體，循環(huán)免疫復合物等）使免疫損傷得到抑制。治療難治性免疫風濕性疾病的重要手段。,結(jié)締組織病,,有學者認為血漿置換的適應證主要分為3類: 1. 疾病診斷一旦明確應立即進行治療,如GBS、冷球蛋白血癥、血栓性血小板減少性紫癜/ 溶血性尿毒綜合征、家族性高膽固醇血癥。

39、2. 在常規(guī)治療無效時應盡快考慮血漿置換治療,如多發(fā)性硬化、大皰型/ 普通天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急進性腎小球腎炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、雷諾病移植后排異等。 3. 臨床可能有效,但需要大樣本驗證的疾病,如擴張性心肌病、血友病、慢性肝衰竭、甲亢危像血漿置換療法在兒童危重病中的應用《實用兒科臨床雜志》2006,,結(jié)締組織病,格林巴利綜合征(GBS)和多發(fā)性硬化(MS)是神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性脫髓鞘疾病, 重癥者可出現(xiàn)肢體完全癱瘓及后組腦神經(jīng)

40、和呼吸肌麻痹。PE可清除血漿中各種致神經(jīng)髓鞘毒性物質(zhì),包括髓鞘毒性抗體、抗原-免疫球蛋白的免疫復合物、炎性細胞因子、補體等,越早、越多清除，臨床癥狀改善越明顯。PE只是清除已產(chǎn)生的致病因子, 故宜聯(lián)合激素及其他免疫調(diào)節(jié)治療,神經(jīng)脫髓鞘病變,,早期預防性治療？觀點：不要等到器官衰竭了再考慮及早降低抗炎-致炎因子水平,,標準治療？,治療時間,持續(xù)24-72h（存在爭議，部分論文IL-10升高，出現(xiàn)CARS）間斷血液凈化：8-12

41、小時，或采用PHVHF考慮輸注血制品、抗生素等病兒休息換膜：AN69危重病例6-8小時飽和吸附 （中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會：3小時）,,無絕對禁忌癥，一下情況應慎重無法提供或建立合適的血管通路無法獲得合適于小嬰兒的濾器嚴重的凝血功能障礙及活動性出血，特別是顱內(nèi)出血惡性腫瘤等疾病的終末期,,禁忌癥,目前：文獻報道大都為回顧性研究或回顧性隊列研究；關(guān)于CRRT治療的時機、模式、劑量尚無統(tǒng)一標準，尤其在兒科危重癥領(lǐng)

42、域。困難：前瞻性、隨機對照研究臨床開展存在諸多限制。展望：國外已開展大型多中心對照研究，有望在未來提供更充分的數(shù)據(jù)。,,爭議,目前數(shù)據(jù)均顯示在足夠熟練掌握技術(shù)知識及操作方法的前提下，對各年齡段兒科危重癥患兒開展CRRT，仍然是安全、有效的。Continuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2012因此兒童CRRT操作規(guī)范化管理尤為重要。,,爭議,

43、病人整體管理,——細節(jié)管理是成功的關(guān)鍵,Safety Accuracy Flexibility Easy Operation,Optimal Designed for Continuous RRT,CRRT規(guī)范化的必要性,國際上成人作為常規(guī)，但兒童領(lǐng)域也處于探索之中全國主要兒童醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院兒科逐步推廣開展適應癥、應用時機、技術(shù)要素存在爭論,,CRRT規(guī)范化,CRRT的適應癥和禁忌癥CRRT的指征（時機）與時長CRRT

44、設(shè)備與耗材要求CRRT的模式選擇與參數(shù)控制CRRT的管理：置管、血流動力學、置換液與內(nèi)環(huán)境、前后稀釋，抗凝、控溫、監(jiān)護,,細節(jié)管理是成功的關(guān)鍵CRRT管理小組（Team）CRRT-flowchartCRRT的有效性、充分性判斷CRRT的并發(fā)癥觀察與處理,,,兒童CRRT管理,血管導管：不能單純追求粗管，吸壁3 years 9-11.5 F Double lumen,,兒童置管,ICU中血液凈化的應用

45、指南_中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會首選股靜脈鎖骨下靜脈：CRBI幾率小，但管路易受壓，血栓風險高，不易止血頸內(nèi)靜脈：易建立，CRBI發(fā)生幾率較高股靜脈：易穿刺，易固定，易止血，CRBI不高于其他,,深靜脈置管,置管操作,部位：可選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管。 超聲引導：在B超引導下穿刺，國外兒科ICU文獻超聲引導下深靜脈置管技術(shù)可減少急性期機械性并發(fā)癥，提高一次性置管成功率，從而減少由于反復穿刺導致局部血腫形成，同時減少血

46、腫相關(guān)繼發(fā)感染的發(fā)生率。 Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the technique in patients in a pediatric intensive care unit Crit Care Med 2009

47、,,導管護理,導管使用前的護理: 1.常規(guī)消毒 2.抽出導管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊 3.生理鹽水反復沖洗 封管方法:正確的肝素正壓封管是預防導管堵塞的關(guān)鍵所在。 A.先用生理鹽水沖凈導管內(nèi)血液 B.注入相當于導管腔容積（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素鹽水,,導管感染控制,導管相關(guān)感染是中心靜脈血液凈化的主要并發(fā)癥之一 。嚴格無菌原則管路的護理是關(guān)鍵：

48、固定方法：穿刺口用敷貼，外加無菌敷料，換藥1次/日導管口不要長時間暴露，減少導管開放次數(shù)置管時操作者戴口罩使用一次性導管小帽每次使用前用安爾碘消毒,,通暢的導管是CRRT順利進行的先決條件： 根據(jù)體重選擇合適的導管和深靜脈 恰當?shù)墓苈贩夤芘c沖洗 合適的管路固定 嚴格的無菌操作和護理,導管管理,,兒童濾器/管路的選擇,,體外總?cè)萘?New Paediatric Dialyser Holder,濾器容量：18ml

49、，膜面積0.2m2血漿置換：20ml，膜面積0.3m2管路容積：54ml2011年7月可獲得,,費森尤斯Fresenius,國產(chǎn)：旭化成,濾器容量：25ml，膜面積0.2m2血漿置換：無管路容積：40ml可獲得,,模式選擇,CVVH 血液濾過，模擬腎臟功能，實施過程中血 流動力學穩(wěn)定。CVVHDF 持續(xù)血液透析濾過，集血液透析與血液濾 過優(yōu)點為一身。HVHF

50、 高容量血液濾過，超濾率達35ml/(kg.h) 仍存在眾多爭論PE 血漿置換，棄去與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物的血 漿及血漿中大分子炎性細胞因子CPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附,,CVVHDF/HVHF首選：清除中大小分子，D/F可調(diào)節(jié)聚丙烯腈膜具有6-8h吸附飽和作用HVHF的應用，可以試用PE廣泛：主要用于免疫性疾病、HUS、人工肝（主要部分）、中毒等HP在中毒時首選

51、,,模式選擇,治療劑量,小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì),目前國內(nèi)供應的部分兒科CRRT用濾膜規(guī)格,目前國內(nèi)供應的部分兒科CRRT血流量,,目前國內(nèi)供應的部分兒科CRRT抗凝,我院常用抗生素劑量調(diào)整,我院常用抗生素劑量調(diào)整,目前國內(nèi)供應的部分兒科CRRT置管,目前國內(nèi)供應的部分兒科CRRT用濾膜規(guī)格,CRRT劑量選擇,,存在爭議極低容量血液濾過 100mL/(kg.h),2012年Honore

52、在總結(jié)最新研究的基礎(chǔ)上推薦CBP治療膿毒性AKI特別是膿毒性休克合并AKI時，采用純CVVH模式，前置換,治療劑量為35 ml/（kg?h） New Insights Regarding Rationale, Therapeutic Target and Dose of Hemofiltration and Hybrid Therapies in Septic Acute Kidney Injury. Blood Purif

53、,2012 Sutherland則仍為大于20-25 ml/（kg?h）未必會更有益Continuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2012,CRRT劑量選擇,,前、后稀方式,前稀優(yōu)點:清除效減/易凝，抗凝劑用量小后稀優(yōu)點:清除效佳/不易凝HCT>35%建議用前稀方式，但決定于所用機型；HCT>45%不采用后稀方式后稀方式尤其前后

54、稀聯(lián)合方式是兒科正在推薦的方式，1/3前稀，2/3后稀,,前、后稀方式,單純提高超濾，加重血液濃縮，降低膜通透性，S下降，故后稀釋模式清除率有封頂效應。前稀釋可避免血液濃縮，濾出溶質(zhì)下降，同等量置換液前稀釋比后稀釋降低，但同樣血流增加到一定速度，清除率達到平臺,,管路預充,1000ml：普通肝素1/2-1支（100mg）浸泡15-20min危重兒童/休克和嬰幼兒管路沖洗：血漿、萬汶、白蛋白、稀釋紅細胞至200ml；生理鹽水注

55、意管路體外肝素的量,,凝血控制,首次抗凝計算首劑前先測定ACT（正常70-110sec）或APTT30-50-100u/kg推注，轉(zhuǎn)流前再測定一次大于110sec，按10u/kg延長30sec計算控制在170-220sec（APTT 100-140sec）無肝素化時適當加大流速,,凝血控制,無肝素化：0.5-1h，50-100ml生理鹽水沖洗，膜要求相對較高（AN69）局部肝素化 肝素：魚精蛋白0.75-1.5:1.

56、 枸櫞酸鈉+鈣劑低分子肝素化：40-100u/kg，維持量5-10u/kg.h枸櫞酸三鈉抗凝：費森、金寶、可樂麗，金寶不能與血流變化聯(lián)動，可樂麗只有CVVHDF可用,,凝血控制,轉(zhuǎn)流中凝血控制正常凝血狀態(tài)，無嚴重SIRS：按5-15u/kg.h調(diào)整嚴重SIRS/膿毒癥：極易波動低于160sec（即使1次），濾器常凝血控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）少數(shù)病例ACT穩(wěn)定維持在170-300sec但發(fā)生難

57、以解釋的顱內(nèi)出血，可能與血管損傷、肝素誘導性血小板減少癥（HIT）有關(guān),,透析液與置換液配置,透析液BATEX液，可根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整K濃度置換液采用Ports方案（碳酸氫鹽）：高鉀：1-2ml/L（1.5-3mmol/L）正常：3ml/L （4mmol/L）低鉀：5-6ml/L （6-8mmol/L）(正在研究)高血糖及代謝性酸中毒，尤其腹透液作為置換液,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理,目的：防止病兒自行拔除導管，防止因躁動導致的導管扭曲、

58、打折等引起的轉(zhuǎn)流不暢。應在鎮(zhèn)靜開始時就明確所需鎮(zhèn)靜水平，安靜入睡，又容易被喚醒。選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：起效快、對呼吸循環(huán)抑制最小、停藥后能迅速恢復等。定時、系統(tǒng)地評估鎮(zhèn)靜程度，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量。,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理,常用藥物：苯二氮卓類：咪唑安定——鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘阿片類：芬太尼——鎮(zhèn)痛丙泊酚其他：右美托咪啶只有在其他治療嘗試都無效后，才選用肌松劑,,轉(zhuǎn)流啟動,轉(zhuǎn)流速度開始轉(zhuǎn)流時速度宜慢，尤其小體重嬰幼兒、血壓

59、不穩(wěn)定新生兒10ml開始，兒童20ml開始，并注意血壓波動休克病例采用零超濾，液體潴留、肺水腫等正超濾轉(zhuǎn)流時預充液應采用膠體，并靜脈備用膠體（血制品等），新生兒往往需要同時補充膠體一般5-10min血壓即可恢復，低血壓也可進行血管流空效應（Flow void effect ）,,轉(zhuǎn)流低血壓處理,發(fā)生幾率較高，小嬰兒幾乎100%預充采用膠體轉(zhuǎn)流速度/穩(wěn)定膠體輸注（相當于后?。┎糠植±霈F(xiàn)不明原因高血壓,,堵 膜,堵膜（

60、?P）：ACT控制，膿毒癥多見藥物使用流速相對較慢反復暫停：吸壁現(xiàn)象，F(xiàn)ilter壓力持續(xù)升高定期洗膜(觀察濾器顏色),,出 血,ACT控制不理想肺出血/抽吸液淡血性穿刺部位出血顱內(nèi)出血（3例）主要見于Sepsis，炎癥因子、凝血激活，ACT不穩(wěn)定。,,溫度控制,傳統(tǒng)加溫器（成人使用）、新型加溫器傳統(tǒng)加溫器（纏繞式）對于體外容量的影響，70ml金寶PRISMA不能調(diào)節(jié)溫度，F(xiàn)lex可調(diào)；可樂麗加溫置換液與透析液；費

61、森雙加溫。兒童均不應增加體外容量,,輸血管理,使用白蛋白，萬汶等膠體擴容 避免輸注促進凝血的物質(zhì)如血小板、新鮮血漿、冷沉淀、紅細胞懸液等,,費森尤斯（雙加溫）,Gambro（回血加溫）,,溫度不可調(diào),,溫度可調(diào),中止時機,CBP治療持續(xù)時間沒有公認。南京解放軍總醫(yī)院提出連續(xù)72hCRRT治療方案。目前大多建議中止血液凈化指征為，首次治療連續(xù)24～48h，推薦最多不超過72h，此后每日12h或隔日24h即可，根據(jù)病情決定終止治療時間

62、，嚴重病例需連續(xù)治療數(shù)日，甚至更長時間 。CRRT開始及停止時機 關(guān)于腎臟支持治療開始及結(jié)束時機的前瞻性多中心臨床研究（BEST）顯示，尿量是AKI患者停止CRRT的最可靠指標,在未使用利尿劑時尤其如此，其次為Scr水平。,,CRRT時細節(jié)化管理,操作細節(jié)：預充置管抗凝置換液調(diào)整前后稀釋,,監(jiān)護：血流動力學ACT監(jiān)控參數(shù)與報警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫,CRRT in Infants and Children,Vascul

63、ar accessInternal Jugular Vein (right side)Femoral VeinSubclavian VeinCatheters 3 years 9-11 F Double lumen,CRRT in infants and children,Blood flowNeonatesInfantsChildren 20kg,ml/min10 - 202

64、0 - 4050 - 7575 - 100,（3-5ml/kg）,CRRT in Infants and Children,Dialysate flowIn acute renal failureNeonates15-20 ml/min/m2BSA(*)Infants15-20 ml/min/m2BSAChildren15-20 ml/min/m2BSAIn Multiple organ system fai

65、lureNeonates15-20 ml/min/m2BSAInfants15-20 ml/min/m2BSAChildren15-20 ml/min/m2BSA(*)BSA : Body Surface Area,CRRT in Infants and Children,CVVHDFQbQfQd(ml/min)(ml/min/m2) (ml/min/m2)Neonates

66、10-25515-25Infants25-50515-25Children50-100515-25Qb = Blood flowQd = Dialysate flowQf = Ultrafiltration flowDialysate Hemosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L + Glucose 6g/LUF Replacement H

67、emosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L,CRRT in Infants and Children,Ultrafiltration ratesIn acute renal failureNeonates8-10 ml/min/m2BSA(*)Infants8-10 ml/min/m2BSAChildren10-15 ml/min/m2BSAIn Multiple organ system

68、failureNeonates8-10 ml/min/m2BSAInfants8-10 ml/min/m2BSAChildren10-15 ml/min/m2BSA(*)BSA : Body Surface Area,CRRT in Infants and Children,Fluid removal（CRRT致腎功能下降10%）1-2 ml/kg/hAnticoagulationUnfractioned-H