crrt安全管理課件

1、CRRT安全管理,2010.7.2,* 概述* 基本原理* 臨床應(yīng)用* 報(bào)警處理,2010.7.2,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，包含血液濾過(guò)、血液濾過(guò)+透析等技術(shù)。,,2010.7.2,,CRRT：是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來(lái)調(diào)節(jié)及維持

2、患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。,2010.7.2,CRRT的優(yōu)點(diǎn)在于血液和透析液流速緩慢，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響小，因此在監(jiān)護(hù)病房對(duì)ARF和（或）MODS病人的搶救治療日益重要連續(xù)性治療更加接近的模仿自然腎臟機(jī)能去治療ARF；隨著時(shí)間, 能清除大量的液體和廢物持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍能很好地耐受連續(xù)性

3、治療,2010.7.2,CRRT與血液透析的比較,2010.7.2,CRRT適應(yīng)癥,體液負(fù)荷過(guò)重利尿劑無(wú)效的ARF時(shí)的急性肺水腫、腦水腫患者。心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟手術(shù)后的ARF，不能耐受常規(guī)腹透和血透者。急性腎衰合并多臟衰。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、充血性心衰、爆發(fā)性肝衰、水電解質(zhì)紊亂、中毒等。,2010.7.2,2010.7.2,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物

4、不相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫；營(yíng)養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。,技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。,2010.7.2,CRRT介紹-分類SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration

5、CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,2010.7.2,2010.7.2,分子/溶質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)理 擴(kuò)散/彌散作用 對(duì)流作用 吸附作用,2010.7.2,擴(kuò)散/彌散作用：溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域 擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域（透析）,2010.7

6、.2,原理與機(jī)制:小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,2010

7、.7.2,超濾作用(對(duì)流),2010.7.2,溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶質(zhì)拖移”,在跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，即為“溶質(zhì)拖移”,2010.7.2,原理與機(jī)制:中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin

8、 5200微球蛋白 B2-microglobulin 1180肝素 Heparin 1120肌球蛋白 Myoglobin 1700因子D Factor D 2400白介素1 Interleukin-1 3100蛋白酶

9、 Pepsin 3500腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor,2010.7.2,吸附作用,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,2010.7.2,原理與機(jī)制:大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 5

10、5000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 1

11、60000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,2010.7.2,血液透析血液透析：將患者的血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器（兩者的流動(dòng)方向相反），利用透析器（人工腎）的半透膜，將血中蓄積的過(guò)多毒素和水分清出體外，并補(bǔ)充堿基以糾正酸中毒，調(diào)整電解質(zhì)紊亂，替代腎臟的排泄功能。透析時(shí)，患者血液流過(guò)半透膜組成的小間隙內(nèi)，透析液在其外

12、面流動(dòng)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過(guò)半透膜小孔；而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類等中小物質(zhì)可通過(guò)半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。,2010.7.2,CVVHD：透過(guò)濾器中空纖維中流動(dòng)的透析液，利用彌散作用清除小分子物質(zhì),2010.7.2,血液濾過(guò)正常人尿液生成主要是通過(guò)腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收及分泌功能。血液

13、濾過(guò)就是模仿腎單位的這種濾過(guò)原理，但沒(méi)有腎小管的重吸收功能。治療過(guò)程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體，來(lái)替代腎小管的功能。血液濾過(guò)是通過(guò)機(jī)器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過(guò)壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液；同時(shí)，補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化的目的。整個(gè)過(guò)程模擬腎小球的濾過(guò)功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過(guò)補(bǔ)充置換液來(lái)完成腎小管的部分功能。,2

14、010.7.2,清除炎性介質(zhì),血液濾過(guò)可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-α（TNF-α三聚體，分子量為54,000Da）以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過(guò)膜以對(duì)流的方式清除（高通量濾過(guò)膜的截留分子量為30,000Da）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。,2010.7.2,CVVH：利

15、用超濾清除大量的液體，同時(shí)對(duì)流作用產(chǎn)生并清除溶質(zhì)(以中大分子物質(zhì)較明顯),2010.7.2,血液濾過(guò)與血液透析主要區(qū)別,血液濾過(guò)是通過(guò)對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，而血透是通過(guò)彌散的作用清除溶質(zhì)。前者與正常腎小球清除溶質(zhì)的原理相仿，清除中、小分子物質(zhì)的能力相等，而血透對(duì)尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較好的清除率，對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力則較差。,2010.7.2,CVVHDF結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對(duì)流清除(血液濾過(guò)),2010.7.2,SCUF?

16、首要治療目標(biāo): 安全地 液體清除?UF(超濾)率范圍最大達(dá)2L/hr?不需要透析液 ?不需要置換液 ?血流速= 10-180 ml/min,2010.7.2,CVVH?首要治療目標(biāo):透過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)及液體的清除?超濾率范圍12-20L/24H (>500 ml/hr)?需要置換液 去推動(dòng)流效應(yīng)?不需要透析液?溶質(zhì)(中大分子)的清除決定于置換液流速(即在固定時(shí)間內(nèi)的置換量),2010.7.2,前稀釋降低

17、血液濃度，減少凝血發(fā)生。廢液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿離子成份。,2010.7.2,后稀釋血液濃度高，易發(fā)凝血(使用抗凝劑如肝素)濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反應(yīng)真正血漿離子成分,2010.7.2,CVVHD?需要透析液?超濾率范圍2-7L/24 H (~300 ml/hr) 透析液流速 1-3 L/hr) ?血流速= 80-180 ml/min?不需要置換液?溶質(zhì)(小分子)的清除決定于血流速和透析液流速,2010.7.

18、2,CVVHDF,CVVHDF結(jié)合CVVH和CVVHD超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速= 80-180ml/min,2010.7.2,2010.7.2,臨床應(yīng)用,操作前的準(zhǔn)備操作中的注意事項(xiàng)常見(jiàn)報(bào)警及處理,2010.7.2,需要明確的事項(xiàng),了解患者：CRRT模式置換液超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤20%避免血液過(guò)于濃縮抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本

19、時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,2010.7.2,儀器及物品準(zhǔn)備,2010.7.2,病人準(zhǔn)備,2010.7.2,預(yù)沖管路,預(yù)沖　兩個(gè)循環(huán)：NS1000ＭＬ＋肝素100ｍｇ　　　　　　NS1000ＭＬ　氣泡排盡預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無(wú)氣泡，再次檢查各個(gè)連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。,2010.7.2,再循環(huán)率,,2010.7.2,封管方法,斷開(kāi)A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈

20、留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 ）最后以無(wú)菌肝素帽旋緊A . V端口,以無(wú)菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動(dòng).,2010.7.2,管路判斷,按無(wú)菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒(méi)阻力說(shuō)明A管通暢）再將血

21、液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好,2010.7.2,常見(jiàn)報(bào)警及處理,壓力報(bào)警ACCESS PRESSURE 動(dòng)脈壓RETURN PRESSURE 靜脈壓其他報(bào)警 TMP △PAIR IN BLOOD 血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEM

22、ENT BAG EMPTY 置換液袋已空,2010.7.2,治療中的典型壓力,,2010.7.2,,2010.7.2,動(dòng)脈壓≤ -350mmHg,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),,原因,,2010.7.2,靜脈壓≥350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),,,,,,,,確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié),血壓升高，血流速度加快，改變體位,靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血,導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁,體外循環(huán)Ｖ端凝血,Ｖ插管阻塞，有血栓形成,,,,,,,,,

23、,,,原因,2010.7.2,,,檢查管路,有無(wú)打折,轉(zhuǎn)動(dòng)插管，觀察血流量是否改變,沖洗鹽水,檢查插管是否通暢,處理,重新擺好體位,2010.7.2,靜脈壓Ｖ壓下降,原因血壓下降血流速度減慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過(guò)量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。,2010.7.2,靜脈壓Ｖ壓下降,,血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生,治療前將插管A、V端與

24、管路的A、V端連接無(wú)誤后開(kāi)泵,治療期間每小時(shí)檢查連接處,處理,2010.7.2,TMP、 △P,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0~300mmHg△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0~150mmHg,2010.7.2,TMP報(bào)警,TMP=0濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg

25、TMP太高： +350mmHgTMP 過(guò)度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血當(dāng) TMP達(dá)到或超過(guò)450mmHg或△P達(dá)到或超過(guò)+250 mmHg,2010.7.2,TMP過(guò)高處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：TMP 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速減低病人每小時(shí)脫水量增加抗凝劑用量處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮

26、在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,2010.7.2,△P過(guò)高處理,0~150mmHg 正常范圍 150~200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無(wú)有效降低△P時(shí)應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓,2010.7.2,無(wú)肝素治療,使用無(wú)肝素透

27、析時(shí)，預(yù)沖管路時(shí)先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗無(wú)肝素透析時(shí)，每30’-60’沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開(kāi)始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未達(dá)到所需泵速之前，不要開(kāi)啟超濾泵各個(gè)連接部位是否牢固，每小時(shí)檢查一次插管有無(wú)滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,2010.7.2,枸櫞酸抗凝,,葡萄糖酸鈣,,枸櫞酸,,2010.7.2,Pressure壓力監(jiān)測(cè),防凝血設(shè)計(jì)的壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng),2010.7.2,

28、預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查更換置換液置換液稱沖洗：不能離開(kāi),2010.7.2,,,2010.7.2,,,2010.7.2,2010.7.2,300300,2010.7.2,精心護(hù)理,保持管道通暢、預(yù)防感染全面觀察：注意生命體征液體平衡：根據(jù)病情準(zhǔn)確調(diào)整、計(jì)算正確內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：及時(shí)采集標(biāo)本及時(shí)記錄藥物使用注意：根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時(shí)間與量間斷血液濾過(guò)，濾后給藥,2010.7.2,護(hù)理目標(biāo) The Goals of