crrt治療中的液體管理

1、CRRT治療中的液體管理,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所曹麗霞,連續(xù)性血液凈化的概念,所有連續(xù)、緩慢清除和溶質(zhì)的治療方式的總稱。包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF　　　　　　 等等,連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢(shì),穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝 不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì) 按需提供營(yíng)養(yǎng)及及藥物治療,血液凈化治療在危重病癥中的目標(biāo),即刻治療目標(biāo)清除代謝產(chǎn)

2、物，改善氮質(zhì)血癥和酸中毒減輕容量負(fù)荷，改善組織水腫清除內(nèi)源性毒素及炎癥介質(zhì)為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件,血液凈化治療在危重病癥中的目標(biāo),后續(xù)治療目標(biāo)預(yù)防感染進(jìn)一步加重及MODS的發(fā)生維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，維持內(nèi)環(huán)境平衡創(chuàng)造利于腎功能恢復(fù)的條件,CRRT中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體的配制和管理？ 重危患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，容量超負(fù)荷，合并炎癥反應(yīng)，需要保持一定的腎臟灌注，CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？,CRRT液體管理的原

3、則,通過(guò)超濾清除液體以水帶溶質(zhì)的方式清除溶質(zhì)輸入置換液補(bǔ)充被清除的液體置換液的成分可調(diào)整,置換液,成品化配制個(gè)體化調(diào)整,,成品置換液/透析液On-line　HDF機(jī)器生產(chǎn)利用無(wú)菌輸液袋配制,碳酸氫鹽置換液配方,A液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水

4、820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液： 5%NaHCO3 250ml,碳酸氫鹽置換液成分(mmol/L),CBP A液(4L)　　加入B液（堿基）后終濃度 Na+112　　　　　　　140 Cl-117.2　　　　　

5、　 110 Ca2+1.6　　　 　 　　1.5 Mg2+1.0　　　　　 　 0.94 糖 11.1　　　　　　 10.5　　 HCO3-0　　　　　　　　35,枸櫞酸置換液成分(mmol/L),枸櫞酸A液（4L）　　加入蘇打和枸櫞酸后終濃度 Na+ 105　　　　　　　　

6、140 Cl- 105　　　　　　　　105 Ca2+ 0 　　 0 Mg2+ 0 　　　　　　　　 0 糖 11.2　 　　　　　　11.2,置換液鉀濃度調(diào)整,在原配方（A＋B）液體中加入 　鉀濃度（mmol/L) 1

7、0%KCl(ml) 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05,置換液鈉濃度調(diào)整,在原配方（A＋B+C）液體中加入

8、 鈉濃度(mmol/L) 10%NaCl(ml) 　注射用水(ml)　　10 　0 147.6 15 　0 149.6 20 　 0 151.6 0　 200 137.1 0　 400

9、 131.2 0 　700 123.3 0　1000 116.2,液體配置中注意的問(wèn)題,嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格識(shí)別各種液體,規(guī)范化的配液?jiǎn)?床號(hào) 姓名 枸櫞酸A液5%碳酸氫鈉枸櫞酸B液10%KCL 簽名： 日期：,床號(hào) 姓名 CBP-A液

10、10%KCL,,,,,,,,,,,,,,,,簽名：,,,,日期：,,,置換液質(zhì)量,配液前嚴(yán)格檢查置換液,,,使用細(xì)菌過(guò)濾器提高置換液質(zhì)量,無(wú)菌操作,置換液現(xiàn)配現(xiàn)用配完后置換液妥善存放,,無(wú)菌操作,換液時(shí)，針頭插入配液端，防止堵塞、漏液。換液時(shí)，不能污染置換液針頭一旦不慎污染，必須立即更換！,,,,液體管理的策略,制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)設(shè)定置換量以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定超濾率以達(dá)到液體平衡目標(biāo)隨著病人血流動(dòng)力學(xué)、容

11、量狀態(tài)的改變及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)及液體平衡目標(biāo),液體管理的三級(jí)方式,一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)液體平衡的出超量，計(jì)算超濾率。二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。三級(jí)水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP。,三級(jí)方式的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),一級(jí)二級(jí)三級(jí)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便性++++++達(dá)到液體平衡

12、+++++++調(diào)節(jié)容量變化++++++CBP支持 ++++++缺點(diǎn)護(hù)理工作量++++++液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì)++++++血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性+++++液體過(guò)量負(fù)荷+++++,CRRT在液體管理中的作用,規(guī)律1 預(yù)計(jì)的溶質(zhì)清除量決定超濾量 溶質(zhì)清除量=超濾液量 規(guī)律2 設(shè)定超濾率以達(dá)到液體平衡目標(biāo) 液體清除量（出超量）=超濾液量-

13、輸入液量 規(guī)律3 個(gè)體化調(diào)整置換液的成分規(guī)律4 患者的液體平衡取決于單位時(shí)間內(nèi)所有液體的入量與出量之差,,,,,,,,,,,,平衡秤系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,CRRT在液體管理中的作用,容量平衡溶質(zhì)清除電解質(zhì)、酸堿平衡體溫控制營(yíng)養(yǎng)平衡,CRRT液體管理的措施,準(zhǔn)確評(píng)估患者容量狀況準(zhǔn)確制訂液體平衡目標(biāo)準(zhǔn)確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度， 并及時(shí)糾正偏差準(zhǔn)確實(shí)時(shí)記錄和計(jì)算重視患者及機(jī)器的“主訴”,

14、準(zhǔn)確評(píng)估容量狀況,,口入量 、靜脈輸入量 、尿量 、引流液量、不顯性失水量等,監(jiān)測(cè),準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo),CRRT液體平衡 設(shè)備的液體平衡是根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)的超濾液量和置換液量計(jì)算的患者液體平衡 取決于單位時(shí)間內(nèi)患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量,CRRT出超量=出超量-沖水量-鈣溶液/蘇打量,實(shí)際出超量/凈出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量,準(zhǔn)確調(diào)節(jié)液體輸入速度,正確設(shè)置各種液體的速度,并實(shí)時(shí)調(diào)整及時(shí)糾

15、正輸液泵的誤差,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、生?姓名 床號(hào) 性別 住院號(hào) 診斷,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、酸堿情況，及時(shí)調(diào)整配方 ，在治療開始時(shí)頻繁監(jiān)測(cè)，隨著病情穩(wěn)定，每日需測(cè)二次。,液體管理的并發(fā)癥,低容量或容量負(fù)荷過(guò)多電解質(zhì)、酸堿失衡細(xì)菌感染體溫過(guò)低或寒戰(zhàn),重視患者及機(jī)器的“主訴”,患者主訴：　胸悶、心慌、腹脹等機(jī)器報(bào)警：　平衡報(bào)警、壓力報(bào)警等,護(hù)理監(jiān)測(cè)制度化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整

16、 液體配制與速度設(shè)定 機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)顯示　　電解質(zhì)、酸堿、血糖濃度　　容量平衡狀況血管通路的護(hù)理維持體外循環(huán)暢通及時(shí)預(yù)測(cè)、判斷、處理報(bào)警,CRRT治療擠壓綜合征病例， 36歲男性，埋壓23小時(shí),入院后予輸血、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等措施，并立即開始CRRT治療，采用枸櫞酸體外抗凝，每24小時(shí)更換濾器。共行CRRT 23天，其中連續(xù)治療17天（前11天及病情反復(fù)期6天）共370小時(shí)；日間治療累計(jì)68小時(shí)。高容量血液濾過(guò)治療

17、（HVHF）17天，置換量4000ml/h，病情穩(wěn)定后置換量減至2000ml/h。,CRRT治療擠壓綜合征病例， 36歲男性，埋壓23小時(shí),治療期間血壓平穩(wěn)，心率80~120次/分，體溫最高達(dá)39.7℃，白細(xì)胞最高達(dá)3.8萬(wàn)/ul，經(jīng)檢查確認(rèn)左上臂肱二頭肌壞死，行“左上肢清創(chuàng)術(shù)”，并切開引流，經(jīng)充分抗感染后體溫逐步下降。第11天出現(xiàn)右上腹疼痛，伴壓痛反跳痛，經(jīng)超聲檢查，考慮為瘀膽性膽囊炎，行膽囊穿刺引流及膽囊造瘺術(shù)。,,CRRT治療

18、擠壓綜合征病例， 36歲男性，埋壓23小時(shí),第14天尿量達(dá)1800ml/24h，但出現(xiàn)呼吸窘迫，不吸氧時(shí)SPO292%， PO2 44mmHg，體溫38.7℃，胸片見左肺密度增高，雙肺見散在斑片狀陰影，診斷ARDS，立即加強(qiáng)超濾，予BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。 通過(guò)CRRT超濾將CVP自15cmH2O降至6~8cmH2O，48小時(shí)后氧合功能明顯改善，停用BiPAP呼吸機(jī)，但尿量再次少于200ml/24h，繼續(xù)CRRT。直至第23天尿量

19、1250ml/24h，停止CRRT治療。,評(píng)估容量狀態(tài),臨床表現(xiàn)皮膚彈性毛細(xì)血管充盈度靜脈膨脹程度血壓直立體位血壓器官肥大肺水腫尿量尿滲透壓,監(jiān)測(cè) 創(chuàng)傷性的中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓心輸出量(PAC,PICCO)前負(fù)荷系數(shù)容量反應(yīng)性(SPV, PPV) 無(wú)創(chuàng)傷性超聲心動(dòng)圖生物阻抗譜,結(jié)　語(yǔ),CRRT是一項(xiàng)符合生理的體外循環(huán)治療方法，液體管理是CRRT的重要組成部分，發(fā)揮好這一作用的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評(píng)估、精確計(jì)算