crrt治療中電解質(zhì)的調(diào)整

1、,CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整,凌濤,2018年11月10日,,,目錄,contents,治療電解質(zhì)紊亂：高鈉、低鈉、高鉀、高鈣、高鎂,CRRT與電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂：低血磷、低鉀,CRRT,電解質(zhì)清除能力越高,CRRT的治療模式、劑量與電解質(zhì)清除,治療電解質(zhì)紊亂越有效 導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)越高,,,CVVH標(biāo)準(zhǔn)劑量,HD,CVVH高

2、容量,CVVHDF高容量,CRRT導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,低鉀：發(fā)生率4%~24%CRRT開(kāi)始時(shí)往往合并高鉀，使用不含鉀置換液未及時(shí)調(diào)整電解質(zhì)監(jiān)測(cè)不及時(shí)配置操作失誤導(dǎo)致少加或忘記加鉀,CRRT導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂以低鉀、低磷最常見(jiàn),低磷：置換液不含磷，CRRT中低磷發(fā)生率17.6%~65.1%血磷正常值0.97-1.61mmol/L，低于0.32mmol/L時(shí)可出現(xiàn)明顯臨床癥狀。低磷對(duì)機(jī)體的影響：氧離曲線左移、心肌收縮力減退、急性呼

3、衰、免疫功能減退、神經(jīng)及肌肉細(xì)胞功能障礙等。靜脈補(bǔ)充磷酸鹽、含磷置換液,CRRT導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,磷制劑的補(bǔ)充：時(shí)機(jī)：一般CRRT開(kāi)始第二天開(kāi)始補(bǔ)充或血磷低于0.4mmol/L常用藥物：甘油磷酸鈉（格利福斯）劑量：30-40ml/d，5%葡萄糖稀釋緩慢勻速滴注1ml甘油磷酸鈉含磷1mmol。,CRRT治療電解質(zhì)紊亂,可以快速糾正的電解質(zhì)紊亂：KMgCa,需要緩慢糾正的電解質(zhì)紊亂：低鈉/高鈉,低K、Mg、Ca血癥：按臨

4、床具體情況補(bǔ)充置換液的配置按照正常生理值配置,高K、Mg、Ca血癥：減少置換液中的濃度嚴(yán)重時(shí)可以不加K、Mg、Ca，但需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì),CRRT治療電解質(zhì)紊亂,,目錄,contents,CRRT置換液的基本組成,置換液：CRRT時(shí)需額外補(bǔ)充的與血漿、細(xì)胞外液 中電解質(zhì)濃度相似的液體。成品置換液或自行配置的置換液為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)。,常用置換液配方,南京

5、軍區(qū)總院的配方：A 液：0.9%NaCl 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl 6.4ml 25%MgSO4 3.2mlB 液：5%NaCO3 250ml,置換液溶質(zhì)濃度計(jì)算,濃度單位：mmol/L(毫摩爾/升)1摩爾任何物質(zhì)的質(zhì)量都是以克為單位，數(shù)值上等于該種原子的相對(duì)原子質(zhì)量或相對(duì)分子質(zhì)量 例：NaCL分子

6、量 58.5，1molNaCL=58.5g 1mmolNaCL=0.0585g溶質(zhì)濃度計(jì)算公式：（溶質(zhì)mg/分子量）/L=mmol/L； 1gNaCL=1*1000/58.5=17.1mmol,NaCl 58.44 KCl 74.55NaHCO3 84.01氯化鈣注射液CaCl2?2H2O 147.02葡萄

7、糖酸鈣注射液C12H22CaO4 ?H2O 448.4硫酸鎂注射液 MgSO4?7H2O 246.48葡萄糖注射液 C6H12O6 ?H2O 198.17,置換液中常用溶質(zhì)分子量,,,（1）CRRT治療中鉀離子的調(diào)整,鉀是置換液中調(diào)整最頻繁的電解質(zhì)。以維持血鉀在3.5~4.5mmol/L為目標(biāo)通常給予2~3mmol/L, 之后根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)整。糾正低鉀血癥時(shí)置換液鉀濃度不高于5.5mmol/L鉀加入方式在A液中加入

8、在濾器前泵入,10%KCL 1ml含KCL 0.1gKCl分子量: 74.510%KCL 1ml含K離子的摩爾數(shù)： 0.1(g)×1000 /74.5 = 1.34mmol,置換液4L/袋，每加入 10% KCl 1ml鉀離子濃度增加：1.34/4= 0. 33mmol/L置換液3L/袋，每加入 10% KCl 1ml鉀離子濃度增加：1.34/3= 0. 45mmol/L,（1）CRRT治療中鉀離子的調(diào)整,C

9、RRT治療嚴(yán)重高鉀血癥,指針：常規(guī)措施療效不佳、高鉀血癥較嚴(yán)重或因明顯的組織分解引起大量鉀離子從受損細(xì)胞中釋放預(yù)計(jì)血清鉀水平會(huì)迅速升高時(shí)，則需要進(jìn)行血液凈化治療。治療模式：HD是首選方案。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CVVH。,血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期,CRRT治療嚴(yán)重高鉀血癥,增加鉀清除效率的方法：降低置換液中鉀或無(wú)鉀配方。（1-2小時(shí)測(cè)血鉀一次）增加CRR

10、T治療劑量治療模式選擇CVVHD增加血流量,（2）CRRT治療中鈣、鎂離子的調(diào)整,根據(jù)監(jiān)測(cè)的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大。,CRRT治療重度高鈣血癥CRRT治療適應(yīng)癥：對(duì)于血清鈣濃度介于4.5~5 mmol/L并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無(wú)鈣透析液進(jìn)行血液透析。,血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期,絕大多數(shù)鈉異常無(wú)需CRRT治療，可以內(nèi)科治療。鈉離子紊亂的

11、糾正要緩慢。高鈉：加入10%NaCl提高置換液鈉濃度,以免血鈉下降過(guò)快。低鈉：加入注射用水降低置換液鈉濃度,以免血鈉升高過(guò)快。,（3）CRRT治療中鈉離子的調(diào)整,1）、重度低鈉血癥的CRRT治療,CRRT治療方案：CVVH模式，置換液速率2L/h，血流量200mL/min。開(kāi)始置換液鈉離子濃度高于患者血清鈉離子5~10 mmol/L，第一個(gè)24h內(nèi)血鈉上升速度不超過(guò)12mmol/L此后每24h不超過(guò)8 mmol/L,CRRT

12、治療重度低鈉的適應(yīng)癥： 嚴(yán)重低鈉血癥合并AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等。,血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期,使用注射用水降低置換液鈉濃度,配方：A 液：0.9%NaCl 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml10%CaCl 6.4ml25%MgSO4

13、 3.2mlB 液：5%NaCO3 250ml,增加注射用水同時(shí)等量減少生理鹽水,CRRT治療重度高鈉的適應(yīng)癥：傳統(tǒng)治療 24 h 血鈉無(wú)變化或升高；高容量或等容量性高鈉血癥合并少尿，或心功能不全，或肺水腫，或藥物難以糾正的高鉀血癥及代謝性酸中毒；高鈉血癥并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（排除其他原因），藥物治療后無(wú)明顯改善； 終末期腎病合并高鈉血癥,2）、重度高鈉血癥的CRRT治療,血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１

14、７年１月第２６卷第１期,治療重度高鈉血癥的 CRRT 方案：建議采用CVVH，血流速度200 mL/min，置換量2 L/h，起始置換液濃度比血清鈉濃度低 8~10 mmol/L。血鈉下降速度每小時(shí)控制在0.3-0.5mmol/L，24h 的下降速度控制在 10-12mmol/L 左右，CRRT治療的停止指征為血鈉濃度≤150mmol/L。,使用10% NaCl提升置換液鈉濃度,10% NaCl 1ml 含NaCl 0.1g

15、 NaCl分子量: 58.5 10% NaCl 1ml 含Na離子的摩爾數(shù)： 0.1(g) ×1000/58.5=1.71mmol置換液4L/袋，每加入 10%NaCl 1mlNa離子濃度增加：1.71/4 = 0.43 mmol/L,10%NaCl可以加在A液中，也可在濾器前泵入,CRRT治療嚴(yán)重鈉異常的優(yōu)點(diǎn)：血鈉上升或下降速度可通過(guò)置換液Na+濃度調(diào)整；調(diào)節(jié)超濾量，精確控制容量平衡；