液體和電解質(zhì)失衡臨床治療

1、,,福建醫(yī)大附一醫(yī)院普外科 林永堃,,液體和電解質(zhì)失衡臨床治療,,一、基本概念(一)體液間隙解剖學1.水分布與平衡(1)水分分布70Kg體重正常人水分在體內(nèi)分布體液分布 男性%（體重） 女性%（體重）總水量 61（43升） 51細胞內(nèi)液 44（31升） 35細胞外液 17（12升） 16血漿

2、 4-5（32升） 4血容量 7（5升） 6組織間隙液 8-11（7升） 6成人男性總水量占體重60%，女性50%。細胞內(nèi)液占40%，細胞外液占20%，血漿5%，組織間液15%。,,,,(2)水分平衡成人水交換平衡每天約2000 ml -2500 ml 生理狀態(tài)下液體平衡,(3)水丟失估計：體重丟失與脫水程度關系脫水

3、程度 水分丟失占體重% 一般臨床計算%輕度 2 –4 4中度 4 –6 6重度 6 –8 8,,,,,2.電解質(zhì)和酸堿平衡常用名詞及其意義： 電解質(zhì)濃度用毫克當量表示：即某元素的毫當量為該元素的原子量除以化學價即mEq/L=mg/dl?10/mEq，如血漿 Na濃度322

4、mg/dl，其毫當量為322?10/23=140mEq/L,(1) 常用電解質(zhì)名詞及其意義A. 當量：體液電解質(zhì)的化學結(jié)合力B. 克分子或毫克分子/L ：每單位容量中電荷數(shù)，克分子是以克為單位的該物質(zhì)分子量，毫克分子即用毫克表達，如1克分子Nacl為58g（Na23，cl35），1毫克分子就是58毫克C. 滲克分子/毫滲克分子/升：每單位容量中滲透活性顆粒數(shù)或離子數(shù)，1毫克分子的Nacl完全離解為Na和cl產(chǎn)生2毫克滲透分子，但不

5、能離子化的物質(zhì)如葡萄糖只能當1毫滲克分子D. 離子當量：是以克為單位的該離子原子量除以原子價,(2) 常用電解質(zhì)的克數(shù)與毫當量換算A. 1gNacl=17/mEq的Na?或cl?（1000/58.5mEq=17mEqB. 1g Kcl=13.4 mEq的K?或cl?（1000/74.5）C. 1g NaHco3=12mEq的Na?或Hco3?D. 1g Nala=9mEq的Na?或乳酸,(3 ) 常用電解質(zhì)毫克分子與毫當量

6、 23 mg的Na?為1mEq=mM(毫分子) 40 mg的Ca??為2mEq=1mM 58.5mg的Nacl=1mEq=1mM,(4) 血漿滲透壓計算：正常值290-310毫滲克分子（血漿Na mEq/L?2）+（血糖mg%/18）+（尿素氮mg%）/2.8,(5) 血氣分析參數(shù)及其意義A. PH:血液的酸堿性以氫離子負對數(shù)表示,正常7.35-7.45B. 二氧化碳分壓PCO2：即二氧化碳在血液中

7、產(chǎn)生的分壓力，表示肺的通氣狀態(tài)，作為呼吸性酸、堿中毒的指標，正常值：35-45mmHg (4.7-7.3Kpa)C. 氧分壓PO2：氧溶解血內(nèi)形成的分壓力值正常80-100 mmHg (10.6-13.3Kpa)，一般應維持在60mmHg (8Kpa)以上。,D. 血氧飽和度O2Saturation，O2Sat：是實際血氧含量與完全氧合時血氧含量的百分比。氧離曲線表示氧分壓與氧飽和度的關系。氧飽和度取決于氧分壓、血色素和氧離曲線，O

8、2Sat>90%以上。E. P50：表示氧離曲線位置和氧與血紅蛋白親和力。P50指體溫37?C、PH=7.4、PCO240mmHg (5.3Kpa)和剩余堿為O的條件下氧飽和度為50%時的氧分壓。正常值26.6mmHg (3.5Kpa)，P50>26.6mmHg時氧離曲線右移，<26.6mmHg時氧離曲線左移，右移時氧與血紅蛋白親和力下降，氧容易組織釋放。當PH?、體溫?、 PCO2?時右移。,,,F. 氧含量O2

9、 Content 每100ml血中溶解和結(jié)合的氧總量，1克血紅蛋白可結(jié)合1.34ml的氧,氧在血液中溶解系數(shù)為0.00315。 O2 Ct（ ml/dl）=1.34ml?Hb?O2Sat+0.00315? PO2G. 二氧化碳總量TCO2：血液中各種形式存在的CO2總含量包括HCO2、R-NHcoo、CO2?2、CO2、H2CO2、共25.4 mmol/L。H. 堿剩余Bass excess BE:在體溫37?C、PCO

10、2為40mmHg (5.3Kpa)、O2Sat100%時將全血滴定至PH=7.4時所需的酸或堿的毫克分子數(shù)，需用堿滴定時BE為負。需用酸滴定時BE為正。排除呼吸對酸堿的影響，所以是較全面的代謝性指標，正常?3 mmol/L，BE?是代堿，BE?是代酸。,I. 緩沖堿buffer base BB：血液中所有緩沖作用的堿總量。包括：血漿碳酸氫鹽、血漿蛋白，有機磷酸鹽，無機磷酸鹽，血紅蛋白等，正常值41 mmol/L。J. 標準碳酸氫鹽St

11、adard bicarbonate SB，實際碳酸氫鹽actual bicarbonate AB：SB指體溫37?C、O2Sat100%、PCO240mmHg條件下碳酸氫量，此時排除呼吸對碳酸氫影響為代謝性堿中毒指標之一。正常值為22-27 mmol/L（均值24 mmol/L）。AB是指抽取病人血時碳酸氫值受呼吸和代謝雙重影響SB與AB只包括碳酸氫不包括其它緩沖堿。K. 陰離子間隙：anion gap AG：或稱未定陰離子濃度由乳

12、酸、磷酸鹽、硫酸鹽、蛋白組成，正常值7-16 mmol/L。AG=（Na? +K?）?（Hco3?+ cl?），代酸時分為AG?和正常二類，可協(xié)助三重酸堿失衡。,,3. 電解質(zhì)分布與平衡(1) 體液間隙的化學成分 細胞外液 細胞內(nèi)液200mEq/L,(2)胃腸道分泌液體和汗液的量和電解質(zhì)含量體液名稱 平均量（ml/24h） Na? K? cl?

13、 Hco3?胃液 2500 31-90 4.3-12 52-124 0膽汁 700-1000 134-156 3.9-6.3 83-110 38胰液 >1000 113-153 2.6-7.4 54-95 110糞便 100 <10

14、<10 <15 <15汗液 500-4000 30-70 0-5 30-70 0 胃腸道分泌大量的液體和電解質(zhì)，幾乎全被再吸收主要是結(jié)腸。當嘔吐、腹瀉、胃腸道瘺、胰瘺、持續(xù)胃腸減壓導致大量水、電解質(zhì)丟失、造成脫水和電解質(zhì)紊亂。,,,,(二) 酸堿平衡評估1. 判定酸堿平衡的生化指標 機體代謝產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，由血液緩沖系統(tǒng)，肺和腎調(diào)節(jié)

15、，使PH值穩(wěn)定在正常范圍，即通過Hco3?/H2co3比率維持在20：1，其中Hco3?是由代謝調(diào)節(jié)，H2co3是受呼吸調(diào)節(jié)。臨床上檢測動脈血氣分析可提供PH值、PCO2 等。,人體酸堿平衡的生化指標,,酸堿紊亂時化指標變化,要點：(1) PH值44mmHg表明：呼吸性酸中毒 Hco3?7.45為堿中毒 PCO226 mmol/L表明：代謝性堿中毒(3) 代謝紊亂特點 Hco3?變化， PH值和PCO

16、2變化有相同傾向，PH ? 酸中毒， PH ? 堿中毒。,(4)呼吸紊亂特點 PCO2變化 PH值和PCO2變化有不同傾向A. PH 40mmHg呼吸性酸中毒，高碳酸血癥。在急性失代償時，PH值每變化0.008單位，PCO2改變1mmHg。在慢性失代償時，PH值每變化0.003單位，PCO2改變1mmHg。B. PH > 7.45，PCO2<40mmHg呼吸性堿中毒，低碳酸血癥。在急性失代償時，P

17、H值每變化0.008單位，PCO2改變1mmHg。在慢性失代償時，PH值每變化0.017單位，PCO2改變1mmHg。,二、體液代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)的治療原則（一）體液代謝紊亂1. 等滲性缺水：失水和Na?等比例的丟失，血比容增高，尿少，血鈉正常，正常血鈉135-145 mmol/L，補液量=細胞外液丟失量+每日生理量（水2000ml，Na 4.5 g）計算公式為細胞外液丟失量等滲鹽水量(L)=(血細胞壓值上升值/血細胞壓積正常

18、值)?Kg ?0.2例1：計算1： 60 Kg，中度缺水：60?5%=3升，先輸1/2即1500N.S，再加生理需要量2000總量為1500 +2000=3500ml。計算2：60Kg男性血球壓積0.6，等滲鹽水量（升）=(0.6-0.45)/0.45?Kg?0.2=3.6升，先給1800 ml，即1800 ml+2000 ml=3600 ml,2. 低滲性缺水；血鈉<135 mmol/L，尿鈉明顯降低尿比重低,血液濃縮。補鈉

19、量：輕度缺鈉補充0.5 g /Kg，中度0.75 g /Kg，重度1g /Kg。公式計算：（142 mmol/L-實測血鈉值）Kg ?0.6（男）或0.5（女）。例：女，50 Kg，血鈉116 mmol/L補鈉量=（142-116）?50?0.5=650 mmol/L=650/17=38gNacl，第一天補1/2量即19g（10%Nacl 100 ml靜注+5%G.N.S1000ml）。,3. 高滲性缺水：缺水比例多于缺鈉，血

20、Na>145 mmol/L，口渴，尿少比重高，嚴重可致腦功能障礙。 補液量（ml）=（實測血鈉值-142）Kg ?4，先給1/2或2/3計算量+生理需要量，余1/2可第二天補充。例：男，60 Kg，血鈉160 mmol/L，為（160-142）?60?4=4320，先給1/2量2000 ml +生理量。,4. 低鉀與高K血癥：(1) 低鉀血癥：血鉀<3.5 mmol/L，如<2.5 mmol/L時EKG出現(xiàn)

21、ST段下移，T波壓低，Q-T延長，U波出現(xiàn)，血PH?，BE和PCO2?。,補鉀原則：每日補K 100-150 mmol/L，約6-9g （1g K =13 mmol）B. 外周靜脈輸入濃度為≥0.3%C. 速度≤1.5/h(20 mmol/h)D. 尿量> 30 ml /h補K. 缺乏量計算：（正常血鉀-測出血鉀） ?0.4? Kg再除12為K克數(shù)，,(2) 高鉀血癥：血鉀>5.5 mmol/L，神志模糊，

22、四肢軟弱，低血壓，心跳慢→停跳，>7 mmol/L，EKG，T波高尖，QT及PR間期延長，QRS增寬。,處理：A. 停止用鉀B. 5%碳酸氫鈉100 ml靜滴C. 25%G.S100-200 ml靜滴(胰島素：葡萄糖1:4-5)D. 10%葡萄糖酸鈣100 ml+11.2%乳酸鈉50+25%G.S 400 ml+胰島素30U靜滴E. 陽離子交換樹脂F(xiàn). 腹透或血透G. 抗心律失常 10%乳酸鈣靜滴,5. 代謝

23、性堿中毒，體內(nèi)丟失H+?或Hco3??。血PH>7.45。診斷指標：血PH>7.45，PaCO2>45mmHg，血Hco3? 和CO2CP可?，BE?。處理：盡快糾正缺水、缺K。輕度者先補N.S和KCl。補氯量（ml）=(血氯正常值-實測血氯值）? Kg?0.2，先補上述量1/2。,三、體液代謝和酸堿失衡綜合治療(一) 補充生理需要量，每日：液體2000-2500 ml（30-40 ml/ Kg）NaCl

24、4-5gKCl 3-4g葡萄糖100-150 g,(二) 額外和特殊喪失的補液量體溫?1?C，增加3-5 ml/ Kg，發(fā)熱40?C，?600- 1000 ml/日。2. 中度出汗，喪失體液500-1000 ml，含鈉1.25-2.5g。3. 氣切病人:呼吸蒸發(fā)水分多2-3倍，約750-1000 ml/日。用5%G.S補充。4. 胃腸減壓、腸瘺、膽瘺：用等量平衡鹽或N.S補充。5. 創(chuàng)傷或出血，按需要量補充晶

25、體和膠體。,(三) 手術前后補液1. 術前液體治療選擇性、限期性手術、術前不補液，營養(yǎng)失衡按營養(yǎng)支 持療法補充。(2) 急癥手術：A. 血容量糾正，容量不足多由創(chuàng)傷，燒傷、腹膜炎、腸梗阻、廣泛感染、胃腸減壓所致。B. 濃度和成分變化的糾正，先糾正濃度（低鈉或高鈉），再糾正酸堿失衡。腹膜炎時腹膜水腫，如增厚2mm，液體丟失約4L。治療過程中根據(jù)動態(tài)指標：如P、BP、尿量、CVP、血球壓積和生化指標的變化給予調(diào)整。注

26、意心、肺、腎功能調(diào)整輸液速度。,2. 術中的液體治療腹部手術特點：A. 腹膜腔暴露空氣中水分蒸發(fā)量300ml/h。B. 手術剝奪離面大、滲液量大，如胃癌根治術紗布吸 出滲液約1000 ml。C. 全麻時呼吸機氣道蒸發(fā)高于正常呼吸。D. 急診手術應激反應、腸管、腹膜等到大量體液扣押 在第三間隙。實質(zhì)臟器出血明顯失血。,因此，術日的液體治療重點是補充細胞外液的損失。一般補充：a. 呼吸道、皮膚蒸發(fā)400 ml/M2以

27、5%G.S補充。b. 手術野蒸發(fā)按300 ml/ h，以5%G.S補充。c. 手術中其它液體損失用平衡鹽或賀斯補充 （0.5-1L/ h）,4小時腹部手術一般2000-3000 ml。d. 術中輸血：出血少于400 ml-500 ml，可不輸血， 如血球壓積<0.25考慮輸血，如≤0.2必須輸血， 總之，擇期腹部大手術當日輸液量3000-4000 ml。,3. 術后的液體治療(1) 術后24-48 h：

28、A. 術前未糾正損失量繼續(xù)補充B. 額外損失量，如胃腸減壓，腸、胰瘺C. 生理需要量,(2) 術后48 h以后：A. 繼續(xù)補充部份損失量B. 應注意鉀補充，應激反應的恢復期每日腎排鉀 40 mmol，胃腸道失鉀2 mmol。根據(jù)恢復情況C. 可口服病人。一般以口服為主D. 注意營養(yǎng)支持,(四) 補液具體方法：日輸入量=日生理量+額外損失量+失衡量1. 日需生理量：2000-2500 ml（30-40 ml/ Kg

29、）2. 額外喪失量：補充昨日喪失量(1) 胃腸道喪失液體，損失量以平衡鹽液，NS補充。(2) 發(fā)熱出汗：發(fā)熱，3-5 ml/ Kg，半滲液補充。(3) 內(nèi)在性失液：根據(jù)尿量、比重、尿氯化物↑等估計。,3. 失衡量：根據(jù)病因、檢查生化指標分析缺水程度、缺鈉、酸中毒，低鉀等情況。當日先補充1/2量，余下在第2、3日分次補充。,(五) 補液實例： 例1女，急性腸梗阻，50 Kg，發(fā)病4天住院，情況差，虛弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/

30、60mmHg，血鈉122 mmol，血鉀3 mmol，CO2CP13 mmol/L，應如何補液？,1.病情判斷：急性腸梗阻，中度休克，代謝性酸中毒，缺鈉，缺鉀。2. 補液計算：(1) 血容量補充，中度休克時喪失血容量30%（7%體重），血容量：7%?50 Kg=3.5L(3500 ml) 喪失30%血容量3500 ?30/100=1050ml(平衡鹽、賀斯等)。另一法：中度缺水缺鈉約失水6%體重，即：50?6/100=300

31、0ml（先給1/2量）。,(2) 糾正酸中毒：（27-13）?50?0.5=350 ml（5%Na Hco3）， 先輸入1/2量即170 ml（8.5g NaHco3）。(3) 補鈉量：（142-122）?50?0.55=550mEq，（NaCl 17 mEq 為1g，550/17=32 g）先補1/2。 總量鈉量=生理量5g+失衡量16g=21 g（NaHco38.5g+ NaCl 12.5g）（即

32、1400的 5%GNS）。(4) 補鉀：補K mEq數(shù)=（血鉀量-測得血鉀值）?0.4?Kg=（4.5 –3）?0.4?50 mEq。（30/12=2.5KCl）缺鉀3g+生理量3g =6g。,(5) 該患者補液量為：生理量2000 ml額外喪失量0ml失衡量1500ml血容量1000ml鈉12.5g鉀 6gNaHco38.5g 4702 ml液體 賀斯或平衡鹽液1000ml ，5%G.N.S500ml，

33、10%G.S2000 ml，NaHco3170 ml，10%KCl60 ml。,,例2，男，50歲，球潰并幽門梗阻已5天入院，乏力，尿少，T37，P68，BP 92/70，上腹膨隆，可見胃形及蠕動波，振水音（+），Hb16.5g，血球壓積0.6， Na? 130 mmol/L K? 3 mmol/L cl? 85mmol /L，CO2CP 40mmol/L，尿比重1.028。,病情判斷： 幽門梗阻并低滲性脫水代謝性堿中毒，低鉀血癥。

34、2. 補液計算血容量補充：（0.6-0.45）/0.45?56?0.2=3.73L， 先1/2量為1800 ml。(2)補鈉量（142-130）?56?0.6（男）=343 mmol鈉約20g NaCl，先給1/2量N.S1000 ml，余下10g NaCl分2天補充。 當天總補鈉量：缺鈉補10g+生理量5 =15g(3) 糾正代堿：輕度先輸N.S即可。(4) 糾正代鉀：10% KCl 30ml+生理量30m