電解質(zhì)及臨床應(yīng)用

1、逸搏與逸搏心律,高位節(jié)律停搏或節(jié)律減慢、傳導(dǎo)障礙、長間隙時(shí)，低位起博點(diǎn)就發(fā)出沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。僅發(fā)生1一2個(gè)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。,分類： 房性逸搏 較少見 交界性逸搏 最多見 室性逸搏 其次,交界性逸博,最常見，頻率一般為40-60次/分。見于竇性停博、三度房室傳導(dǎo)阻滯、長間隙等情況。ORS波群呈交界性激動(dòng)特征，慢而規(guī)則。,室性逸搏,頻率一般為20-40次/分

2、，可以不十分規(guī)則。多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群呈室性波形．,房性逸搏,頻率50～60次/分。右房上部的逸搏：P波與竇性心律P波相似。右房后下部的逸搏： I及avR導(dǎo)聯(lián)P波直立;avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P間期>0.12s。稱為冠狀竇心律。左房后壁的逸搏： PI、V6倒置；P V1波直立，具有前圓頂后高尖特征。左房前壁的逸搏： P V3-6倒置， P V1淺倒或雙向。游走心律：P形態(tài)、PR間

3、期，甚至心動(dòng)周期有周期性變異。游走的范圍可達(dá)房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。,反復(fù)心律（搏動(dòng)）,電生理基礎(chǔ)：房室交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路傳導(dǎo)。有時(shí)交界性逸博或交界性心律時(shí)，激動(dòng)逆行上傳的過程中（QRS之后出現(xiàn)逆行P波），可以 在房室結(jié)內(nèi)折返，又下傳心室。如心室已脫離前一個(gè)交界性搏動(dòng)引起的不應(yīng)期，便可以產(chǎn)生一個(gè)QRS波群。反復(fù)心律是“折返激動(dòng)” 的一個(gè)類型。逸博-奪獲心律：兩個(gè)QRS波之間夾有一竇性P波（正向波）。屬偽反復(fù)心律。,逸搏

4、與早搏的異同： 逸 搏 早 搏 機(jī)制 被動(dòng)性 主動(dòng)性 位置 出現(xiàn)在長間歇后 提前出現(xiàn) 圖形 逸搏與早搏的一致（相同部位）,電解質(zhì)紊亂和藥物影響,電解質(zhì)紊亂,血清電解質(zhì)濃度增高或降低都會(huì)影響心肌的除極與復(fù)極及激動(dòng)傳導(dǎo)，并可反映在心電圖上。其他因素

5、影響、各種電解質(zhì)紊亂互相影響，導(dǎo)致心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致。應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。,高血鉀,血鉀> 5.5mm/L，增加了復(fù)極期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性， [3]階段時(shí)間縮短，坡度陡峻，整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)間也縮短，心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短和T波高尖，基底部變窄。血鉀>6.5mmol/L時(shí)，心肌細(xì)胞靜息電位(負(fù)值)減少，[0]階段上升速度減慢，出現(xiàn)心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，在心電圖表現(xiàn)為ORS均勻增寬（不像左、

6、右束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征）， PR及QT間期延長，R波電壓降低及S波加深，S-T段壓低。,高血鉀,血鉀>7mmol/L，心房肌激動(dòng)傳導(dǎo)受到抑制。P波振幅減小，時(shí)間延長， QRS波群進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長；血鉀>8.5mmol/L， P波消失?？赡芨]房結(jié)被抑制或竇房結(jié)仍在發(fā)出激動(dòng)，沿3個(gè)結(jié)間束經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，因心房肌受抑制而無P波，稱之為“竇室傳導(dǎo)”。高血鉀 的最后階段（>10mmol/L），同

7、一時(shí)期內(nèi)心肌除極與復(fù)極參差并存，成寬大的QRS波，甚至與T波融臺(tái)呈正弦波?？梢鹗宜?、室撲、室顫或心臟停搏,低血鉀,機(jī)制：血鉀濃度降低時(shí)，細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性減少， [3]階段鉀離子逸出慢而平緩延長。心電圖典型改變：ST段壓低，T波低平或倒置以及u波增高（u波>0.lmv或u/T>1或Tu融合雙峰)，QT間期一般正?；蜉p度延長．表現(xiàn)為QT-u間期延長。明顯的低血鉀可使QRS波群時(shí)限延長，P波振幅增高。,低血鉀,血鉀低時(shí)使起搏

8、細(xì)胞舒張期除極速度增加，且可以使心室肌細(xì)胞成為起博細(xì)胞。所以低鉀引起自律性增加如房速、室早和室速等。低血鉀也可引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。,高血鈣和低血鈣,高血鈣：S T段縮短或消失，QT間期縮短。嚴(yán)重高血鈣(例如快速靜注鈣劑時(shí))，可發(fā)生竇性靜止、竇房阻滯、室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等。低血鈣：S-T段明顯延長、QT 間期延長、直立T波變窄低平或倒置，一般很少發(fā)生心律失常。,藥物對(duì)心電圖的影響,洋地黃對(duì)心電圖

9、的影響,直接作用于心室肌，使動(dòng)作電位的2位相縮短以至消失，并減少3位相坡度，因而動(dòng)作電位時(shí)程縮短。心電圖特征性表現(xiàn)：①S-T段下垂型壓低；②T波低平、雙向或倒置，雙向T波往往是初始部分倒置，終末部分直立變窄，ST-T呈“魚鉤型”；③QT間期縮短。洋地黃效應(yīng)：上述心電圖表現(xiàn)常為已經(jīng)接受洋地黃治療的標(biāo)志，即所謂洋地黃效應(yīng)。,洋地黃中毒,胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心律失常。心律失常是主要表現(xiàn)。心律失常呈雙向性：快速：頻發(fā)、多源室早；

10、室速(特別是雙向性心動(dòng)過速)；室顫；房撲、房顫。緩慢：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止、竇房阻滯等。 （二或三度房室阻滯是洋地黃嚴(yán)重中毒表現(xiàn)）快慢同時(shí)：交界性心動(dòng)過速伴房室脫節(jié)，房性心動(dòng)過速伴不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯。,奎尼丁,心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)T間期延長；②T波低平或倒置；③u波增高；④P波稍寬可有切跡，PR間期稍延長。中毒時(shí)心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)T間期明顯延長；②QRS時(shí)限明顯延長(用藥過程中，QRS時(shí)限不應(yīng)超過原來的25％，如達(dá)到50％應(yīng)立即停

11、藥)；③房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止或竇房阻滯；④各種室性心律失常：扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，室顫引起暈厥和突然死亡。,胺碘酮及索它洛爾,Ⅲ類抗心律失常藥物，阻斷鉀通道，作用于動(dòng)作電位2、3相，使不應(yīng)期延長，動(dòng)作電位延長。胺碘酮：心率減慢、 QT間期延長（主要為Q波延長）、U波的出現(xiàn)。索它洛爾：心率減慢、 PR間期延長、 QT間期延長。 起效QT間期為500ms左右

12、，據(jù)此調(diào)整劑量。,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,(一）心電圖分析方法和步驟1.結(jié)合臨床資料：心電圖只記錄心肌電活動(dòng)，并受個(gè)體差異等方面的影響。許多心臟疾病心電圖可以正常。多種疾病可引起同一種圖形改變。如心肌病、腦血管意外等都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)異常Q波，不可輕易診斷為心肌梗死。又如V5導(dǎo)聯(lián)電壓增高，在正常青年人僅能提示為高電壓現(xiàn)象，而對(duì)長期高血壓或瓣膜病患者就可作為診斷左心室肥大的依據(jù)之一。,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,2.對(duì)心電圖描記技術(shù)的要求

13、：應(yīng)常規(guī)描記12導(dǎo)聯(lián)、應(yīng)盡量避免干擾和基線漂移、保證經(jīng)放大后的電信號(hào)不失真。根據(jù)臨床需要決定描記時(shí)間的長短和是否加作導(dǎo)聯(lián)。疑有右室肥大或右室心肌梗死 時(shí)應(yīng)加作V3R-5R導(dǎo)聯(lián)；疑后壁心肌梗死應(yīng)加作V7-9導(dǎo)聯(lián)。對(duì)心律失常,要取P波清晰的導(dǎo)。 描記長度最好能達(dá)到重復(fù)顯示具有異常改變的周期。胸痛動(dòng)態(tài)觀察ST-T變化。,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,3.熟悉心電圖的正常變異：P波偏小一般常無意義；兒童P波偏尖； QRS波群振幅隨年齡增加而遞

14、減；兒童右室電位常占優(yōu)勢；橫位時(shí)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)易見Q波；“順鐘向轉(zhuǎn)為”時(shí)，V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“QS”波形；呼吸可導(dǎo)致交替電壓現(xiàn)象：青年人易見ST段斜形輕度抬高：自主神經(jīng)功能紊亂、情緒（尤其女性） 、體位、飲食可出現(xiàn)ST-T改變。,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,4.心電圖分析：定性分析：P、QRS-T各波的關(guān)系、心電軸、波形大小和形態(tài)以及ST-T形態(tài)等。定量分析：常用參數(shù)有P-P、PR、P、QRS、QT等。四個(gè)方面考慮：心律、傳導(dǎo)、房室肥

15、大和心肌。心律失常：有無規(guī)律P波，找P-P間的規(guī)律、觀察QRS 波群形態(tài)及R-R之間的規(guī)律、分析P波與QRS間的關(guān)系和規(guī)律；必要時(shí)需借助梯形圖。心肌缺血和心肌梗死注意動(dòng)態(tài)觀察。參考臨 床，優(yōu)先常見及多發(fā)病，盡量以一元論解釋。,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,5.梯形圖：分析復(fù)雜心律失常的常用方法。在心電圖的下方劃上數(shù)條橫行線分代表竇房結(jié)(S)、心房(A)、房室交界區(qū)(A-V)和心室(V)，配以適當(dāng)?shù)姆?hào)，來分析各波群之間的關(guān)系和互相

16、影響。如“?”表示激動(dòng)的起源， “ ”表示激動(dòng)傳導(dǎo)，“ ” 表示傳導(dǎo)受阻等。,,,,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,（二）心電圖的臨床應(yīng)用 心電圖反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)，對(duì)各種心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷分析具有肯定價(jià)，目前尚沒有其他方法能替代。心肌梗死有特征性心電圖演變。心肌缺血有一定的可靠性。,心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用,（二）心電圖的臨床應(yīng)用協(xié)助診斷房室肥大、心肌受損、藥物和電解質(zhì)紊亂。心臟電生理檢查時(shí)，常需要與體表心電圖