crrt在icu中的應用

1、1,CRRT臨床應用及新進展,2,連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。 連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy）是指采用每天24小時或接近24小時的一種連續(xù)性的血液凈化治療以替代腎臟功能。,3,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在國內外得到蓬勃發(fā)展，CRRT技術不斷的提高和

2、完善使之臨床應用范圍逐漸擴大。已從簡單的腎替代擴展到，包括非腎臟疾病的常見急、危重病搶救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等 有人提出將CRRT系列技術統(tǒng)稱為CBP,4,一. CRRT臨床應用及進展,5,連續(xù)血液濾過是一種體外腎臟替代療法1974年：Silverstein 等提出1977年：Kramer在德國開始使用從此連續(xù)血液濾過在ICU治療急性腎衰中得到廣泛應用，與常規(guī)透析相比更適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的危

3、重病人,6,（一）. 血液透析,,7,1 原理：,將兩種溶液以半透膜隔開，水分子和小分子物質能自由透過，而大分子物質留在原來液體中的現象呈透析。物質移動靠（1）彌散：濃度梯度，分子量，膜阻力（2）超濾（對流）：靜水壓、滲透壓,8,2 IHD的特點,迅速清除水和溶質 (BUN, Cr...)缺點：容易引起血流動力學紊亂造成新的缺血性腎損傷低血壓、低血容量對危重病患者有致命的危險性,9,3 連續(xù)血液濾過的作用,

4、1 連續(xù)治療2 充分的清除毒素3 排除過多的水分4 維持酸堿、電解質平衡5 補充營養(yǎng),,10,（二）. 連續(xù)血液濾過的技術原理,1 血液濾過根據超濾和對流原理完成；血液在跨膜壓力的作用下，水和溶質濾出，同時補充所需的液體；較血液透析更接近于腎臟的泌尿生理基本構成：濾過器，血濾機，置換液,11,（三）. 連續(xù)血液濾過的臨床優(yōu)勢：,1 連續(xù)性治療可連續(xù)穩(wěn)定地調節(jié)水和電 解質平衡。特別那些體內狀況不穩(wěn)定者2 連續(xù)性治療可

5、以溫和而逐步的控制尿毒 癥，避免常規(guī)透析出現的失衡綜合癥,12,（四）. CRRT技術進展,隨著對急性腎功能衰竭病理生理和發(fā)病機制研究的不斷深入、及血液凈化技術的不斷改進。經過20余年的實踐，已派生出一系列的治療方法。明顯改善了 MODS 尤其是AFR的預后。,13,連續(xù)性動-靜脈血液濾過CAVH,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透

6、析濾過（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHFD）高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血液濾過吸附（CPFA）,14,（五）目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT,（CVVH）（CAVHD）（CVVHD）（CVVHDF）（SCUF），（CHFD）（HVHF），（CPFA）,,15,（六）CRRT 技術的現狀,1、連續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVH）CAVH是利用人體動靜脈之間的壓力

7、差做為體外循環(huán)的驅動壓，以超濾作用清除過多的水分，以對流的原理清除大、中、小分子溶質：,16,2、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）,主要優(yōu)點：（1）流量大：可達100-200ml/min。 后稀釋法輸入置換液尿素清除率達36L/d 用前稀釋法輸入置換液可達48-100L/d（2）加用血泵操作步驟標準化，避免動 脈穿刺的并發(fā)癥。 主要不足：溶質清除量與超濾量不平行,17,3、連續(xù)性動-靜脈（靜-靜脈）血液透析（ CAV

8、HD / CVVHD ）,CAVHD利用動靜脈壓力差驅動體外循環(huán)，溶質轉運主要靠透析器彌散和少量對流當透析液流量為5ml/min，使透析液中全部小分子溶質呈飽和狀態(tài)、經過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的9ml/min增加至23ml/min。當透析液流量增加至50時，溶質的清除達最高水平。,18,CVVHD原理與CAVHD相同，區(qū)別在于采用靜脈-靜脈通路，用血泵驅動血液循環(huán)CAVHD比CAVH和CVVH有三個優(yōu)點：（1）清除更

9、多的小分子物質，對重癥MODS病人，可維持BUN在25mmol/L以下（2）每小時的平衡液量減少（3）不需要補充置換液,19,4、連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血 液透析濾過（CAVHDF/CVVHDF）,CAVHDF是在CAVH的基礎上發(fā)展的，加做透析彌補CAVH對氮質清除不足的缺點CAVHDF溶質轉運機制是對流加彌散。增加小分子和中大分子物質清除率。CVVHDF是在CVVH基礎上發(fā)展的，不同點是采用靜脈-靜脈通路，

10、血泵驅動循環(huán),20,5、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）,SCUF主要原理是以對流方式清除溶質。是CAVH的一種類型，不同點是不補充置換液和不用透析液。對溶質（肌酐）的清除不理想。SCUF分為兩種，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術、創(chuàng)傷和大手術后細胞外液超容者。,21,（七） CRRT新技術,高容量血液濾過（HVHF）當CVVH每天的置換液量>50升（2L/h）稱為HVHF。實驗研究表明：HV

11、HF有助于更好的維持敗血癥動物血流動力學的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質。,22,高容量血液濾過（HVHF）能夠有效糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發(fā)的各種紊亂，改善臟器功能。,（1）Van Bomme發(fā)現置換液<12L/d，病人血漿細胞因子水平、血流動力學和血氣無變化。而 HVHF〉50 L/d可明顯減低血漿細胞因子（2）丁峰用HVHF治療13例ARDS得到同樣結果（3）謝

12、紅浪 等證實HVHF有清除細胞因子，血流動力學穩(wěn)定的作用。,23,二. CRRT的特點,1. 血流動力學相對穩(wěn)定高效率“利尿”治療IHD》0.35ml/m/Kg低血壓發(fā)生率增加，》0.6時60%病人出現低血壓，易加重腎損害和 延長恢復時間。CRRT安全性好，適用于血流動力學不穩(wěn)定者,24,條件：必須保證一定時間水從細胞內、組織間隙向血管內間隙轉移CRRT持續(xù)、緩慢避免發(fā)生低血容量,25,2. 溶質清除率高IHD的B

13、UN清除率：200-250 ml/min每天2-4小時內完成每周累積計算只有14-28小時CRRT溶質清除率 = 24小時超濾液量CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min每天24小時，每周188小時每周總清除能力超過IHDCVVH 對分子量》25000效佳CVVHD對小分子溶質清除好,26,3 糾正酸堿平衡紊亂,危重病人的酸堿平衡紊亂取決于病人的腎、肺、肝功能和分解狀態(tài)。在CBP時治療方式，置換液和透析液成分是重要

14、因素。 對嚴重代謝性酸中毒，24小時不宜將pH糾正至7.25以上。,27,4 營養(yǎng)支持,急性腎功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的熱量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不僅為營養(yǎng)支持提供空間，同時控制代謝產物的水平、代謝性酸中度和血磷和技術保障 IHD對膽質血癥和容量平衡控制差,28,三 CRRT 的臨床應用,,29,（一） 復雜性ARF,1 復雜性 急性腎功能障礙 （1

15、） 最佳時機？ 內科治療失敗? 早期預防性應用! 優(yōu)點：更好地控制水電介質平衡，促進腎功能的恢復，改善ARF的預后,30,并發(fā)ARF的危重病患者CRRT已經取代間斷性血液透析（IHD）,31,2 腦水腫,常見于重癥腦外傷、顱腦手術后和肝功能衰竭禁忌癥：間歇性血液透析（IHD）適應癥：CRRT （1）維持腦灌注 （2）避免顱

16、內壓升高,32,（二）非腎臟疾病,CRRT不是改良的IHD目的：保持內環(huán)境的穩(wěn)定 血液凈化 糾正代謝紊亂 清除炎性介質,33,清除炎癥介質,炎性介質是導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）的危險因素SIRS是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）的基礎CRRT通過調控炎癥反應阻斷其發(fā)展，是防治MODS的關鍵。 早期使用,34,局部感染灶,激活炎癥細胞,內皮細胞,釋

17、放炎癥介質,釋放細菌產物,單核/巨噬細胞,多形核白細胞,,,,,,,,,階段1,35,階段2：炎癥介質釋放到循環(huán),,,,,,內環(huán)境保持穩(wěn)定,促炎癥反應,抗炎癥反應,36,階段3：SIRS,,,,,,促炎癥介質過度形成和釋放過度炎癥反應,促炎癥反應,抗炎癥反應,37,階段4：CARS,,,,,,抗炎癥介質過度生成與釋放免疫功能抑制,促炎癥反應,抗炎癥反應,38,階段5：MARS,,,,,,促炎反應與抗炎癥反應失衡過度炎癥反應與免疫功

18、能低下并存,促炎癥反應,抗炎癥反應,39,因此早期及時清除炎性介質是非常重要的,1 氧自由基. 2 蛋白溶解酶.3 補體. 4 脂質代謝產物 5 細胞因子,,炎癥介質,,,CRRT濾 器,40,清除炎性介質,滿足3個條件（1）體外清除量與總體含量相比有意義（2）體外清除與體內清除相比有意義（3）體外清除對控制疾病有意義CBP通過對流和吸附有效清除炎性介質（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，PAF）,41,

19、（1）早期發(fā)現和干預SIRS，是防治SIRS的關鍵。文獻報道CRRT通過體外對流作用清除炎癥介質。改善膿毒血癥SIRS反應過程及預后。（2）提高血流量和增加超濾，通過對流和吸附，明顯降低細胞因子和血小板活化因子。（3）對內毒素、凝血/補體系統(tǒng)NO報道較少。,42,CRRT治療劑量,因患者處于不穩(wěn)定的代謝狀態(tài)而難以確定透析劑量。2001 Ronco：替代腎臟治療劑量 20- 30ml/h/Kg。

20、 治療尿毒癥劑量>42、8ml/h/Kg機理：非選擇性清除炎癥和抗炎癥介質，主動 參與機體免疫調節(jié)過程。,43,（四） C R R T 臨床適 應 癥,各種原因引起的急性腎衰、藥物、食物中毒各類休克、急性創(chuàng)傷或大手術后多臟器功能衰竭、膿毒血癥心源性水腫、ARDS、急性肺水腫急性壞死性胰腺炎各種頑固性水腫（糖尿病、腎病、低蛋白）,44,1 CRRT在嚴重感染中的應用意義,鑒于

21、全身感染是一種復雜的、動態(tài)的炎癥免疫反應過程以單純中和或阻斷某些介質為目標的臨床試驗終于宣告失敗利用體外循環(huán)技術清除血液中的炎癥介質可能有利于重建內環(huán)境穩(wěn)定。這就為探索CRRT在嚴重全身感染中的應用提供了理論依據,45,感染創(chuàng)傷,?,局部炎性反應紅.腫.熱.痛,?,菌毒血癥全身反應,?,SIRS,?,膿毒性休克MODS,?,MSOF,抗炎治療,↗,↖,?,?,46,2. ARDS,（1）血管外肺水的清除是CRRT治療ARDS的另一

22、機制。使肺內分流下降，PCWP下降，心肺功能改善而提高血氧飽和度。（2）CRRT過程中因心排血量下降，需嚴密監(jiān)測血流動力學變化。,47,3.擠壓綜合癥,（1）機體受外力擠壓造成肌肉組織創(chuàng)傷，發(fā)生缺血壞死。肌紅蛋白轉變?yōu)椴豢扇苄匝t蛋白，沉淀于腎小管，加速ARF的發(fā)展。（2）肌紅蛋白分子量大，HF能更有效的清除肌紅蛋白，防止發(fā)生ARF和橫紋肌溶解所致的ARF。（3）擠壓綜合癥存在高代謝，CRRT應早期透析，糾正水電、酸堿紊亂，堿化尿

23、液等。,48,4.急性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并進入血液，作用于各種不同細胞，釋放大量血管活性物質，導致胰腺壞死、血管彌漫性損傷和MODS。Purcaru提出在胰腺炎毒性物質進入血液前用CRRT明顯改善預后。,49,5.其他,1.乳酸酸中毒：碳酸氫鹽透析液/置換液2.心肺旁路：清除過多的容量負荷，減少肺分流，細胞因子和IL-1/6/8等下降。3.慢性心衰：藥物治療無效時可單純性超濾清除過多的水分。4.肝性腦病

24、：清除氨、假性神經介質，游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸及細胞因子，炎癥介質等。,50,5 藥物或毒物中毒：HF優(yōu)于HD和腹透。高通量濾器的吸附作用提高藥物清除率6 先天性代謝障礙：尿素循環(huán)紊亂和有機酸酸血癥產生高支鏈氨基酸和高氨血癥，造成器官不可逆損害。CVVH和CVVHD能迅速清除該低分子物質。7.急性腫瘤溶解綜合癥：清除腫瘤細胞壞死吸收引起高尿酸血癥、電解質紊亂,51,（五）CRRT的療效,Horyt（1997）：腎功能恢復：

25、 CRRT 92、% 》IHD 59、4%Bellom （58cases）：住院時間縮短，生 存率提高。但APACHE II《24或》 29預后沒有差異。,52,（六）注意事項,1 血管通路的并發(fā)癥2 水溶性抗生素丟失3 抗凝治療4 早期預防性治療,,53,展 望,CRRT作為新技術為危重病人提供賴以生存的重要內穩(wěn)態(tài)環(huán)境。當前關注的問題（1）加強基礎和臨床研究，全面