循證護(hù)理在icu中的應(yīng)用

1、循 證 護(hù) 理 在 ICU 中 的 應(yīng) 用,獲取知識(shí)及查詢資料的能力；　整理資料及信息的能力；　對(duì)所收集到的資料進(jìn)行評(píng)價(jià)；　采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項(xiàng)目的改變（計(jì)劃、溝通、執(zhí)行、評(píng)價(jià)能力）。,★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力,★相關(guān)支持,是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)； 是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向； 如何成立循證護(hù)理工作小組； 循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；　是否有循證護(hù)理培

2、訓(xùn)計(jì)劃。,ICU護(hù)理安全問題,窒息、院內(nèi)感染、非計(jì)劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素,留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間,實(shí)例1：,一、確定問題,對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？,二、文獻(xiàn)檢索,通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研

3、究結(jié)果表明：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比pH <6.7者高10倍,三、文獻(xiàn)綜合,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是： 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿液的pH值 pH>6.8---更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周 pH<6.7---4周,四、應(yīng)用證據(jù),將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中,五、評(píng)價(jià)證據(jù),評(píng)價(jià)新措施的護(hù)理效果,壓瘡病

4、人的循證護(hù)理,實(shí)例2：,1、確定問題,?在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？?對(duì)此患者應(yīng)如何預(yù)防褥瘡再發(fā)生？,2、 文獻(xiàn)檢索,? 檢索詞 “bedsore and treatment or prevention”? 檢索資源 Cochrane Library（2002年第2期） Medline(1996～2002.4) Sumsearch,2、 文獻(xiàn)檢索,? 檢索證據(jù) Cochrane library 已完

5、成的SR 3個(gè) Medline資料庫(kù)Meta分析3個(gè)、RCT 144個(gè) Sumsearch資料庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)為3個(gè)，RCT 101個(gè),3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià),?相關(guān)證據(jù) Cochrane library 3個(gè) Medline資料庫(kù)Meta分析3個(gè)，RCT 38個(gè) Sumsearch資料庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)3個(gè)，RCT 91個(gè),3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià),?分析與評(píng)價(jià)（1）不同類型床墊對(duì)預(yù)防褥瘡的發(fā)生是有效的 一個(gè)納入29個(gè)RCT的SR分

6、析發(fā)現(xiàn)，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生,3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià),?分析與評(píng)價(jià)（2）縮短褥瘡愈合時(shí)間的方法 ? 電磁治療 ? 不同敷料對(duì)褥瘡愈合的效果 ? 局部用藥對(duì)促進(jìn)褥瘡愈合是否有效 ? 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)褥瘡的預(yù)防或愈合是否有效,4.應(yīng)用證據(jù),?循證后的護(hù)理方案 （1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼 （膠原敷料）保護(hù)傷口，每2～3天更換一次（2）使用預(yù)防褥瘡氣

7、墊床，每2小時(shí)翻身一次 （3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、 高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質(zhì) 90g/日,5. 評(píng)價(jià)效果,患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡,對(duì)照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑,兩便后及時(shí)擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2 h翻身1次，營(yíng)養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平

8、衡。 試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動(dòng)合作率及患者或家屬滿意度。,研究方法:,,循證問題：是否常規(guī)對(duì)受壓位進(jìn)行定時(shí)按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長(zhǎng)時(shí)間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對(duì)老年患者,需要機(jī)械通時(shí),應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項(xiàng),還是需要哪幾項(xiàng)聯(lián)合？,循證支持 積極評(píng)估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步[2];吳群等[3]發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評(píng)分(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)-創(chuàng)傷嚴(yán)重

9、程度評(píng)分)呈正相關(guān); tman[4]提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),一般每2 h翻1次,平臥位時(shí)抬高床頭不應(yīng)超過(guò)30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí),溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[5];而國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩 文獻(xiàn)分析與評(píng)價(jià):按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠

10、的RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))后所作的SR(系統(tǒng)評(píng)價(jià))的措施在本病區(qū)是否可行?對(duì)病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時(shí)變動(dòng)體位等。,①在臨床護(hù)理過(guò)程中根據(jù)病人的病情危重程度對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析; ②注意改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分; ③皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓; ④腦出血病人應(yīng)臥床休息,2~3 h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平

11、體位,以避免剪切力及摩擦力; ⑤嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過(guò)30°,臀部放置水墊,可每隔1~2 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀時(shí)更換水墊,并用吹風(fēng)機(jī)吹2~3min,或根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)承受能力使用充氣式氣墊床等。,制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個(gè)體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋,推薦的護(hù)理方法是:,循證觀察：實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,評(píng)價(jià)證據(jù),

12、將確認(rèn)后的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理效果。試驗(yàn)組49例臥床病人,均無(wú)壓瘡發(fā)生。通過(guò)對(duì)壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實(shí)證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)反饋,改進(jìn)方法,形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。　評(píng)價(jià)指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動(dòng)合作率、患者或家屬滿意度等。　統(tǒng)計(jì)方法:將資料輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行整理,采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。兩組主要觀察指標(biāo)比較,見表1。表1　研究對(duì)象主要指標(biāo)比較

13、組別壓瘡發(fā)生率(%) 患者或家屬互動(dòng)合作率(%) 患者或家屬滿意度(%)試驗(yàn)組0 94·27±4·05*96·59±2·58*對(duì)照組　1·85 85·75±1·25 89·26±4·24　　注:兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,*P<0·05,循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用,實(shí)例3：,一、臨 床

14、 資 料,,臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時(shí)間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：,年齡分組,10,7,8,23,機(jī)械通氣時(shí)間,診斷,3,15,5,4,1,3,8,9,肺部狀況,氣管插管,氣管切開,呼吸機(jī)與病人連接方式,三、方法和步驟,— 循證問題,—循證支持,—循證觀察,—循證應(yīng)用,1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性,正確、有效的吸痰對(duì)于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。,常規(guī)吸痰法已陳舊過(guò)時(shí)

15、，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。,不同醫(yī)院或病室對(duì)吸痰的臨床實(shí)踐差異極大。,循證問題,因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患者吸痰” 的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時(shí)間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。,,循證問題,2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。,循證支持,通過(guò)檢索查詢數(shù)據(jù)庫(kù)（醫(yī)學(xué)索引在線、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬(wàn)方數(shù)據(jù)

16、庫(kù)、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會(huì)議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。,有關(guān)文獻(xiàn)資料,,循證支持,隨機(jī)的對(duì)照實(shí)驗(yàn),,循證支持,,循證支持,國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī),,循證支持,麻州醫(yī)學(xué)院附院,人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣,人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧,吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度,對(duì)上述科研實(shí)證的有效性、實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審，將獲得的實(shí)證和臨床專業(yè)知識(shí)、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃。,

17、,循證支持,3、系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)證,推薦出吸痰的方法為：,定時(shí)翻身排背體療按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過(guò)渡通氣通過(guò)聽診呼吸音和監(jiān)測(cè)SatO2檢驗(yàn)吸痰效果,循證支持,循證支持,吸痰步驟,我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間較往年同種病例相比顯著減

18、少。 我們對(duì)護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對(duì)患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)為存在的自身問題，你對(duì)這種治療方法滿嗎等。 通過(guò)觀察，我們認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機(jī)械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機(jī)，滿足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。,循證觀察,4、應(yīng)用于臨床，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護(hù)理，我們將不斷的

19、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)效果評(píng)價(jià)和反饋改進(jìn)該方法。,循證應(yīng)用,八、循證護(hù)理的應(yīng)用的體會(huì),“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，他強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，與臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、病人的需要相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在在實(shí)踐中的綜合作用，同時(shí)注重效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量，它是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，需要一定的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，合作氛圍，協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，而且需要豐富的資料來(lái)源，這就對(duì)護(hù)理人員提出更高的要求。,循證護(hù)理需要護(hù)理人員具備純熟的護(hù)理技術(shù)和技巧，豐富的專