循證護理在動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣中的應(yīng)用

1、循證護理在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣中的應(yīng)用,,查房內(nèi)容,病例介紹應(yīng)用循證的預(yù)見性護理循證護理在CVS中的應(yīng)用循證護理在藥物治療中的應(yīng)用,病例介紹,男性患者，55歲，2013.6.17入院?；颊咧饕蛉朐呵?2小時突發(fā)頭痛、非噴射性嘔吐數(shù)次，為咖啡色胃內(nèi)容物，送至當?shù)蒯t(yī)院。當時意識喪失，呼吸淺促，予呼吸機輔助呼吸，CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血，行腦室外引流術(shù)后轉(zhuǎn)至我院。入院時患者GCS評分7分（刺痛無睜眼、無發(fā)聲、刺痛定位），H

2、unt-Hess分級IV級。急診行前交通動脈瘤栓塞術(shù)，呼吸機輔助呼吸，留置中心靜脈。給予抗炎、促醒、預(yù)防腦血管痙攣治療。6.19患者出現(xiàn)GCS評分5分（刺痛無睜眼、無發(fā)聲、刺痛屈曲），查CT較術(shù)后無明顯變化。復(fù)查造影，示雙側(cè)大腦前動脈、前交通動脈、左側(cè)大腦中動脈多發(fā)痙攣，并于術(shù)中給予大腦前動脈A1段尼莫同2mg稀釋后緩慢推注。術(shù)后給予腦室外引流、尼莫同靜脈泵入及血液動力學(xué)治療。,前言,循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科學(xué)的證

3、據(jù)與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，獲取實證，指導(dǎo)臨床護理決策和過程，以提高護理質(zhì)量，為病人提供科學(xué)、經(jīng)濟、有效的護理途徑。 1提出循證問題：腦血管痙攣（cerebral vasospasm,CVS） 2查閱循證資料，尋求循證支持 3循證應(yīng)用,循證資料,,,腦血管痙攣即“顱內(nèi)動脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)”是神經(jīng)外科的常見臨床問題，其基礎(chǔ)和臨床研究是目前國內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的熱點問題之一，特別是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致死、致殘的

4、重要原因。,,1927年Moniz首次進行臨床病人腦血管造影1937年Dandy首次實施開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤1949年Robertson首先發(fā)現(xiàn)了SAH后動脈管徑縮小的現(xiàn)象。1951年Ecker詳細描述了腦血管造影圖像中的CVS表現(xiàn)。 2008年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,,病因,蛛網(wǎng)膜下腔出血（主要原因）顱腦手術(shù)或血管內(nèi)介入治療結(jié)核性和化膿性腦膜炎偏頭痛高血壓性腦病,,動脈瘤

5、手術(shù)的感性認識（手術(shù)視頻）,aSAH后早期即有55.4%的患者已經(jīng)了發(fā)生節(jié)段性血管痙攣，血管直徑可減小75.1% Neurosurg,2003.52(6):1307-1317,病生理機制—鈣離子超載：CVS的核心環(huán)節(jié),,改善預(yù)后從早期防治CVS開始！,應(yīng)用循證的預(yù)見性護理,年齡－影響CVS的獨立預(yù)測因素，是CVS的

6、獨立高危因素高血糖高血壓術(shù)中低血壓SAH后意識喪失持續(xù)的時間入院時是否發(fā)生急性腦水腫吸煙,,癥狀性CVS風險指數(shù),癥狀性CVS風險指數(shù)確認高危人群,,診斷依據(jù)：臨床癥狀及腦血管造影,治療,具體治療措施的原則：改善血液動力學(xué)參數(shù)、恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)機制、維持有效血容量、保持有效腦灌注、控制顱內(nèi)壓及預(yù)防腦水腫一般性防治措施的核心環(huán)節(jié)：血壓和液體（血容量及電解質(zhì)平衡）的管理病因治療藥物治療：鈣離子拮抗劑、鎂劑、罌粟堿及其他藥

7、物血管內(nèi)治療血液動力學(xué)治療,循證應(yīng)用,,,意識 循證 如出現(xiàn)進行性意識障礙，或出現(xiàn)昏迷—清醒—昏迷現(xiàn)象，考慮再出血、CVS、腦疝。 措施 急性期每15-30分鐘觀察一次，病情平穩(wěn)后每小時觀察一次，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測意識狀況。,,瞳孔 循證 病側(cè)瞳孔早期縮小，或忽大忽小，為腦疝形成的先兆；病側(cè)瞳孔逐漸擴大超過6mm，邊緣不整，對光反射遲鈍或消失是小腦幕切跡疝的形成；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，為腦干損

8、傷或小腦扁桃體疝；雙側(cè)瞳孔縮小固定，形狀規(guī)則，對光反射消失，可能是SAH波及腦橋所致。 措施 急性期每15-30分鐘觀察一次，病情平穩(wěn)后每小時觀察一次，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測瞳孔狀況。,,肢體活動 循證 GCS評分 肌力分級 措施 每小時觀察一次，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測肢體活動狀況。,,血壓 循證 1999年美國卒中協(xié)會推薦出血性卒中治療指南：在出血3天內(nèi)不要將血壓降至140/90mmHg。收縮壓

9、>200或舒張壓>110mmHg時應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測一次，高血壓病史者MAP控制在130mmHg以下，術(shù)后者MAP控制在110mmHg。因此SAH的血壓治療方案隨著病人住院的不同時期而變化，不能一味降壓，造成腦灌注不足，加重腦血管痙攣，嚴重影響預(yù)后。 措施 嚴密觀察血壓變化，應(yīng)用藥物將血壓控制在基礎(chǔ)血壓的80%左右。,,中樞性高熱 循證 出現(xiàn)中樞性高熱時，腦組織耗氧量增加，缺血缺氧而 導(dǎo)致腦

10、組織損害加重。 措施 嚴密監(jiān)測體溫變化，采用物理降溫方法，體溫低于38.5℃，采用溫水擦浴或酒精擦??；38.5-39℃時可用冰袋降溫；>39℃時應(yīng)使用亞低溫治療，保護腦組織。,,保持呼吸道通暢 循證 呼吸道梗阻易使患者顱內(nèi)壓逐漸升高，呼吸中樞受到抑制，造成腦組織缺氧和碳酸增多，繼發(fā)腦血管擴張和腦水腫形成，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進一步升高，高顱壓又使腦血流量減少，加劇呼吸抑制和腦缺氧，形成惡性循環(huán)。 措施 氣

11、管切開，持續(xù)低流量吸氧，抬高床頭，翻身、扣背或震動排痰力度適中，及時清除分泌物，動作輕柔；預(yù)防誤吸。,,保持大便通暢 循證 病人長期臥床，腸蠕動減慢，引起便 秘，而用力大便，可致血壓升高，誘發(fā)腦血管痙攣，進一步誘發(fā)再出血。 措施 給予營養(yǎng)科配方飲食，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如六味安消膠囊；禁忌灌腸，以免腹壓突然增加，病人煩躁不安加重出血；后期給予富含粗纖維、維生素食物。,,體位 循證 要求臥床安靜休

12、息4-6周。 措施 重癥監(jiān)護或安靜病房，限制探視，避免顱內(nèi)壓增高的因素，保持環(huán)境安靜。,,營養(yǎng) 循證 早期補充足夠的營養(yǎng)，對SAH病人病情恢復(fù)有很大幫助。 措施 留置空腸管，遵醫(yī)囑應(yīng)用配方飲食，保證營養(yǎng)的全面供應(yīng)。,,3H療法 循證 維持高血壓、高血容量、高血液稀釋度，是目前公認為預(yù)防和治療CVS的有效方法。但須用于動脈瘤已夾閉及顱內(nèi)壓不太高的病人?？捎枚喟桶飞邏核?；擴血容量用乳酸林格液或生理鹽

13、水，也可適當加用人體白蛋白或血漿。要求維持收縮壓160mmHg，血細胞比容33%，肺動脈楔壓14mmHg。 措施 進行液體管理，嚴格控制出入量，CVP10-12cmH2O，監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)情況，防止大量補液造成腦水腫、心功能損害及水中毒。,CVS的護理措施,安全護理加強基礎(chǔ)護理心理護理早期康復(fù)訓(xùn)練,尼莫地平的應(yīng)用,通過阻止血管平滑肌細胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度臨床常用的防治CVS的方法,療效確切常用的鈣通道

14、阻滯劑: 尼莫地平易透過血腦屏障,選擇性作用于腦血管,對心血管影響小,增加腦血流量的同時,不增加腦代謝,無盜血現(xiàn)象。,,,原因分析,,,,使用時間長，耐受性差,頭痛、應(yīng)用藥物導(dǎo)致的疼痛,疾病、臥床等原因煩躁、焦慮,24小時維持輸液，限制活動,,,,,,,,,用藥反應(yīng)觀察不及時,不了解藥物特性,年輕護士機械執(zhí)行醫(yī)囑,心理護理不到位,與醫(yī)生、護士缺乏溝通,藥理知識、用藥培訓(xùn)不足,護理理念落后,,酒精溶媒,,藥物副作用,,,療程長,使用

15、原則,早期全程足量安全,,早期:自發(fā)性SAH病人入院后應(yīng)盡早開始給予尼莫地平,建議靜脈輸注。Neurosurg上發(fā)表的薈萃分析證明,aSAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡 。全程：腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2~3周,因此尼莫地平維持治療至少需14~21天?！队嚷股窠?jīng)外科學(xué)》(Youmans Neurological Surgery)第5版中明確指出,處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血

16、管痙攣的一個重要原則是使用尼莫地平,療程為21天。建議尼莫地平靜脈給藥14天,后改為口服序貫治療。,,足量：尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。 體重低于70 kg或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量為0.5 mg/h,如耐受良好,2 h后可增加至1 mg/h; 體重大于70 kg的病人:起始劑量為1 mg/h,如耐受良好,2 h后可增加至2 mg/h。 每天靜脈給藥劑量為24~48 mg。 尼莫地平半衰期約1.5

17、h,靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度。 口服推薦劑量為60 mg,每4小時1次。,,安全：2007年Cochrane中心薈萃分析結(jié)果證明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率。 國際大規(guī)模臨床試驗證明,尼莫地平對顱內(nèi)壓的影響與安慰劑相似。,藥物應(yīng)用,避光靜脈泵入。熟悉藥物性能：對腦血管有較強的選擇性作用，可有效地穿透血腦屏障。主要作用是阻滯血管平滑肌細胞膜的慢通道，阻斷病理狀況下的鈣離子過度內(nèi)

18、流，造成細胞損害的過程，從而達到治療目的。,藥物不良反應(yīng)的觀察與護理,疼痛與皮膚發(fā)紅 循證 本品含23.7%乙醇，對血管刺激大，常會引起皮膚發(fā)紅及劇烈疼痛。 措施 使用前詢問酒精過敏史，酒精過敏者禁用?？刂票盟?，減少對血管的刺激，減輕疼痛及靜脈炎的發(fā)生，向患者及家屬解釋清楚，使其有足夠的心理準備。,,血壓下降 循證 尼莫地平有擴血管作用，可使血壓明顯下降。 措施 嚴密監(jiān)測血壓變化，嚴格控制好泵速。

19、開始2h可按2.5ml/h泵入，如無明顯血壓變化，患者耐受性好，可增至5ml/h；如出現(xiàn)不良反應(yīng)或收縮壓<90mmHg，應(yīng)適當減量、減速甚至停藥。,,配伍禁忌 循證 尼莫地平與其他降壓藥有協(xié)同作用，如異搏定、心痛定、硫氮唑酮及α-甲基多巴；同時使用氨基甙類抗生素、頭孢霉素、速尿等腎毒性藥物時，可導(dǎo)致肝腎功能障礙。 措施 盡量避免與上述藥物合用，避免血壓過度降低；使用過程中定期監(jiān)測肝腎功能，注意用藥效果與不良反應(yīng)的觀

20、察，必要時及時通知醫(yī)生處理。,,使用過程中可能出現(xiàn)發(fā)熱感、頭暈、頭痛、胃腸不適、多汗、心動過速或過緩等。少數(shù)患者可出現(xiàn)失眠、不安、易激動等中樞神經(jīng)過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察，必要時通知醫(yī)生。心理護理 應(yīng)向患者及家屬介紹藥物特性及使用方法、可能出現(xiàn)的反應(yīng)，消除其顧慮，防止情緒波動，使患者積極配合治療和護理。,,CVS是神經(jīng)科致死致殘的重要原因重視CVS防治是神經(jīng)外科降低死亡率提高療效的關(guān)鍵鈣超載是CVS的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是防治的關(guān)鍵所在.