腦脊液中的炎性因子與急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的相關(guān)分析.pdf

1、背景和目的：
　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是局部腦血管異常而形成的瘤樣突起,多發(fā)生在腦底Willis環(huán)附近。在一般人群中的發(fā)生率為3.6％～6％。其最大危害在于瘤體破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),年發(fā)生率為6～35.3/100000人,致死致殘率可超過(guò)65％。因此顱內(nèi)動(dòng)脈瘤仍是引起人類致死致殘的常見(jiàn)腦血管疾病。血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要并發(fā)癥之一。腦血管痙攣或遲發(fā)型的腦缺血(dela

2、yed cerebral ischemia,DCI)是繼再出血以外最主要的致死、致殘因素。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人雖然有70％在腦血管造影中證實(shí)血管痙攣存在,但有明確臨床癥狀的只占20-30％,經(jīng)過(guò)解痙治療后有近半數(shù)患者最終出現(xiàn)腦梗塞,15％-20％最終造成死亡或嚴(yán)重病殘。目前已有多項(xiàng)關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液中炎癥因子與腦血管痙攣關(guān)系的研究,己確定了一些腦血管痙攣發(fā)生與進(jìn)展的相關(guān)指標(biāo),其中白介素-6(Interleukin-6,I

3、L-6)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是目前被較多關(guān)注的幾項(xiàng)炎性因子。本試驗(yàn)評(píng)估在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液中這三項(xiàng)炎性因子的變化與腦血管痙攣相關(guān)性,以期從炎性因子角度來(lái)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的可能性,為臨床的診療提供依據(jù)。
　　方法：
　　選取華山醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)全腦血管造影(digitalsubtractionangiogram,DSA)確診為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下

4、腔出血急性期患者64例,入院后全部在≤72小時(shí)給予開顱顯微外科手術(shù)夾閉或血管內(nèi)微彈簧圈治療動(dòng)脈瘤,兩種治療術(shù)后常規(guī)給予靜脈推注尼莫地平注射液解痙、并予3H療法擴(kuò)容治療。在手術(shù)前,術(shù)后1-14天,每日存同一時(shí)間點(diǎn)講行繹顳窗的雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段的TCD檢查以判斷是否發(fā)生血管痙攣,同時(shí)在術(shù)后第一天為患者置放Arrow常規(guī)腰大池持續(xù)引流裝置,并于術(shù)后第1、2、3、5、7天分別于同一時(shí)間點(diǎn)留取腦脊液10ml,離心后留取上清液4ml送-80℃冰箱

5、保存兩月后使用雙抗體夾心Elisa法檢測(cè)腦脊液中IL-6、ET-1及TNF-α的含量探討其與TCD值的關(guān)系。各項(xiàng)炎性因子的檢測(cè)結(jié)果根據(jù)病人是否發(fā)生腦血管痙攣?zhàn)鳛閰?shù)被分為兩個(gè)亞組并通過(guò)t檢驗(yàn)來(lái)對(duì)兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。所有過(guò)程的P值均設(shè)定為0.05。
　　結(jié)果：
　　1.29(29/64,45.3％)例經(jīng)TCD證實(shí)為血管痙攣。平均發(fā)生血管痙攣的時(shí)間為術(shù)后5.8±2.6天。27(27/29,93.1％)例病人出現(xiàn)血管痙攣癥狀

6、,其中14例經(jīng)由頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)有新發(fā)低密度灶。其中12例病人表現(xiàn)為精神癥狀或意識(shí)障礙,10例表現(xiàn)為單側(cè)肢體肌力下降,5例表現(xiàn)為單側(cè)肢體無(wú)力合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)
　　2.患者中男性發(fā)生腦血管痙攣的概率顯著高于女性(P=＜0.05);高Hunt-Hess分級(jí)的病人出現(xiàn)血管痙攣的概率顯著高于低Hunt-Hess分級(jí)的病人(P=＜0.05)而Fisher分級(jí)3級(jí)的患者發(fā)生血管痙攣的概率也顯著高于其他分級(jí)(P＜0.05)。另可見(jiàn)血管痙攣組的患者

7、出院時(shí)GOS評(píng)分顯著高于非血管痙攣組。而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),手術(shù)方式與血管痙攣的發(fā)生無(wú)明確關(guān)聯(lián)(P＞0.05)
　　3.在術(shù)前已發(fā)生或日后發(fā)生腦血管痙攣的患者亞組中,腦脊液中IL-6的含量在術(shù)后第1、2、3、5、7天均顯著高于非腦血管痙攣亞組(P=0.008,0.001,0.001,0.001,0.001)。術(shù)后第5天IL-6對(duì)腦血管痙攣的預(yù)測(cè)值為400pg/ml并行X2分析,可見(jiàn)兩者相關(guān)性為4.80(95％置信區(qū)間[CI],2.09-11

8、.0),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75％,敏感度為82.76％,特異度為77.14％。而取此截點(diǎn)值的時(shí)間(術(shù)后第5天)早于術(shù)后發(fā)生血管痙攣的平均時(shí)間(術(shù)后5.8±2.6天),因此具有預(yù)測(cè)作用。
　　4.在術(shù)前已發(fā)生或日后發(fā)生腦血管痙攣的患者亞組中,腦脊液中ET-1的含量在術(shù)后第1、2、3、5、7天均顯著高于非腦血管痙攣亞組(P=0.013,0.002,0.002,0.006,0.004)。術(shù)后第2天ET-1對(duì)腦血管痙攣的預(yù)測(cè)值為20pg/ml,

9、30pg/ml或40pg/ml并行X2分析,取20pg/ml時(shí),兩者相關(guān)性為3.40(95％置信區(qū)間[CI],2.11-5.48),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.12％,敏感度為65.52％,特異度為97.14％。而取此截點(diǎn)值的時(shí)間(術(shù)后第2天)早于術(shù)后發(fā)生血管痙攣的平均時(shí)間(術(shù)后5.8±2.6天),因此具有預(yù)測(cè)作用。
　　5.在術(shù)前已發(fā)生或日后發(fā)生腦血管痙攣的患者亞組中,腦脊液中TNF-α的含量在術(shù)后第5天顯著高于非腦血管痙攣亞組(P=0.

10、034),術(shù)后第1、2、3、7天兩亞組患者腦脊液中TNF-α含量無(wú)顯著性差異(P=0.525,0.285,0.051and0.233)。術(shù)后第5天TNF-α對(duì)腦血管痙攣的預(yù)測(cè)值為500pg/ml并行X2分析,此時(shí)兩者相關(guān)性為2.21(95％置信區(qū)間[CI],1.29-3.80),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.00％,敏感度為58.62％,特異度為77.14％。而取此截點(diǎn)值的時(shí)間(術(shù)后第5天)早于術(shù)后發(fā)生血管痙攣的平均時(shí)間(術(shù)后5.8±2.6天),因