[學(xué)習(xí)]動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南

1、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南,蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念和分類,概念：多種病因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致 急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔分類：自發(fā)性 繼發(fā)性 自發(fā)性SAH主要病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,地域差異：印度、中東和中國(guó)發(fā)病率最低，1～2/10萬(wàn)人 日本、蘇格蘭發(fā)病率最高，26.4～96.1/10萬(wàn)人性別差異：女性＞男性 1.24：1年齡差

2、異：男性25-45歲和大于85歲 女性55-85歲發(fā)病率較高種族差異：黑人和西班牙人發(fā)病率較美國(guó)白人高,動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病率,de Rooij NK.Incidence of SAH: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:1365

3、–1372.,,,,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險(xiǎn)因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,,,,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險(xiǎn)

4、因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,aSAH的危險(xiǎn)因素和預(yù)防,,,,吸煙酗酒,動(dòng)脈瘤,家族史,,,,高血壓,,,,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險(xiǎn)因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH臨床嚴(yán)重程度應(yīng)使用簡(jiǎn)單有效的量表（如Hunt-Hess、WFNS分級(jí)法）迅速確定，是評(píng)估預(yù)后的最重要指標(biāo)早期動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)性很大，再出血會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。推薦

5、對(duì)于可疑aSAH患者行緊急評(píng)估和治療出院后應(yīng)對(duì)aSAH患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括認(rèn)知、行為、心理等方面,,Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)Ⅱa類 B級(jí)證據(jù)（新增）,aSAH的臨床分級(jí),Hunt-Hess分級(jí)法,對(duì)aSAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后,aSAH的臨床分級(jí),WFNS分級(jí)法,,,,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSA

6、H的危險(xiǎn)因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH 是易被誤診的急癥, 對(duì)突發(fā)的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑 SAH 快速診斷依靠頭CT ，對(duì)頭CT陰性者應(yīng)行腰穿aSAH應(yīng)行CTA檢查，如果CTA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，有助于指導(dǎo)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)的方式，但若CTA未明確仍推薦DSA檢查（除非可能為中腦附近的aSAH）,,Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)Ⅱb類 C級(jí)證據(jù)（新）,對(duì)于頭CT未明確診斷的，應(yīng)行MRI、FLAIR、質(zhì)子密度、DW

7、I、梯度回波序列檢查，如陰性仍需行腦脊液檢查3維旋轉(zhuǎn)DSA有助于發(fā)現(xiàn)aSAH患者的動(dòng)脈瘤（無(wú)創(chuàng)血管造影已確診者除外），可指導(dǎo)治療方案（血管內(nèi)彈簧圈栓塞or神經(jīng)外科手術(shù)夾閉）,Ⅱb類 C級(jí)證據(jù)（新）Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)（新）,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,頭痛：具有特征性， “一生中最劇烈的頭痛” 存在個(gè)體差異，類型不一，容易誤診惡心、嘔吐意識(shí)障礙警告性滲漏：在動(dòng)脈瘤發(fā)生較大破裂之前, 患者可以少量出

8、血癥狀為主訴，大部分發(fā)生在SAH前 2~ 8 周，15% ~ 37%出現(xiàn)體征：腦膜刺激征、錐體束征、眼底出血（Terson’s征） 局灶性體征：最常見為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,aSAH的臨床表現(xiàn),蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系,前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,有其特征性出血形式,前交通動(dòng)脈瘤破裂：前間裂基底部出血,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂：外側(cè)裂出血,頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤破裂：鞍池內(nèi)不對(duì)稱

9、性積血,,頭CT是診斷aSAH的重要手段，3天以內(nèi)CT敏感性接近100%，隨后敏感性會(huì)下降。5-7天以后，CT陰性率迅速增加 DSA是診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查的時(shí)機(jī),再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7~10d達(dá)高峰， 故時(shí)機(jī)宜早，即出血后只要患者病情穩(wěn)定應(yīng)于3d內(nèi)行DSA檢查 如已錯(cuò)過(guò)SAH后3d，則需待出血后3周再行檢查 或在行DSA之前先行CTA篩查 ，二者之間互為補(bǔ)充,改良的Fisher（19

10、97）分級(jí)表,構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈三維空間關(guān)系，CTA對(duì)直徑≥5mm動(dòng)脈瘤敏感性為95%~100%，對(duì)< 5mm64%~83%,CTA對(duì)急性SAH 的診治將會(huì)補(bǔ)充或選擇性取代腦血管造影術(shù),CT血管造影(CTA),MRI,MRA,,,對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。MRA敏感性為70%～97%,特異性為75%～100%,MRI/MRA,腰 穿,是診斷SAH的常用方法，特別是頭CT（－）患者注意點(diǎn)： 嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī)，SAH

11、后2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常 從出現(xiàn)頭痛到腰穿的時(shí)間間隔至少6h，腰穿以發(fā)病后12h為宜 均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮 出血， 離心后的CSF為淡黃色, 區(qū)別于穿刺性損傷 CT檢查前不宜行腰穿，以防腦疝和破裂再出血 顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥,,,,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險(xiǎn)因素和預(yù)防

12、,主要內(nèi)容,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,在aSAH癥狀出現(xiàn)到動(dòng)脈瘤去除期間，血壓應(yīng)當(dāng)通過(guò)靜脈藥物來(lái)控制以平衡缺血性卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓尚無(wú)血壓控制目標(biāo)值，但收縮壓<160mmHg是合理的對(duì)于延遲動(dòng)脈瘤去除者，有明顯的再出血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)內(nèi)科禁忌癥時(shí)，短期的<72小時(shí)氨甲環(huán)酸、氨基乙酸治療可減低再出血風(fēng)險(xiǎn),,Ⅰ薦 B級(jí)證據(jù) (新增)Ⅱa類 C級(jí)證據(jù) (新增)Ⅱa 類 B級(jí)證據(jù) (修正),,,,

13、破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險(xiǎn)因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,,,應(yīng)盡早行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞，以降低aSAH后再 出血的發(fā)生率 只要有可能，推薦完全的動(dòng)脈瘤去除 根據(jù)患者情況和動(dòng)脈瘤特性，由腦血管外科醫(yī)生和血管內(nèi) 介入專家制定治療方案 對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤患者，若血管內(nèi)彈簧圈栓塞或神經(jīng)外科夾 閉都可行

14、的話，應(yīng)優(yōu)先考慮前者 在無(wú)明顯禁忌情況下，行血管內(nèi)彈簧圈栓塞或神經(jīng)外科夾 閉術(shù)患者應(yīng)血管影像隨訪，如果有臨床意義（例如繼續(xù)生 長(zhǎng)）的殘留，強(qiáng)烈考慮再次治療,Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)Ⅰ類 C級(jí)證據(jù)（修正）Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)（修正）Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)（新增）,,,當(dāng)血腫較大（>50ml）或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤應(yīng)首先考慮外 科夾閉手術(shù)。老年患者（>70歲）、aSAH級(jí)別（WFNS分級(jí) Ⅳ/Ⅴ）

15、較低、基底部位血管瘤應(yīng)首先考慮血管內(nèi)彈簧圈 栓塞 破裂動(dòng)脈瘤支架術(shù)會(huì)增加發(fā)病率和死亡率，只有在排除風(fēng) 險(xiǎn)的情況下才考慮,Ⅱb類 C級(jí)證據(jù)（新增）Ⅲ類 C級(jí)證據(jù)（新增）,破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤,神經(jīng)外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,,,盡量減少手術(shù)中低血壓

16、的程度和持續(xù)時(shí)間 有關(guān)藥物和臨時(shí)血管閉塞時(shí)誘導(dǎo)高血壓的證據(jù) 尚不 充足，因此無(wú)法做出具體建議，但有些情況下使用 這些治療手段是合理的 術(shù)中某些情況可選擇誘導(dǎo)低體溫，但不被常規(guī)推薦 應(yīng)避免術(shù)中高血糖 在某些情況下血管內(nèi)介入治療可選擇全身麻醉,Ⅱa類 B級(jí)證據(jù)Ⅱb類 C級(jí)證據(jù) Ⅲ類 B級(jí)證據(jù)Ⅱa類 B級(jí)證據(jù)Ⅱa類 C級(jí)證據(jù),麻醉管理,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aS

17、AH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,,,所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平 推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量來(lái)預(yù)防DCI 避免血容量過(guò)多的預(yù)防性給藥或在血管痙攣之前行氣囊血 管成形術(shù)是不推薦的 可應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血管痙攣的發(fā)生 可應(yīng)用CT灌注成像或MRI判定潛在的局灶性腦缺血 對(duì)于DCI患者，除非患者血壓已經(jīng)提升到基

18、線水平或心功 能欠佳，否則推薦誘發(fā)高血壓 對(duì)于出現(xiàn)腦血管痙攣者，特別是高血壓治療無(wú)明顯療效 者，可行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑治療,Ⅰ類 A級(jí)證據(jù)Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)（修正） Ⅲ類 B級(jí)證據(jù)（新增）Ⅱa類 B級(jí)證據(jù)（新增）Ⅱa類 B級(jí)證據(jù)（新增）Ⅰ類 B級(jí)證據(jù)（修正）Ⅱa類 B級(jí)證據(jù)（修正）,3H療法：hemodilution（血液稀釋）hypervolemia（增加血容量）

19、 hypertensive therapy（治療高血壓）,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,癲癇,腦積水,aSAH伴發(fā)腦積水、癲癇的治療,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,臨床懷疑SAH