[學(xué)習(xí)]動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南

1、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南,蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念和分類,概念：多種病因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致 急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔分類：自發(fā)性 繼發(fā)性 自發(fā)性SAH主要病因：顱內(nèi)動脈瘤,地域差異：印度、中東和中國發(fā)病率最低，1～2/10萬人 日本、蘇格蘭發(fā)病率最高，26.4～96.1/10萬人性別差異：女性＞男性 1.24：1年齡差

2、異：男性25-45歲和大于85歲 女性55-85歲發(fā)病率較高種族差異：黑人和西班牙人發(fā)病率較美國白人高,動脈瘤性SAH發(fā)病率,de Rooij NK.Incidence of SAH: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:1365

3、–1372.,,,,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,,,,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險

4、因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,aSAH的危險因素和預(yù)防,,,,吸煙酗酒,動脈瘤,家族史,,,,高血壓,,,,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH臨床嚴(yán)重程度應(yīng)使用簡單有效的量表（如Hunt-Hess、WFNS分級法）迅速確定，是評估預(yù)后的最重要指標(biāo)早期動脈瘤再出血的危險性很大，再出血會導(dǎo)致預(yù)后不良。推薦

5、對于可疑aSAH患者行緊急評估和治療出院后應(yīng)對aSAH患者進行全面評估，包括認(rèn)知、行為、心理等方面,,Ⅰ類 B級證據(jù)Ⅰ類 B級證據(jù)Ⅱa類 B級證據(jù)（新增）,aSAH的臨床分級,Hunt-Hess分級法,對aSAH的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術(shù)時機和判斷預(yù)后,aSAH的臨床分級,WFNS分級法,,,,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSA

6、H的危險因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH 是易被誤診的急癥, 對突發(fā)的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑 SAH 快速診斷依靠頭CT ，對頭CT陰性者應(yīng)行腰穿aSAH應(yīng)行CTA檢查，如果CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤，有助于指導(dǎo)動脈瘤修補的方式，但若CTA未明確仍推薦DSA檢查（除非可能為中腦附近的aSAH）,,Ⅰ類 B級證據(jù)Ⅰ類 B級證據(jù)Ⅱb類 C級證據(jù)（新）,對于頭CT未明確診斷的，應(yīng)行MRI、FLAIR、質(zhì)子密度、DW

7、I、梯度回波序列檢查，如陰性仍需行腦脊液檢查3維旋轉(zhuǎn)DSA有助于發(fā)現(xiàn)aSAH患者的動脈瘤（無創(chuàng)血管造影已確診者除外），可指導(dǎo)治療方案（血管內(nèi)彈簧圈栓塞or神經(jīng)外科手術(shù)夾閉）,Ⅱb類 C級證據(jù)（新）Ⅰ類 B級證據(jù)（新）,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,頭痛：具有特征性， “一生中最劇烈的頭痛” 存在個體差異，類型不一，容易誤診惡心、嘔吐意識障礙警告性滲漏：在動脈瘤發(fā)生較大破裂之前, 患者可以少量出

8、血癥狀為主訴，大部分發(fā)生在SAH前 2~ 8 周，15% ~ 37%出現(xiàn)體征：腦膜刺激征、錐體束征、眼底出血（Terson’s征） 局灶性體征：最常見為動眼神經(jīng)麻痹,aSAH的臨床表現(xiàn),蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動脈瘤的關(guān)系,前交通動脈瘤大腦中動脈瘤后交通動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤,有其特征性出血形式,前交通動脈瘤破裂：前間裂基底部出血,大腦中動脈動脈瘤破裂：外側(cè)裂出血,頸內(nèi)動脈段動脈瘤破裂：鞍池內(nèi)不對稱

9、性積血,,頭CT是診斷aSAH的重要手段，3天以內(nèi)CT敏感性接近100%，隨后敏感性會下降。5-7天以后，CT陰性率迅速增加 DSA是診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查的時機,再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7~10d達高峰， 故時機宜早，即出血后只要患者病情穩(wěn)定應(yīng)于3d內(nèi)行DSA檢查 如已錯過SAH后3d，則需待出血后3周再行檢查 或在行DSA之前先行CTA篩查 ，二者之間互為補充,改良的Fisher（19

10、97）分級表,構(gòu)建動脈瘤與載瘤動脈三維空間關(guān)系，CTA對直徑≥5mm動脈瘤敏感性為95%~100%，對< 5mm64%~83%,CTA對急性SAH 的診治將會補充或選擇性取代腦血管造影術(shù),CT血管造影(CTA),MRI,MRA,,,對不能或無條件行腦血管檢查者尤為重要。MRA敏感性為70%～97%,特異性為75%～100%,MRI/MRA,腰 穿,是診斷SAH的常用方法，特別是頭CT（－）患者注意點： 嚴(yán)格掌握時機，SAH

11、后2小時內(nèi)腰池腦脊液可正常 從出現(xiàn)頭痛到腰穿的時間間隔至少6h，腰穿以發(fā)病后12h為宜 均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮 出血， 離心后的CSF為淡黃色, 區(qū)別于穿刺性損傷 CT檢查前不宜行腰穿，以防腦疝和破裂再出血 顱內(nèi)壓過高時腰穿是相對禁忌癥,,,,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險因素和預(yù)防

12、,主要內(nèi)容,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,在aSAH癥狀出現(xiàn)到動脈瘤去除期間，血壓應(yīng)當(dāng)通過靜脈藥物來控制以平衡缺血性卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險，并維持腦灌注壓尚無血壓控制目標(biāo)值，但收縮壓<160mmHg是合理的對于延遲動脈瘤去除者，有明顯的再出血風(fēng)險且無內(nèi)科禁忌癥時，短期的<72小時氨甲環(huán)酸、氨基乙酸治療可減低再出血風(fēng)險,,Ⅰ薦 B級證據(jù) (新增)Ⅱa類 C級證據(jù) (新增)Ⅱa 類 B級證據(jù) (修正),,,,

13、破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,aSAH后再出血的內(nèi)科處理,aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷,aSAH的自然史和預(yù)后,aSAH的危險因素和預(yù)防,主要內(nèi)容,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,,,應(yīng)盡早行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞，以降低aSAH后再 出血的發(fā)生率 只要有可能，推薦完全的動脈瘤去除 根據(jù)患者情況和動脈瘤特性，由腦血管外科醫(yī)生和血管內(nèi) 介入專家制定治療方案 對于破裂動脈瘤患者，若血管內(nèi)彈簧圈栓塞或神經(jīng)外科夾 閉都可行

14、的話，應(yīng)優(yōu)先考慮前者 在無明顯禁忌情況下，行血管內(nèi)彈簧圈栓塞或神經(jīng)外科夾 閉術(shù)患者應(yīng)血管影像隨訪，如果有臨床意義（例如繼續(xù)生 長）的殘留，強烈考慮再次治療,Ⅰ類 B級證據(jù)Ⅰ類 B級證據(jù)Ⅰ類 C級證據(jù)（修正）Ⅰ類 B級證據(jù)（修正）Ⅰ類 B級證據(jù)（新增）,,,當(dāng)血腫較大（>50ml）或大腦中動脈動脈瘤應(yīng)首先考慮外 科夾閉手術(shù)。老年患者（>70歲）、aSAH級別（WFNS分級 Ⅳ/Ⅴ）

15、較低、基底部位血管瘤應(yīng)首先考慮血管內(nèi)彈簧圈 栓塞 破裂動脈瘤支架術(shù)會增加發(fā)病率和死亡率，只有在排除風(fēng) 險的情況下才考慮,Ⅱb類 C級證據(jù)（新增）Ⅲ類 C級證據(jù)（新增）,破裂腦動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)治療,電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動脈瘤,神經(jīng)外科手術(shù)夾閉動脈瘤,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,,,盡量減少手術(shù)中低血壓

16、的程度和持續(xù)時間 有關(guān)藥物和臨時血管閉塞時誘導(dǎo)高血壓的證據(jù) 尚不 充足，因此無法做出具體建議，但有些情況下使用 這些治療手段是合理的 術(shù)中某些情況可選擇誘導(dǎo)低體溫，但不被常規(guī)推薦 應(yīng)避免術(shù)中高血糖 在某些情況下血管內(nèi)介入治療可選擇全身麻醉,Ⅱa類 B級證據(jù)Ⅱb類 C級證據(jù) Ⅲ類 B級證據(jù)Ⅱa類 B級證據(jù)Ⅱa類 C級證據(jù),麻醉管理,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aS

17、AH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,,,所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平 推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量來預(yù)防DCI 避免血容量過多的預(yù)防性給藥或在血管痙攣之前行氣囊血 管成形術(shù)是不推薦的 可應(yīng)用TCD監(jiān)測動脈血管痙攣的發(fā)生 可應(yīng)用CT灌注成像或MRI判定潛在的局灶性腦缺血 對于DCI患者，除非患者血壓已經(jīng)提升到基

18、線水平或心功 能欠佳，否則推薦誘發(fā)高血壓 對于出現(xiàn)腦血管痙攣者，特別是高血壓治療無明顯療效 者，可行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動脈內(nèi)血管擴張劑治療,Ⅰ類 A級證據(jù)Ⅰ類 B級證據(jù)（修正） Ⅲ類 B級證據(jù)（新增）Ⅱa類 B級證據(jù)（新增）Ⅱa類 B級證據(jù)（新增）Ⅰ類 B級證據(jù)（修正）Ⅱa類 B級證據(jù)（修正）,3H療法：hemodilution（血液稀釋）hypervolemia（增加血容量）

19、 hypertensive therapy（治療高血壓）,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,癲癇,腦積水,aSAH伴發(fā)腦積水、癲癇的治療,,,,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,aSAH伴發(fā)癲癇的處理,aSAH伴發(fā)腦積水的治療,aSAH后的腦血管痙攣和DCI的處理,麻醉管理,主要內(nèi)容,aSAH伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的處理,臨床懷疑SAH