霧化吸入激素在icu呼吸道管理中的應(yīng)用

1、霧化吸入激素在ICU呼吸道管理中的應(yīng)用,主要內(nèi)容,ICU患者呼吸道管理的重要性影響ICU患者呼吸系統(tǒng)功能的主要因素ICU呼吸道管理的主要措施霧化吸入糖皮質(zhì)激素在ICU的應(yīng)用,呼吸系統(tǒng)是ICU監(jiān)測的重要環(huán)節(jié)ICU患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，是導(dǎo)致死亡最主要的原因之一加強(qiáng)ICU呼吸道管理可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,ICU患者呼吸道管理的重要性,患者自身因素手術(shù)因素重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療措施,影響ICU患者呼吸系統(tǒng)功能的主要因素,老年患者

2、 肥胖 有呼吸道疾病 長期臥床 昏迷 吸煙史 基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺部損傷,患者自身因素,蔡鐵良等.臨床軍醫(yī)雜志.2005;33:499-501.,手術(shù)因素,術(shù)中 麻醉劑 氣管插管 機(jī)械通氣 高濃度氧 體外循環(huán) 手術(shù)(部位、持續(xù)時(shí)間),術(shù)后 止痛不完善 人工氣道建立 體液失衡 排痰不充分 肺部改變(肺不張、肺膨脹等),手術(shù)后，患者不可避免地發(fā)生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙全麻對(duì)肺功能的

3、影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術(shù)時(shí)間越長，肺功能損害越重,趙鶴齡等.中華麻醉學(xué)雜志.1994;14:23-6.,手術(shù)與麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療措施影響,氣管插管 氣管切開 機(jī)械通氣,搶救患者的醫(yī)療措施均有一定危險(xiǎn)性，采取適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高臨床危重病患者的救治成功率極為重要,朱光發(fā)，心肺血管病雜志，2007；26(3):188-189,ICU患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP）急性呼吸窘

4、迫綜合征（ARDS）肺部感染肺不張、急性肺損傷氣道梗阻與低血氧癥急性肺水腫,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP）,發(fā)生率高 可達(dá)9％ ～70％（根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者群體的不同）病死率高 達(dá)33％ ～50％ (為未發(fā)生VAP患者病死率的5～7倍)重在預(yù)防 積極治療基礎(chǔ)疾病、口腔護(hù)理、呼吸道管理、合理使用抗生素和糖皮質(zhì)激素、盡早進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)、嚴(yán)格無菌操作、減少人

5、工氣道和有創(chuàng)通氣的使用,朱光發(fā)，心肺血管病雜志，2007；26(3):188-189,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS: 病理生理三大特點(diǎn)是關(guān)鍵 炎性反應(yīng)、凝血、內(nèi)皮細(xì)胞功能失常,ARDS是急性肺損傷的結(jié)局，病死率達(dá)50%以上,氣道炎癥是影響呼吸系統(tǒng)功能的主要病理改變之一,行氣管插管的患者，多種因素對(duì)氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，較易出現(xiàn)急

6、性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。,氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。,房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.,控制氣道炎癥保持氣道濕化、通暢抗感染給氧,ICU呼吸道管理的重點(diǎn),抗菌藥物粘液促動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療,糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣,ICU呼吸道管理的主要措施,霧化吸入藥物治療的作用,霧化吸入法是當(dāng)前治療急慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法之一

7、濕化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通暢，改善缺氧和呼吸困難，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生控制局部炎癥、解除支氣管痙攣，減少粘液分泌,霧化藥物目的——抗炎、濕化、解痙、排痰、給氧,ICU霧化吸入治療的適應(yīng)人群,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,高危人群,年老體弱、昏迷、長期臥床患者,氣管切開、氣管插管、機(jī)械通氣患者,肥胖、有吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺部損傷患者,全麻、手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大患者,傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法,*Brannan M

8、D, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198,,糖皮質(zhì)激素－全身生物利用度,地塞米松霧化的療效？,地塞米松為全身性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，氣道局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力低，不能與局部受體結(jié)合產(chǎn)生作用,Barne, et al. Science 1995, 270: 283-288,結(jié)論——地塞米松不適合霧化！,普米克®令舒®

9、;局部抗炎作用強(qiáng),*卞如濂 > 2004年五月版,*以地塞米松的強(qiáng)度為1,局部抗炎強(qiáng)度為地塞米松的980倍,1.霧化吸入慶大霉素氣道藥物濃度過低，達(dá)不到抗感染的目的.2.細(xì)菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.慶大霉素刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng),為什么慶大霉素霧化欠合理？,結(jié)論——慶大霉素局部吸入不起作用！,1、α-糜蛋白酶無霧化劑型.2、該藥對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷.3、該藥遇血液迅速失活,不

10、能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4、有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷. 結(jié)論——α-糜蛋白酶吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘,為什么α-糜蛋白酶霧化欠合理？,氨溴索（沐舒坦）無霧化劑型,沐舒坦無霧化劑型，適合靜脈使用非霧化劑型的藥物無法達(dá)到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率結(jié)論——氨溴索（沐舒坦）不推薦霧化使用,規(guī)范化霧化治療,糖皮質(zhì)激素：布地奈德（普米克令舒）

11、 4ml(2支），bid-qid支氣管舒張劑： ?2受體激動(dòng)劑：特布他林（博利康尼霧化溶液） 2ml，bid-qid M膽堿抑制劑：異丙托溴銨 2ml， bid-qid,糖皮質(zhì)激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道炎性疾病,普米克®令舒®,霧化吸

12、入,細(xì)胞粘附因子,血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少,炎癥區(qū)域新生血管減少,收縮微血管,局部炎癥、水腫減少,普米克®令舒®快速控制氣道炎癥的病理基礎(chǔ),炎癥細(xì)胞滾動(dòng)?,滲出減少,,,,,,,,?,*卞如濂 > 2004年五月版,全新的霧化吸入藥物——普米克®令舒®,普米克®令舒®是FDA批準(zhǔn)唯一可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素普米克®令舒®霧化吸入快速有效控制氣道慢性炎

13、癥,普米克®令舒®是唯一獲美國FDA批準(zhǔn)的霧化糖皮質(zhì)激素,Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;9