crrt治療劑量的計算41565

1、CRRT治療劑量的計算與調(diào)整,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周紅衛(wèi),現(xiàn)實的差距,內(nèi)容,IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 劑量范疇與治療劑量計算,,血液凈化概念（詞典解釋） ： 將血液通過凈化器除去循環(huán)血中的“致病因子”，糾正失衡的內(nèi)環(huán)境的方法與過程；以期支持機體自穩(wěn)調(diào)節(jié)的恢復(fù)-----治愈（內(nèi)環(huán)境處于動態(tài)平衡）。,,按照治療時間的長與短，人為分為間斷性與連續(xù)性血液凈化。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<

2、;24h的RRT稱為間斷性血液凈化治療(IRRT)；持續(xù)時間 ≥24h的RRT稱為連續(xù)性血液凈化治療(CBPT)。,,IRRT：間斷腎臟替代治療CRRT：連續(xù)腎臟替代治療CBPT：連續(xù)血液凈化治療,,替代腎功能,,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,CBPT是連續(xù)性凈化技術(shù)的總稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH* 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD*連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHD

3、F*高容量血液濾過 HVHF*靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA 血漿置換 PE☆,,當(dāng)前CRRT治療對象主要是重癥患者*，特別是SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎癥介質(zhì)在其中的重要作用已經(jīng)得到公認，CVVH似乎成為了此類疾病首選的治療方式。但

4、目前似乎CVVHDF的應(yīng)用越來越多，而CVVH模式的應(yīng)用卻相應(yīng)減少。,,用間斷性還是連續(xù)性治療？ 自然過程----生理 非自然過程----非生理/病理,,優(yōu) 點 缺 點連續(xù)凈化治療更具有生理過程 單位時間內(nèi)效率低累計清除率高 治療時間長血流動力學(xué)耐受性好 出血危險性高緩慢超濾

5、 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險、低體溫,低營養(yǎng)間斷凈化治療應(yīng)用普遍 血流動力學(xué)耐受性差單位時間內(nèi)效率高 超濾受限活動不受限 較少有生理過程可用各種透析機 內(nèi)環(huán)境波動較大,,IRRT、CRRT 、CBPT的概念

6、CBPT 治療范疇與治療劑量,,CRRT的目的主要有：重癥患者并發(fā)腎功能損害； ----替代腎功能重癥患者器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。 ----器官功能支持,（一）重癥患者并發(fā)腎功能損害,1.確定行RRT的指標：尿量、BUN、Cr急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。慢性？！ 2.模式選擇主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連

7、續(xù)模式和IHD等。重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦 CRRT。,,重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h{2100ml/h（后置換）、 2700ml/h（前置換）} 目的與目標：提供相對適宜的內(nèi)環(huán)境！,㈡ 全身感染,⒈治療指征：暫無明確指標 血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，可用于全身感染的治療⒉模式：HVHF 有效3.劑量：中高劑量效果好，范圍在45-100 ml/kg/h.

8、 建議劑量不低于45ml/kg/h。,㈢ 全身炎癥反應(yīng)綜合征,1.重癥急性胰腺炎（SAP）⑴時機與指征適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過（72小時內(nèi)開始）。⑵模式①短時血液濾過(SVVH)  重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過和CVVH②持續(xù)血液濾過(CVVH)  暴發(fā)性胰腺炎接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH。⑶劑量 建議用高治療劑量血液濾過。

9、,,⒉創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。早期應(yīng)用CVVH有臨床意義建議劑量不低于45 ml/kg/h（3500ml/h）。,㈣ 心臟手術(shù)后,若心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早 CRRT 積極行 CRRT 有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂。 建議CVVH治療劑量 20-35 ml/kg/h,㈤ 重度血鈉異常,低鈉血癥： 發(fā)生36-48小時內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評分和APACHEⅡ評分均獲得顯

10、著改善 急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下）： 若有癲癇發(fā)作，應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，后以1-2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130-135mmol/L水平。 慢性低鈉血癥： 第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。,,

11、高鈉血癥(血鈉≥160mmol/L） ： 高鈉血癥24-48小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，嚴格控制血鈉變化速率，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10-15 %以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓,㈥ 頑固性心力衰竭,當(dāng)藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。 頑固性心力衰竭患者可以接受CRRT治療。 超濾速率 < 血漿毛細血管在充盈速率(N:900ml/h)。 建議：緩慢連續(xù)性

12、超濾 SCUF 凈超濾量 < 3L/d（100-125ml/24h)。 停止指征：心衰癥狀改善和治療目的達到，即可停止。,㈦橫紋肌溶解,血液濾過可加快肌紅蛋白清除超高通量濾器可在48小時內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從10萬μg/L降至1.6萬μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。建議：橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。,㈧中毒,植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物等中毒

13、：多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。 1.血液灌流(HP) ⒉ CRRT,,CBPT方式多樣。“治療劑量”標準不一。 最常用、簡潔、易控---CVVH。 其計量單位---有效跨膜濾過量,CVVH的劑量選擇（后置換）,低容量血液濾過：20～35mL/kg?d　 （1～2 L/h)中容量血液濾過：35～65mL/kg

14、?d （2～4L/h)高容量血液濾過：65～100mL/kg?d （4～6 L/h)超高容量血液濾過：100～125mL/kg?d （6～8 L/h),CVVH—危重病人常用的方式,腎臟：腎小球濾過率,CVVH：超濾率 濾過分數(shù),溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”,基本概念CVVH 溶質(zhì)清除--對流作用,液體清除--超濾作用,跨膜壓(TMP)：TMP的作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動TMP越高

15、，超濾越多—溶質(zhì)清除增加,,超濾率(UFR):單位時間通過超濾清除的溶劑量（ml/kg/h）UFR=(溶劑in - 溶劑out)*BFRUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：濾器膜超濾系數(shù)； A：濾器膜面積； TMP：跨膜壓,BFRin,,BFRout,,超濾速率、TMP與血流的關(guān)系,各Qb條件下，TMP較低時，線性區(qū)域—曲線斜率為濾器超濾系數(shù)(Kuf)。TMP增加，達平臺

16、Quf。應(yīng)避免出現(xiàn)平臺。Qb增加，低TMP區(qū)域內(nèi)曲線斜率增加。提示Quf固定時，需更低TMP。Qb對平臺Quf的影響：Qb越高，達平臺的Quf越高更高的Qb能保持濾器的膜性能,,濾過分數(shù)(FF) =Quf/Qp：Quf(ml/h) = 超濾速率 (后稀釋 + 每小時液體清除量)Qp(ml/h) = 血漿流量x60血液流量 = 濾過分數(shù)濾過分數(shù) = 血液濃縮(濾器凝血),,,,,基于血漿的濾過分數(shù)必須 < 30

17、%,,前稀釋：置換液在濾器前與血液混合后進入濾器后稀釋：置換液在濾器后進入患者體內(nèi),,前稀,,后稀,,治療時總置換液量計算： 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治療時間 – 病人超濾量(例如治療12hr：200x 30% x 60 x 12 – 2400ml = 40800ml)。 此處30%是國外的經(jīng)驗，常用的后稀釋置換液量也就是患者血液濾過時血流量的四分之一到三

18、分之一。,UFR的計算CVVH后稀釋,基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h每小時平衡－100ml/h,,計算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小時平衡)/體重 (ml/kg/h),FF的計算,FF = 28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%基于

19、血漿FF = UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60],CVVH后稀釋時 UFR一定,FF30%時的血流速,體重 (kg)6080100120,QB (Hct=0.30)167222278333,QB (Hct=0.35)180240299359,*劑量: 35 mL/hr/kg; 濾過分數(shù) = 30%,FF=(UFR?體重)/[QB(1-HCT) ?6

20、0] QB =(UFR?體重)/[60?FF?(1-HCT)],CVVH前稀釋,基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀釋每小時平衡－100ml/h,計算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀對BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A?(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUF

21、R=BFR稀釋比例?置換液擬后稀UFR,CVVH前稀釋FF的計算,FF = 100/[60×150× (1-HCT)]FF = 每小時負平衡/[60×BFR×(1-HCT)],CVVH前后稀釋的比較,“前”和“后”稀釋的混合會起到較好的效果,CVVH前稀+后稀UFR的計算,基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，

22、后稀2000ml每小時平衡－100ml/h,計算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)=0.863置換液總量3000ml，每小時平衡－100mlUFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/hUFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時平衡)]/體重ml/kg/h,FF =

23、2100/[60×150×(1-30%)] =33%FF = (后稀置換液+每小時負平衡)/[60×BFR×(1-HCT)],CVVH前稀+后稀FF的計算,CVVH劑量計算病例1,治療手段：患者體重 60kgHCT: 30%血液流速 130 ml/min置換液 100% POS

24、T置換液 2000 ml/h液體平衡 -50 ml/h透析液: 0,提高UFR:增加置換液量降低FF：增加血流速降低后稀置換液量增加一定比例前稀釋,計算結(jié)果：UFR=2050/60=34.2<35ml/kg/hFF高于 30%（FF血漿=2050/130*0.7*60=37,55）,CVVH治療方式調(diào)整,調(diào)整治療措施---

25、→改進UFR和FF：增加血液流量 150 ml/min 置換液流量 3000ml置換液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml液體平衡 -50 ml/h,調(diào)整結(jié)果 UFR劑量增加 UFR={ [105/(105+1500/60)]?3050 } / 75=32.8 濾過分數(shù)低于 25% 血漿=1550/150*0.7*60=24.

26、60 血液=1550/150*60=17.22,CVVHD 與前稀釋 CVVH尿素清除率比較,Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004,,,流速 (QR 與 QD) 相同時, CVVHD的尿素清除率高于前稀釋CVVH,,前稀CVVH與CVVHDF對溶質(zhì)清除率比較,Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003,CVVHDF前稀+后稀時

27、UFR的計算,基本條件：體重60 kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時平衡－100ml/h,計算：血漿流量Qp=150x70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)=0.863置換液總量3000ml，每小時平衡－100mlUFR=[BFR稀釋比例X(置換液總量+每小時平衡)]/

28、體重ml/kg/h =0.863*3100/60=44.58,,說明：透析液不參與UFR的計算，其任何變化不會改變對UFR劑量的影響,因此UFR的計算與CVVH前稀+后稀時一樣,CVVHDF前稀+后稀時FF的計算,同CVVH前稀+后稀計算方法FF=2100/[60×BFR×(1-HCT)]=0.33FF=(后稀置換液+每小時負平衡)/[60×BFR×(1-HCT)],病例2,病史

29、： 多發(fā)傷患者，體重85 kg。橫紋肌溶解伴ARF。受損的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。,臨床目標： 尋求對流和擴散清除率理想結(jié)合考慮受限的血流,,治療模式：選擇使用CVVHDF，對流清除肌紅蛋白，彌散則用來控制氮血癥。UFR的目標劑量為45 mL/kg/hr。,治療劑量計算,治療手段：治療方式CVVHDF后稀釋血液流量 135 ml/min置換液 1500 ml/h液體

30、平衡 -100 ml/h透析液: 1000 ml/h后稀釋: 1500 ml/h,要達到目標UFR不增加FF:增加前稀和后稀置換液量,問題：UFR=27.4 < 45ml/kg/h濾過分數(shù)血漿=1600/135*0.7*60=28.22血液=1600/135*60=19.75,嚴重感染和生存率,Ronco et al, Lancet, 2000,病例3,病史 男性患者因CAP入院，

31、體重 68 kg，呼吸衰竭，出現(xiàn)感染性休克和MODS。初始治療 用后稀釋CVVH進行治療，劑量目標為35 mL/kg/hr。臨床癥狀無改善。,治療劑量計算：治療方式CVVH血液流量 180 ml/minHCT 30%置換液 2000 ml/h液體平衡 -100 ml/h透析液: 0 ml/h后稀: 2000 ml/h

32、UFR劑量 35,7FF血液: 16.2FF血漿 23.1,治療劑量調(diào)整,劑量目標增至 55 ml/kg/hr。按照 55 ml/h/kg 調(diào)整治療措施治療方式CVVH血液流量 增加至 210 ml/min置換液 增加至3000 ml/h液體平衡 -100 ml/h透析液: 0 ml

33、/h前稀釋 1500 ml/h計算：UFR 劑量 55.4FF血液 25.4FF血漿 29.8 血管活性藥物濃度下調(diào)，血壓平穩(wěn)。,CRRT清除效果監(jiān)測與評價,間斷透析常用指標為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）CRRT的治療劑量 35 mL/（

34、kg·h）相當(dāng)于IHD 1.4 Kt/（V·d）  Kt/V可通過復(fù)雜的公式進行計算(≥1.2---1.4),,正常機體肌酐清除率與血肌酐的調(diào)節(jié)平衡,,,,sCr,CCr,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,120,110,50,10,133,178,707,445,,ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認為控制在28-37.5mg/dl(9.97-13.35 m